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遵义医学院内科学教研室. 泌尿内科. 总 论 肾小球疾病 泌尿系感染 肾功能衰竭 风湿性疾病 类风湿性关节炎 SLE 中毒 总 论 有机磷中毒 CO 中 毒. 泌尿系统疾病. 泌尿系统疾病总论. 形态学 肾脏功能 症状学及辅助检查. 解剖 组织学 ( 提要 ). 泌尿系统的组成 肾脏 位置 形态大小 肾 皮质与髓质 肾主质与间质 肾 单位 肾小球 肾小球滤过膜 肾小球旁器 系膜与系膜细胞. 结 构 内 皮 细 胞 基 底 膜

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Presentation Transcript

  1. 遵义医学院内科学教研室 泌尿内科

  2. 总 论肾小球疾病泌尿系感染 肾功能衰竭风湿性疾病 类风湿性关节炎 SLE 中毒 总 论 有机磷中毒 CO 中 毒 泌尿系统疾病

  3. 泌尿系统疾病总论 • 形态学 • 肾脏功能 • 症状学及辅助检查

  4. 解剖 组织学 (提要) • 泌尿系统的组成 • 肾脏位置形态大小 • 肾皮质与髓质 肾主质与间质 • 肾单位肾小球 肾小球滤过膜 • 肾小球旁器 系膜与系膜细胞

  5. 结 构 内 皮 细 胞 基 底 膜 上皮细胞(足突细胞) 作 用 滤过屏障: 分子屏障 电荷屏障 肾小球滤过膜（GFM）

  6. 肾 小 球 旁 器 • 位置: 肾小球血管极 • 构成:球 旁 细 胞 (压力敏感细胞) • 致 密 斑 (钠敏感细胞) • 球外系膜细胞 (功能不详)

  7. 系膜及系膜细胞 • 系膜: 肾小球毛细血管之间的结缔组织。 • 部位：球内系膜, 球外系膜 • 　 成份：基质　＋　系膜细胞　 • 系膜细胞： 一种多突细胞。 • 　功能：支持，吞噬，收缩，演变（球 旁细胞），修补（BM）。

  8. 肾脏生理功能 • 排除代谢废物，形成尿液 调节水、电解质、酸碱平衡 保持内环境稳定 • 内分泌（相关）作用

  9. （内环境稳定功能 ） 静水压（血压） 胶体渗透压 囊内压 肾小球滤过 滤过膜：通透性 面积 有效滤过压 肾小管重吸收（Glu,AA,HCO3-, H2O,NaCl…) 排泌（H+,NH4+,有机酸…..) 髓质（肾小管、直小血管…）浓缩稀释功能 • 调节因素：神经体液因子、血流动力学、ADH（AVP）、DOC……)

  10. [内分泌（相关）功能] • 肾素（Renin）：由球旁细胞产生， 使AT0→AT1→AT2→AT3 • PG( E1 , E2 , A2 , F2α , TXA2…) • EPO • 1α羟化酶： 使25-OH-D3→ 1,25-(OH)2-D3 • 灭活激素：PTH、Insulin、Gastrin… 血管紧张素转换酶

  11. 临床表现及辅助检查 • 水肿　 • 高血压　 • 腰痛、肾绞痛　 • 尿路刺激征 • 尿异常:多尿少尿无尿 蛋白尿血尿管型尿 白细胞尿 菌尿 • 贫血 、 EPO减少 • 临床综合征： 肾炎综合征 肾病综合征 肾功能衰竭（肾衰综合征）

  12. 肾炎性水肿 机制 GFM受损,GFR下降, 球-管失衡,全身毛 细血管通透性增加 肾病性水肿 大量蛋白尿，血浆白蛋白下降，胶渗压下降，血容量下降，继发性DOC增多、ADH增多 水　　肿 • 表现全身性水肿,以头 • 皮 、眼睑等处明 • 显，常伴高血压， • 重者心衰。 • （高血容量性水肿） • 体位低处明显，可伴 • 体腔积液和低血压。 • （低血容量水肿

  13. 高 血 压 • 在继发性高血压中占首位 • 肾素依赖型： Renin-AGT-DOC活性增高。见于肾动脉狭窄、肾小动脉硬化、肾实质病变之弥漫性肾血管病变。 • 容量依赖型： 肾实质受损，滤过下降， • 血容量增多。见于急性肾炎、ARF等。

  14. 局部表现 • 肾绞痛：肾盂、输尿管痉挛（向外阴及 大 腿内侧放射）。 • 肾区钝痛：肾包膜张力增高或受牵拉。 • 肾区叩痛：（体征，机理同上） • 腰肋点、脊肋点、输尿管点压痛

  15. 尿 路 刺 激 征 尿不尽感 下腹坠胀 尿痛 尿急 尿频 • 又称“膀胱剌激征”。 • 见于感染、TB、结石、血块刺激、下尿路肿瘤、前列腺增生及炎症，以及尿道综合征……

  16. 临床综合征 • 肾炎综合征： 血尿、蛋白尿、水肿、高血压 血尿为必备（镜下、肉眼） 病程：急性、慢性 • 肾病综合征： 浮肿、大量蛋白尿*（>3.5g/24h)、 低蛋白血症*（<30g/L)\、高脂血症 （*为必备；又称“三高一低”）

  17. 辅助检查 • 尿液检查：尿量、蛋白、红细胞、管型、白细胞、细菌….. • 肾功能检查：肾小球功能、肾小管功能 • 其它检查： X线（尿路平片、肾盂造影）、 B超、膀胱镜、同位素（肾图、肾扫描）、肾活检、CT、MRI……

  18. 少尿：<400ml/24h 无尿：<100ml/24h 肾前性： 血容量不足 肾（实质）性： 各种急慢性肾 实质病变 肾后性： 梗阻 多尿：>2500ml/24h 肾性：浓缩功能下降 非肾性： 渗透性多尿 垂体性多尿 精神性多尿 尿量异常

  19. 蛋白尿 • 正常：定性(-), 定量<0.15g/24h • 大量蛋白尿：>3,5g/24h • 生理性蛋白尿:高温,受冻,剧烈运动,久站（体 位性）, 精神高度紧张等 • 蛋白分子:小分子 中分子 大分子 • -----------5万- ----------10万----------- • 定性与定量的关系 • +/- + ++ +++ ++++ • (mg/dl)----------30-----100------300-------1000-------------

  20. 肾小球性蛋白尿: GFM受损,>3g/24h,大 小分子均有,Alb占60-90% • 肾小管性蛋白尿:重吸收功能受损,肾小 管分泌,<2g/24h,小分Pr为主. • 溢出性蛋白尿:血中(异常)蛋白含量增高 (轻链蛋白、Hb、肌红白). • 分泌性蛋白尿：远曲小管及集合管受损， 分泌IgA、TammHorsfall蛋白. • 肾组织蛋白尿： 肾组织破坏，胞质中酶及蛋白释出。 • 假性蛋白尿：脓、尿混血、阴道分泌物、 磷酸盐、细菌繁殖.

  21. （尿蛋白） • 小分子蛋白：<5万d，如溶菌酶、β2-MG、轻链蛋白 • 白蛋白：6.9万d • 正常原尿中的蛋白： >95%被近曲小管重吸收 • 终尿蛋白：量<150mg/d,其中一半以上是①远端小管-髓袢升支分泌的如Tamm-Horsfall蛋白及②尿道组织蛋白如分泌型IgA • 与滤过屏障（分子/电荷）的损害有密切的关系

  22. 血 尿 (红细胞尿) • 血尿：新鲜尿沉渣中RBC>3个/HP(10万/h) • 肉眼血尿: >1ml/L(V/V) • 定位:A.尿三杯试验: ∪ ∪ ∪ • 尿道肾.肾盂.输尿管 膀胱前列腺 • B.相差镜检: • 肾小球性: RBC多种畸形、碎片 • 非肾小球性: RBC形态正常 • C.RBC容积分布曲线 + + +

  23. O O o----正常静脉血RBC a,b----肾小球源性RBC （非对称性、峰值左移） c---非肾小球性RBC（峰值右移） d---混合性血尿（双峰：左峰示肾小球性，右峰示非肾小球性）

  24. (血 尿 病 因) • 泌尿系统疾病 • 全身性疾病(血液、风湿性、 传染病、心血管疾病） • 尿路邻近器官病变 • 特发性(泌尿系隐匿病变)

  25. 定义:蛋白、细胞（及碎片）在肾小管内凝集而成的管柱状物质。正常偶有。定义:蛋白、细胞（及碎片）在肾小管内凝集而成的管柱状物质。正常偶有。 • 诊断：>5000个/12h,或多种管型. • 类型及临床意义: • RBC管型~肾实质病变;WBC管型~肾盂肾炎; • 颗粒管型~肾炎,肾小管炎症及损伤; • 蜡样管型~CRF; 脂肪管型~肾病综合征; • 粗大上皮细胞管型~急性肾小管坏死 管型尿

  26. 白细胞尿:新鲜尿沉渣WBC>5个/HP • (>40万/h) • 脓尿:变性WBC较多或成堆(明显者呈米汤样) • 细菌尿:清洁中段尿培养, 菌落数≥105/ml, • 或尿沉渣涂片细菌数≥1个/每HP

  27. 肾 功 能 检 查 ?肾功能？ • 肾小球(滤过)功能 • 肾小管(浓缩-稀释,排泌/重吸收)功能

  28. 肾小球功能检查 血非蛋白氮(BUN,Cr,UA)正常高限 • --------------------------------------------------------- • BUN (mmol/L) Cr(umol/L) UA(umol/L ) • --------------------------------------------------------- • 7 133(M)/107(F) 420 • --------------------------------------------------------- • (Cr国际标准高限<177umol/L) • ！血肌酐更可靠

  29. 肾脏清除率 （C）---肾脏在单位时间内将多少体积血液内的某物质清除（入终尿）的能力。如果肾脏对X物质的清除率为100ml/min，即表示肾脏每分钟能将100ml血中的X物质清除掉。 如果X物质流经肾脏后，在出球小动脉血液中的含量为0（即全部清除），则肾脏对X物质（如对氨基马尿酸几乎能被完全清除）的清除率即是肾脏的血流量（或肾血浆流量RPF：正常值为600~800ml/min）。 如果肾小管对X物质既不重吸收也不排泌（只经肾小球滤过），则肾脏对X物质（如菊粉）的清除率即是肾小球的滤过率(GFR)。 滤过分数（FF）=GFR / RPF

  30. 肌酐清除率(Ccr) 尿Cr浓度 x 每分钟尿量(ml) • Ccr(ml/min) = • 血Cr浓度 • 正常值: 90±10 ml/min • (检查前三天禁肉食) 内生肌酐主要经肾小 球滤过，仅在浓度很高时才有 少量经肾小管排泌，故能较好地 反映GFR。是临床检测肾小 球功能的常用指标

  31. 肾小管功能检查 • PSP排泄率(近端肾小管排泌功能) • 正常值: 15’ : >25% • 120’: 55~75% • (测定前饮水300-400ml, 以保证2h尿量≥120ml) • PSP只能经肾小管排泌，不能由肾小球滤过

  32. 尿量及尿比重 (远端肾小管和集合管, 浓缩-稀 释功能) 正常值: A.尿量: 夜:白=1:2-3, 夜尿<750ml B.尿比重: 最高>=1.018 24h最大差值: 0.008 *夜尿多,比重低,比重差值缩小浓缩功能不全 *尿比重固定 (1.010-1.012)浓缩稀释功能均受损

  33. 肾小球（疾）病 • 概述 • 肾小球肾炎： 急性、急进性 慢性、隐匿性 • 肾病综合征 • IgA肾病

  34. 肾小球病概述 [定义] 双肾肾小球广泛受累的疾病。 病因多样（原发、继发、遗传性） 临床表现相似：血尿、蛋白尿、高血压等 ！继发性：继发于其它疾病或是其它疾病的 一部分表现（如SLE、高血压、糖尿病）。 (内容：分类、病理、病机、主要表现）

  35. 肾小球病分类（原发） • 临床分类：急、急进、慢、隐匿、肾综 • 病理分型（WHO 1982） • 轻微病变性肾小球肾炎 • 局灶性节段性病变 • 弥漫性肾小球肾炎 膜性肾病 增生性肾炎 硬化性肾小球肾炎 • 未分类肾小球肾炎 系膜增生性~ 毛细血管内增生性~ 系膜-毛细血管性~ 致密沉积物性~ 新月体性~

  36. （病理） • 局灶性：肾小球局灶性受累（相对所有肾小球而言：＜50%；反之为弥漫性） • 节段性：肾小球的血管袢节段性受累（相对一个肾小球而言：＞50%为球性） • 病理类型与临床表现有一定关系，但没有肯定的对应关系（同一病理类型可有不同的临床表现；相同的临床表现可源于不同的病理类型） ※ 微小病变、膜性肾病、局灶节段性病变，常以肾病综合征表现占优势；增生性肾炎常以肾炎综合征表现占优势

  37. 炎性 细胞 炎性介质 炎性介质 [发病机制] 免疫反应 炎症反应 非免疫因素

  38. 体液免疫：CIC沉积，原位IC Ag Ab CIC 肾小球* 炎症介质 肾炎 Ag:外源性（如致肾炎链球菌的某种成分） 内源性（如天然DNA） *沉积于肾小球或被肾小球捕捉; 存在部位:系膜区、内皮下 ▲易沉积因素：网络样IC(Ag略多于Ab); Mono-Mφ系统吞噬功能↓ and/or 系膜区清除功能/补体成分或功能↓

  39. ※ 血液Ab 肾小球内Ag※原位IC 血液Ag 肾小球内Ab※原位IC ※肾小球固有Ag (如①BM抗原、又称抗基底膜性肾炎； ②脏层上皮细胞糖蛋白) 种植于肾小球的外源抗原 ※ ※种植于肾小球的抗体 ▲GBM上皮细胞侧的IC属原位IC 原 位 IC

  40. IC转归 • IC被（系膜/单核-吞噬细胞/浸润的中性粒细胞）清除→恢复； • IC持续存在/继续沉积和形成，或机体针对肾小球内IC产生自身抗体→病变持续和发展。 细胞免疫： 释放淋巴因子而诱发（如轻微病变型肾病）

  41. 免疫反应(小结) • 体液免疫(免疫复合物介导) • 循环免疫复合物(抗原不是肾小球本身所有): • 外源性Ag:病原体感染(细菌,病毒,原虫等) • 化学物质及药物 • 内源性Ag:自身抗原(如SLE),甲状腺球蛋白, • 巨球蛋白,肾小管基膜抗原,癌胚抗 • 原,癌细胞抗原等. • 原位免疫复合物:抗原为肾小球血管袢本身具有 • （如抗GBM-Ab介导的肺出血-肾炎综合征）或 外源性抗原“种植”其上. • 细胞免疫

  42. 炎性细胞 • 种类： 单核吞噬细胞、中性粒细胞、 嗜酸性粒细胞、血小板、肾小 球固有细胞（系膜细胞、内皮细胞） • 作用： 1 产生炎症介质 2 （激活的巨噬细胞）分泌细胞外基 质（ECM）成分，产生抑制ECM分 解的蛋白酶，激活成纤维细胞。

  43. （与肾炎相关的）炎性介质 • 生物活性肽：血管活性肽：ET,CP,ATⅡ,AVP,BK 生长因子：EGF,PDGF,IGF,TGF,FGF,CSF,IL 其他细胞因子：TNF，IFN • 生物活性脂：PG（E2，I2，E2α），TXA2， 白三烯，PAF • 血管活性胺：组胺，5-HT，儿茶酚胺 • 补体：C3a,C5a,C5b-9… • 酶：各种中性蛋白酶，胶原酶 • 细胞粘附分子（糖蛋白）：selectins, Ig,ICAM,VCAM • 凝血及纤溶系统因子 • 活性氧：O2-，H2O2，OH-，1O2 • 活性氮：NO

  44. 非免疫因素 • 健存肾单位学说 （？健存肾单位的疲劳性损伤） • 凝血机制 • 大量蛋白尿本身的作用 • 高脂血症 • ……

  45. （肾小球病）[临床表现] • 蛋白尿 • 血尿 • 水肿 • 高血压 • 肾功损害 （详见：泌尿系统疾病总论---症状学及辅助检查）

  46. 急性肾小球肾炎（AGN） Ⅴ-3-1 • 以急性肾炎综合征（血尿，蛋白尿、水肿、高血压， +/- 一过性氮质血症）为主要表现的一组疾病。 • [病因] 主要为-溶血性链球菌“致肾炎株”（如A组 第12型）感染后(1-3W) (扁桃体炎、咽峡炎、 猩红热、丹毒等). 其它细菌、病毒、原虫等 亦可引起本病,但少见. • [病理] • 外观:体积增大,色苍白. • 病理类型:毛细血管内增生性肾炎---内皮细胞和系膜细胞增生；急性期N、M浸润.Capil管腔狭窄或闭塞，间质可有水肿及灶状炎性C浸润。 • 免疫病理：IgG及C3沉积于Capil壁及系膜区。 • 电镜:上皮C下(BM外)电子致密物 “驼峰状”大块电子致密物

  47. Ag（链球菌胞浆或分泌Pr的某些成分） • GBM断裂 Ab CIC沉积或原位IC 内皮细胞肿胀 系膜细胞增生 毛细血管腔狭窄 Pr尿,血尿,管型尿 免疫损伤 和炎症 滤过面积,GFR  Na+、水潴留 眼睑水肿 可波及头皮及全身 • 视网膜出血,渗出,视乳头水肿 • 水肿,少尿,血容 量,Bp ,氮质潴留 • [病机与表现]

  48. [表现] 前驱感染 1-3W 肾炎 • 前驱感染： 上呼吸道感染（如扁桃体炎） 猩红热 皮肤感染（如脓疱疮）…… • 肾炎： 轻型-亚临床型； 典型-急性肾炎综合征； 重型-ARF

  49. 典型表现 尿异常：血尿（≈100%，约40%以肉眼血尿首发并就诊）；蛋白尿（轻中度，约20%为大量）；管型（颗粒管型、RBC管型）；WBC及上皮细胞稍多。 水肿：多数(>80%)有。晨起眼睑水肿±下肢轻度水肿，少数为全身性。 高血压：多数（约80%)有，一过性，轻中度；少数 →高血压脑病 肾功能异常：多数尿量400-700ml/d，少数<400ml/d；一过性氮质血症，少数发生ARF。 免疫学：血清C3及总补体↓,ASO↑,血CIC和冷球Pr(+)。

  50. 1.前驱感染表现 1~3W肾炎综合征 • 2. 血C3、ASO、血CIC（+） • 3. 8周内渐好→→→痊愈 • 4. 背景: 5~14岁多见, 男>女(约2:1),冬春季易发. • (若GFR进行性下降，1-2M内未全面好转者，应肾活检） • [诊断]

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