Tribunal des affaires du coeur

1. Tribunal des affaires du coeur Dysfonction VG : Faut-il implanter un défibrillateur de façon systématique : Oui. Nicolas Sadoul, Nancy, France Conflits d’intérêts : Consultant Biotronik, Boston, Medtronic, Saint Jude et SorinEla

3. Quelle est la question ? • Dysfonction ventriculaire gauche : faut-il implanter un défibrillateur de façon systématique ? • Qu’est ce qu’une dysfonction ventriculaire gauche ? • Moi, j’ai mis la barrière à 30% • Mais on peut aussi la mettre à 35% • Ne parlons nous que de la prévention primaire ? Oui, bien sur car sinon, … • La question n’est pas « la dysfonction VG est la seule technique qui justifie l’implantation d’un DAI »

4. Maître Lazarus va vous dire La FEVG, ce n’est pas bien : C’est faux La FEVG n’est pas un critère suffisant et il faut associer d’autres critères de risque C’est totalement faux en 2009 Le DAI coûte cher. Tout coûte cher en médecine et le DAI est loin d’être le plus cher ! Le DAI est inutile chez les personnes âgées. C’est faux, et comme disait Jacques Chirac en 2002, « je pourrais l’attaquer (Lionel Jospin ou Arnaud) pour délit de sale gueule » Le DAI est inutile chez les trop malades C’est vrai, mais cela fait partie des contre-indications

5. La FEVG, ce n’est pas bien. Risk stratification for SCD. Golberger et al. Circulation 2008 • “LVEF is the most widely used measure for LV systolic function” • “… LVEF offers several distinct advantages over many other risk stratification measures in terms of accessibility by a large number of patients and the ease of measurement and interpretation by physicians” • “Reduced LVEF (“dysfonction VG”) has been the most consistently reported risk factor of overall mortality and SCD in the heart failure population”

6. L’état des lieux • Toutes les études de prévention primaire dans la cardiopathie ischémique, la cardiopathie dilatée et l’insuffisance cardiaque ont été faites avec la FEVG comme critère d’inclusion • Tantôt unique (Madit 2) • Tantôt associé (Madit 1, MUSTT, Definite, CAT, Amiovirt…) • Toutes les études de prévention primaire dans la CRT ont été faites avec comme critères d’inclusion la largeur des QRS et la FEVG • Résultat : Dans la CI et la CMD, toute la stratification du DAI repose sur la FEVG

7. Les indications du DAI • Études de prévention primaire • Cardiopathies ischémiques : MADIT, MUSTT, CABG, MADIT 2, dinamit … • CMD: Amiovirt, CAT, Definite, • CHF, NYHA II et III (CMD + CI) : SCD HeFT • CHF + QRS larges : Companion et al. • Etudes de prévention secondaire • Cardiopathies ischémiques+++

8. MADIT II trial (NEJM 2002;346:873-83) CAD (MI≥1 month), LVEF ≤ 0.3 1 232 patients : 3 :2 ratio R* Conventional (490) ICD (742) + EEP Follow-up (mean : around 2 years) β-, ACE inhibitors, no AA

9. Kaplan Meier estimates of the probability of survival P<0.007

10. Hazard ratios and 95% CI for death from any cause Plus la FE est basse, plus le malade meurt

11. Les indications du DAI • Études de prévention primaire • Cardiopathies ischémiques : MADIT, MUSTT, CABG, MADIT 2, dinamit … • CMD: Amiovirt, CAT, Definite, • CHF, NYHA II et III (CMD + CI) : SCD HeFT • CHF + QRS larges : Companion et al. • Etudes de prévention secondaire • Cardiopathies ischémiques+++

12. SCD-HeFT enrollment scheme DCM ± CAD and CHF EF ≤ 35% NYHA Class II or III 6 minutes walk, Holter R Placebo ICD Amiodarone (n = 847) (n = 829) (n = 845)

13. Mortality by intention-to-treat NEJM 2005;352:225-37

14. SCD-HeFT: Sub group analysis Plus la FE est basse, plus le malade meurt Donc, plus la FE est basse, plus faut l’implanter, CQFD… Hazard ratios for the comparison of ICD with placebo in various subgroups of interest

15. Recommandations de classe IA en post IDM • ICD therapy is indicated in patients with LVEF ≤35% due to prior myocardial infarction (MI) who are at least 40 days post-MI and are in functional class II or III • ICD therapy is indicated in patients with LV dysfunction due to prior MI who are at least 40 days post-MI, have an LVEF ≤30%, and are in NYHA functional class I • All primary ICD prevention ICD recommendations apply only to patients who are receiving OMT and have reasonable expectation of survival with good functional capacity for more than 1 year

16. Indications de classe I et II dans la CMD • Classe IIa, niveau de preuve B : CMD avec FE < 30% et NYHA II ou III. • Class I, level of evidence B : ICD therapy is recommended… in patients with non ischemic DCM who have anLVEF ≤ 30 to 35% and are in NYHA class II or III

17. Maître Lazarus va vous dire La FEVG, ce n’est pas bien : C’est faux La FEVG n’est pas un critère suffisant et il faut associer d’autres critères de risque C’est totalement faux en 2009

18. Les autres critères. SVP: Valeur prédictive de TV/FV dans Madit 2 Daubert, JACC 2006 Risque de TV ou FV Madit 2 : autant de TV/FV que l’EEP soit positive ou non SVP+  TV; SVP-  FV Idem dans Madit 1: VPN de l’EEP non optimale Buxton NEJM 2000

19. L’alternance de l’onde T • L’alternance de l’onde T permet d’identifier un groupe non menacé de TV/FV chez les patients à dysfonction VG • Cependantle taux d’évènements dans ce groupe suggère qu’on n’identifie pas ainsi un groupe à suffisamment bas risque pour éviter le défibrillateur • Il en est de même pour les autres marqueurs ECG étudiés Cantillon JACC 2007

20. Camm HRS 2009

21. Maître Lazarus va vous dire La FEVG, ce n’est pas bien : C’est faux La FEVG n’est pas un critère suffisant et il faut associer d’autres critères de risque C’est totalement faux en 2009 Le DAI coûte cher. Tout coûte cher en médecine et le DAI est loin d’être le plus cher !

22. Iary Prevention : cost-concern Camm J et al. Eur Heart J 2007

23. Iary Prevention : cost-concern Camm et al. EurHeart J 2007

24. Cost effectiveness $/année de vie sauvée

25. Maître Lazarus va vous dire La FEVG, ce n’est pas bien : C’est faux La FEVG n’est pas un critère suffisant et il faut associer d’autres critères de risque C’est totalement faux en 2009 Le DAI coûte cher. Tout coûte cher en médecine et le DAI est loin d’être le plus cher ! Le DAI est inutile chez les personnes âgées. C’est faux, et comme disait Jacques Chirac en 2002, « je pourrais l’attaquer (Lionel Jospin) en discrimination pour délit de sale gueule »

26. DAI et senior Mean age = 76 “…primary prevention ICDs are beneficial and cost-effective among the elderly…” P<0,001 Groeneveld PW et al. Heart Rhythm 2008

27. Maître Lazarus va vous dire La FEVG, ce n’est pas bien : C’est faux La FEVG n’est pas un critère suffisant et il faut associer d’autres critères de risque C’est totalement faux en 2009 Le DAI coûte cher. Tout coûte cher en médecine et le DAI est loin d’être le plus cher ! Le DAI est inutile chez les personnes âgées. C’est faux, et comme disait Jacques Chirac en 2002, « je pourrais l’attaquer (Lionel Jospin) en discrimination pour délit de sale gueule » Le DAI est inutile chez les trop malades C’est vrai, mais cela fait partie des contre-indications

28. Pas les trop malades. MADIT 2 stratification : Clinical variables only • LVEF < 30% • NYHA > II • Age > 70 • QRS > 120 ms • AF • BUN > 26 mg/dl All primary ICD prevention ICD recommendations apply only to patients who are receiving OMT and have reasonable expectation of survival with good functional capacity for more than 1 year

29. Au total • En 2009, il faut implanter de façon systématique les patients qui ont une dysfonction VG sévère • Ce sont des indications de classe IA • Et à l’heure de l’EBM... • En respectant bien sur les contre-indications (patients trop malades, trop âgés, ...), • comme toujours en médecine (simple bon sens !) • En se rappelant que • ce sont les patients qui ont la dysfonction VG la plus sévère qui profitent le plus du DAI • et qu’aucun autre facteur de risque de mort subite n’a montré une telle efficacité dans la prédiction de la MSC

30. Car, comme le dit fort justement Maître Lazarus « Il faut faire comprendre au malade que c’est l'arythmie qui est dangereuse, pas le défibrillateur » Arnaud Lazarus, JESFC 2009

32. Merci de votre attention