1 / 48

Com iniciar i adequar la VMNI a Urgències

Com iniciar i adequar la VMNI a Urgències. M. Luján S. Pneumologia Hospital de Sabadell. mlujan@tauli.cat. Sabadell, 6 de Juny de 2013. Guió. Aproximació al pacient candidat a VMNI. Objectius genèrics de la ventilació. Monitorització mitjançant gràfiques

knoton
Download Presentation

Com iniciar i adequar la VMNI a Urgències

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript


  1. Com iniciar i adequar la VMNI a Urgències M. Luján S. Pneumologia Hospital de Sabadell. mlujan@tauli.cat Sabadell, 6 de Juny de 2013

  2. Guió • Aproximació al pacient candidat a VMNI. • Objectius genèrics de la ventilació. • Monitorització mitjançant gràfiques • Ajust i monitorització en funció de la patologia.

  3. Aproximació • Selecció de la interfasse adequada. • Explicació. • Eliminació de possibles interferències (pròtesi dentària, etc) • Selecció de paràmetres i primer contacte amb la VMNI.

  4. Aproximació

  5. Objectius genèrics de la VMNI. • El pacient “ben ventilat” • VT: 10 ml/Kg de pes. • FR < 25 x ‘ regular • No utilització de musculatura accesòria. • Ventilació sincrònica: • el ventilador assisteix cada esforç inspiratori del pacient. • El temps inspiratori del pacient ésigual al del ventilador.

  6. Com reconeixer la ventilació asincrònica? • Mitjançant l’exploració física. • Mitjançant la interpretació de les corbes del ventilador.

  7. Cada esforç del pacient es correspon amb la insuflació del ventilador. No hi ha retard entre l’esforç i l’assistència del ventilador Absència de fuites i ventilació “alveolar” Sincronia pacient-ventilador.

  8. Les gràfiques del ventilador (PS) Pressió/temps Fluxe/temps Volum/temps

  9. Variable dependent e independent • Variable independent • Condició que compleix el ventilador. • Modalitats de pressió (BIPAP): pressió. • Modalitats de volum: Fluxe. • Variable depenent. Marca la interacció amb el pacient: • Modalitats de pressió (BIPAP): fluxe • Modalitats de volum: pressió.

  10. Modalitats de pressió: variable dependent e independent Restrictiu Obstructiu

  11. Selecció de paràmetres. De la fisiopatologia a la VMNI • Agudització de malaltia pulmonar obstructiva crònica • Els síndromes d’hipoventilació per obesitat a Urgències • Les alteracions ventilatòries restrictives

  12. Patró ventilatori en MPOC aguditzat. • Temps inspiratori curt. • Fluxe inspiratori alt. • AutoPEEP / atrapament aeri.

  13. Evitar situacions que empitjoren l’atrapament aeri. CRF

  14. Evitar situacions que perllonguin temps inspiratori Ciclat al 50 % Ciclat al 30 % Ciclat al 10 % CRF

  15. 100% Fuga 30% Situacions que perllonguen Ti. Fuites al sistema

  16. Efecte de les fuites

  17. Pressió suport Pressió control

  18. NORMAL Auto-PEEP

  19. EPAP (PEEP externa) per compensar auto-PEEP NO COMPENSACIO AUTO-PEEP COMPENSACIO 75 % AUTO-PEEP SOBRECOMPENSACIO (hiperinsuflació) AUTO-PEEP

  20. IPAP 12 / EPAP 0 IPAP 12 / EPAP 4

  21. De la fisiopatologia a la VMNI en el pacient amb MPOC. • Suport a la musculatura inspiratòria, sense caure en hiperinsuflació. • Respectar patró ventilatori, afavorint fluxe inicial alt i Ti curt. • Compensació auto-PEEP: en pacients que requereixen IOT està al voltant de 8 cm H2O

  22. VMNI en MPOC. Paràmetres orientatius • EPAP: 4 / 6. • PS: +10 cm H2O. • Rise time curt (afavorir temps inspiratori curt) • Criteri de ciclat relativament a prop del fluxe màxim (evitar empitjorar atrapament aeri).

  23. VMNI en MPOC aguditzat • Els esforços ineficaços per atrapament aeri són la principal asincronia. • Hem d’evitar les condicions que afavoreixin un Te massa curt: • Ciclat excessivament llarg • Fuites • Volum corrent excessivament elevat

  24. El pacient amb obesitat + IRCA a Urgències. Ciledag et al. Arch Bronconeumol 2010; 46: 538-42

  25. Malhotra. Obesity and the lung. Thorax 2008; 63: 925-31

  26. VMNI en SHO vs EPOC aguditzat Carrillo A. Am J Respir Crit Care Med 2012, pp 1279–1285

  27. Hem de ventilar igual MPOC i SHO? Carrillo A. Am J Respir Crit Care Med 2012, pp 1279–1285

  28. El prototipus de pacient • Obesitat moderada-severa (IMC > 35) • Diagnosticat o amb sospita clínica de trastorn del son • Somnolència diürna • Roncador + apnees • Agudització per progressió de la situació o per problema intercurrent (infecció, tabaquisme, etc) • Gasometria a UCIES amb hipercàpnia

  29. Resposta hipercàpnica en pacients SHO Wijesinghe et al. Chest 2011:139;1018-1024

  30. Efectes de la pressió intraabdominal sobre la mecànica pulmonar

  31. Efectes de la pressió intraabdominal Malhotra. Obesity and the lung. Thorax 2008; 63: 925-31

  32. Els sistemes de control dual en el pacient obès: AVAPS. AVAPS: IPAP 14, EPAP 4, VT assegurat 750 ml. IPAP máx 26

  33. Paràmetres ventilatoris en l’obès • Pressió suport alta per alteració de la compliance (PIA) • Pot necessitar EPAP alta (8-10) • Estabilitat de via aèria superior • Alteració V/Q per atelectàsies (gradient alveoloarterial alterat) • Rise time: mig. • Criteri de ciclat: mig / llarg. • Modalitat de control dual (AVAPS)?

  34. Alteracions ventilatòries restrictives

  35. Fisiopatologia • Disminució de la compliance toracopulmonar • Disminució de l’eficàcia de la musculatura respiratòria. • Patró de respiració ràpida i superficial • Temps inspiratori = Temps espiratori Normal Cifoescoliosi

  36. Objectius de la ventilació • Incrementar el volum corrent • Allargar el temps inspiratori. • Ciclat a % baixos • Rise time mig/llarg

  37. Problemes característics del pacient restrictiu • Persistència de VT baix, fins i tot a nivells alts de PS • El cicle del ventilador és més curt del que demanda el pacient /cicle curt i doble trigger) • Afavoreix autociclat per fuites

  38. Persistència de VT baix

  39. Cicle curt i doble trigger Esforç

  40. Paràmetres VMNI en el pacient restrictiu. • Pressió de suport alta. • EPAP / PEEP: habitualment la mínima per evitar rebreathing • Rise time: mig (o el que calgui per maximitzar VT) • Ciclat: a % baixos del fluxe màxim.

  41. Rise time excessivament llarg Rise time 100 msec Rise time 500 msec

  42. El decàleg de la VMNI a Urgències. • Els límits de la VMNI els posa la pròpia experiència • Els petits detalls són molt importants: una interfasse adequada, una posició correcta del pacient són tan importants com un bon ventilador • No tots els pacients que reben VMNI són iguals, tot i que us ho puguin semblar • La fisiologia i fisiopatologia respiratòries són essencials per aplicar correctament la VMNI. • Durant la primera hora de VMNI, s’ha d’estar a peu de llit. • Manipular el ventilador no té efectes secundaris pel metge…. • Conegueu a la perfecció el vostre ventilador, llegiu les instruccions, practiqueu amb simuladors… • La monitorització mitjançant gràfiques ha de ser un ajut, no una obsessió • L’observació, auscultació i el sentit comú poden ser tan valuosos com les gràfiques i fins i tot, substituïr-les • Els conceptes de VMNI s’obliden amb extraordinària facilitat si no els utilitzeu a la pràctica diària

More Related