知信行 -- 基层医疗机构院感基本要求和医务人员职业防护

知信 行--基层医疗机构院感基本要求和医务人员职业防护咸阳市中心医院鱼丽荣

主要内容 基层医疗机构院感现状卫计委基层医疗机构院感要求解析感染控制知识你必须知道的标准预防意义医务人员手卫生规范

你经常这样干吗？

病区加床拥挤、保洁工具洁污不分

治疗台随意放置的注射器 治疗盘物品混乱

器械锈迹斑斑、包布破烂不堪

卫计委基层医疗机构院感要求出台背景 2013年8月中旬，卫计委组织调查组奔赴全国6省对基层医疗机构院感控制现状进行调研，存在： 1、一些医疗机构医疗器械在蒸汽灭菌前存在清洗不彻底，不使用清洁剂、不能正确使用戊二醛侵泡。 2、基层医务人员对器械消毒方式的适用范围、侵泡浓度、时间知晓率差。 3、医务人员手卫生正确执行率和依从性很低，存在用白大褂擦手和带薄膜手套接触病人血液等行为。 4、普遍存在滥用、联合应用抗生素现象 5、基层医疗机构规范管理存在盲区，基层医务人员缺少系统院感专业知识培训机会。

近年来基层机构院感事件频频发生 2010年4月，河北省保定市新市区某私人诊所90例患者、因肌肉注射导致注射部位分枝杆菌感染。 2011年11月，安徽涡阳、河南永城马桥镇两地180余名丙肝事件 2012年初，广东河源200名居民感染丙肝 2013年辽宁东港门诊部共治疗120名静脉曲张患者有99人确诊感染丙肝病毒。以上三例重大感染事件都是没有严格执行一人一针一管一用标准，

医院感染管理短板 1.院感散发病例迟报、漏报极为普遍。 2.医务人员掌握医院感染诊断标准不到位，对医院感染管理新出台的法律、法规和新知识新标准不了解。 3. 医务人员无菌观念自律性、依从性较差。 4.对诊疗用品的清洁、消毒、灭菌新方法不掌握或掌握不全面。 5.手卫生规范性和依从性差，不会或不能正确使用快速手消液。 6.血培养采集没有做到至少抽2次血标本。 7.使用抗菌素前细培送检依从性差。 8.抗生素出现滥用，无针对性，使用时机不正确，使用时间过长。 9.基层医院对院感管理重视度不够，处于一个不很规范、不能达到事前预警，事后持续改进状态。医务人员普遍对医院感染控制停留在离自己很远状态。

2013年12月23日，卫计委出台发布了 《基层医疗机构医院感染管理基本要求》组织管理基础措施重点部位重点环节

一级管理体系 医院顶层领导层面三级管理体系临床科室主任护士长感控医生感控护士各位医护人员二级管理体系感染管理科一、组织管理（一）医院感染管理组织体系

（二）、制定符合本单位实际的医院感染管理规章制度：清洁消毒与灭菌、隔离、手卫生、医源性感染预防与控制措施、医源性感染监测、医源性感染暴发报告制度、一次性使用无菌医疗器械管理、医务人员职业卫生安全防护、医疗废物管理等。（二）、制定符合本单位实际的医院感染管理规章制度：清洁消毒与灭菌、隔离、手卫生、医源性感染预防与控制措施、医源性感染监测、医源性感染暴发报告制度、一次性使用无菌医疗器械管理、医务人员职业卫生安全防护、医疗废物管理等。（三）、专兼职人员接受系统培训，明确岗位职责

二、基础措施 1、机构布局流程应遵循洁污分开的原则 2、环境与物体表面一般情况下先清洁再消毒 3、医疗器械、器具、物品的消毒灭菌 4、基层医疗机构设消毒供应室的，应当严格按照《医院消毒供应中心第2部分标准》 5、无菌物品、清洁物品、污染物品应当分区放置。 6、从无菌容器中取用无菌物品时应使用无菌持物钳（镊）。

二、基础措施 7、一次性使用无菌医疗用品应由医疗机构统一采购，购入时索要《医疗器械生产企业许可证》、《医疗器械产品注册证》及附件、《医疗器械经营企业许可证》等证明文件，并进行质量验收，建立出入库登记账册。 8、根据消毒对象选择消毒剂的种类，所用的消毒剂必须由医疗机构统一采购，购入时索要《消毒产品生产企业卫生许可证》、《消毒产品卫生安全评价报告》等证明文件，建立进货验收和出入库登记账册。

二、基础措施 8、严格掌握抗菌药物临床应用的基本原则，合理使用抗菌药物。 9、提高医务人员手卫生依从性和正确率，特别是在诊断、治疗、护理等操作前后严格实施手卫生。 10、医护人员诊疗操作时严格遵守无菌操作原则 11、遵循《医院隔离技术规范》（WS/T311-2009）,按照标准预防的原则做好防护工作 12、使用后的锐器应当立即弃置于符合规定的利器盒内。防止锐器伤。 13、掌握医院感染诊断标准。有感染暴发按规定及时上报。

感染控制知识你必须知道的 1、医院感染诊断标准医院感染指在医院内获得并发生的一切感染。具体来说指病人在入院时不存在也不处于感染的潜伏期，而是在入院以后引起的感染，包括住院期间获得而出院后才发病的病人对于无明确潜伏期的感染在入院48h后发生的感染为医院感染有明确潜伏期者则以自入院时起超过平均潜伏期

医院感染的分类 • 1).内源性感染，亦称自身感染，感染源为病人自己。当病人免疫功能受损，健康状况不佳或免疫力下降使寄居在病人体内的乙脑菌群或条件致病菌发生感染。 • 2).外源性感染：亦称交叉感染，感染源不是病人自身。是指从病人到病人，从病人到医院职工，从职工到病人的直接感染，或者通过物体物品对人体的间接感染。 • 外源性感染通过采取严格器械消毒、灭菌、隔离感染病人、严格进入医疗机构所有人员的手卫生、严格医务人员的无菌技术操作，保持医院环境的清洁干燥和屏障护理等控制措施，可以达到有效预防和控制。因此，外源性感染也可称为可预防性感染。

散发病例24小时内上报院感科 • 主管医生发现感染病例 • 填写感染病例报告卡 • 填写个案登记表

2、医院感染暴发：在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象2、医院感染暴发：在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象 3、疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现5例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者5例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象

医院感染暴发的报告 • 医院12小时内报告给卫生行政部门 • 3例以上医院感染暴发 • 5例以上疑似医院感染暴发 • 医院2小时内报告给卫生行政部门 • 10例以上的医院感染暴发 • 发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染 • 可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染 • 科室发现上述情况应立即报告医院感染管理科

4、医疗废物分类 • 感染性废物：如用过的棉签、输液器、废弃的病源被服等 • 病理性废物：冰冻切片、组织等 • 药物性废物：各种废弃的药品 • 化学性废物：废弃的消毒液、化学试剂、及废弃的血压计、温度计等 • 损伤性废物：刀片、针头等锐器

5、清楚职责内容： 1）.模范遵守院感管理的各项规章制度。 2）.合理使用抗菌药物。 3）.发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，确诊后24小时内报告，对感染病例的治疗效果进行追踪。 4）.发现有院感流行趋势时，及时报告并协助调查。 5）.对需要隔离的病人严格执行隔离制度。 6）.严格执行医疗废物管理制度。 7）.掌握自我防护知识，出现职业暴露（如针刺伤）应24小时上报院感科。 8).按时参加院感知识培训，并有责任向病人、陪人、实习生进行相关院感知识宣传。 9).严格执行无菌操作技术，保证侵入性医疗器械的灭菌 10).限制各种插管留置时间

认识隔离标识

保持警惕性是医院感染暴发的早期发现前提

掌握医院感染监控新标准： • 1.抗生素使用率小于60%。一类手术预防性抗生素使用率小于30%，抗生素使用前细培送检率大于30%,限制大于50%，特殊大于80%，介入造影病人抗生素使用率0。 • 2.手术前：外科手术病人如需预防用抗菌药物时，手术患者皮肤切开前30分钟—2小时内或麻醉诱导期给予合理种类和合理剂量的抗菌药物。需要做肠道准备的患者，还需术前一天分次、足剂量给予非吸收性口服抗菌药物。

掌握医院感染监控新标准： • 3、手术中：若手术时间超过3小时，或者手术时间长于所用抗菌药物半衰期的，或者失血量大于1500毫升的，手术中应当对患者追加合理剂量的抗菌药物。 • 4、手术后：（1）医务人员接触患者手术部位或者更换手术切口敷料前后应当进行手卫生。（2）为患者更换切口敷料时，要严格遵守无菌技术操作原则及换药流程。（3）术后保持引流通畅，根据病情尽早为患者拔除引流管。（4）外科医师、护士要定时观察患者手术部位切口情况，出现分泌物时应当进行微生物培养，结合微生物报告及患者手术情况，对外科手术部位感染及时诊断、治疗和监测。

标准预防 太可怕了美国CDC报道因血源性传播疾病造成医务人员死亡人数每年达几百人! 几乎每天死亡一人

广州“艾滋惊魂”事件再敲职防警钟 2003年7月23日，“120”急救车送到广州中医药大学第一附属院抢救。 6小时抢救中，病人鲜血喷到急诊科医生的身上、脸上和眼睛里；一名医生为病人清理缝合伤口时，手指被扎破；麻醉科医生带着受伤的手指进行麻醉；手术中医生的大衣、口罩都被病人喷出的鲜血染湿了。术前紧急，院方没有对病人的血液进行检查，而三天后的检查结果：病人HIV抗体反应呈强阳性！经CDC复查证实，是HIV携带者,9名医护人员不能排除感染艾滋病的可能。

1985-2009年全国历年报告HIV/AIDS变化趋势 30

职业暴露 • 劳动者 • 在从事职业活动中 • 通过眼、口、鼻及其它黏膜、破损皮肤或非胃肠道（针刺、咬伤、擦伤、割伤） • 接触含血源性病原体的血液或者其他潜在传染性物质的状态。

中国血源性疾病流行情况 7亿2千万人----HBV感染 1亿2千万人----HBV病人 HIV-感染者和病人排名亚洲第2、全球14 截止2010年9月30日，全国累计报告艾滋病264302例，现存艾滋病病毒感染者和病人约70万，其中可能有44万人不知晓自己已经被感染

又称为双向预防， 是针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。认定病人血液、体液、分泌物、排泄物等均具有传染性，医务人员在接触上述物质时，必须采取防护措施。包括手卫生，根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面罩以及安全注射；也包括穿戴合适的防护用品处理患者环境中污染的物品与医疗器械一句话：将所有病人视为具有传染性加以预防。标准预防概念

标准预防应用于 所有病人的诊疗活动，不论病人的诊断是什么处理污染的医疗器械

标准预防的主要措施 手卫生使用个人防护用品，避免接触病人的体液和非完整的皮肤呼吸道卫生和咳嗽礼节预防锐器伤正确处理医疗废物清洁消毒环境和呼吸道设备

PPE依从性至关重要 医务人员使用PPE的依从性较低，调查显示，使用PPE的依从性从高到低分别为手套（83%-98%）、护目镜（9%-52%）、隔离衣（38%）、口罩（10%），仅5%的医务人员在接触可疑的传染性物质时常规使用PPE。而Gershon等研究显示，锐器伤的发生率与执行标准预防的依从性低有明显的相关性（OR= 1.72，P=.019; 95% CI: 1.09-2.71）。因此，需要通过教育、培训等手段不断提高医务人员使用PPE的依从性。 38

常见职业暴露的原因-锐器伤 • 针刺：健康的医务人员患传染病80—90%是由针刺伤所致，被刺伤的医务人员中护士占80%。由于污染的针头或锐器伤感染性疾病的传播几率 • HBV 6.0-30.0% • HCV 0.4- 6.0% • HIV 0.25-0.4%

常见职业暴露的原因-锐器伤 • 注射（回套针帽）医疗废物二次分拣

常见职业暴露的原因-锐器伤 不规范医废处置不规范使用锐器盒

常见职业暴露的原因-锐器伤 • 拔出静脉输液针或静脉穿刺中

常见职业暴露的原因-锐器伤 • 抽血将血样标本注入试管中抽血：拔出针头时

常见职业暴露的原因-锐器伤 • 切割缝合中手术中传递剪刀及刀片

常见职业暴露的原因-直接接触 气管插管口腔治疗分娩洗胃、鼻饲胃管、倾倒引流瓶等等护理操作

常见职业暴露的原因-直接接触 各种操作收拾手术污物分离输液器时

防止锐器伤的措施 • 回套针帽 • 禁止双手回套 • 使用后立即入锐器盒 • 单手操作技术 • 使用回帽装置

防止锐器伤的措施 • 抽血 • 应从容不迫 • 如患者抵抗或慌张，可寻求帮助 • 使用真空采血系统

防止锐器伤的措施 • 规范处置医废禁止将针头放置在床边、小车顶部禁止徒手卸除针头医废3/4满即封口严格分类（非分离针头）

知 信 行 -- 基层医疗机构院感基本要求和医务人员职业防护