Tekrarlayan ivf ba ar s zl tib
This presentation is the property of its rightful owner.
Sponsored Links
1 / 38

Tekrarlayan IVF Başarısızlığı (TIB) PowerPoint PPT Presentation


  • 146 Views
  • Uploaded on
  • Presentation posted in: General

Tekrarlayan IVF Başarısızlığı (TIB). Prof.Dr.C.Tamer EREL İ.Ü.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD. Tekrarlayan IVF Başarısızlığı (TIB). Toplam 3 kez IVF-ET işlemi sonrası gebeliğin elde edilememesidir Toplam 6 adet iyi kalitede ET. Tekrarlayan IVF Başarısızlığı (TIB).

Download Presentation

Tekrarlayan IVF Başarısızlığı (TIB)

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Presentation Transcript


Tekrarlayan IVF Başarısızlığı (TIB)

Prof.Dr.C.Tamer EREL

İ.Ü.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

Kadın Hastalıkları ve Doğum AD


Tekrarlayan IVF Başarısızlığı(TIB)

Toplam 3 kez IVF-ET işlemi sonrası gebeliğin elde edilememesidir

Toplam 6 adet iyi kalitede ET


Tekrarlayan IVF Başarısızlığı(TIB)

  • Uygun olmayan ovulasyon stimülasyonu

  • Kötü laboratuar kültür koşulları

  • Kötü embriyo transferi


Endometriyal reseptiviteyi etkileyen faktörler

  • Endometriyal kaviteyi bozan nedenler

  • İnce endometriyum

  • Adhezyon moleküllerinin ekspresyonunun değişmesi

  • İmmünolojik faktörler

  • Trombofili


Endometriyal kaviteyi bozan nedenler

  • Endometriyal kaviteyi bozan submüköz ve intramural myomlar çıkarılmalıdır.

  • Endometriyal kaviteyi bozmayan intramural myomların çıkarılması tartışmalıdır.

(Vercellini P., et al.,Obstet Gynecol. 94:341,1999., Varatesh NN., et al., Obstet Gynecol. 94:168,1999., Fernandez H., et al., Hum Reprod. 16:1489,2001.)

(Oliveira FG., et al.,FertilSteril. 81:582,2004., Ramzy AM., et al., Hum Reprod. 13:198,1998., Check JH., et al., Hum Reprod. 17:1244,2002. Surrey SE., et al., (Fertil Steril.75:405,2001.)


Myoma Uteri

  • TIB’nda %6 oranında submüköz myom görülebilir.

  • HS rezeksiyonu gebelik oranlarını anlamlı olarak arttırmaktadır.

(El-Mazny A., et al., Fertil Steril 2010, In Press)

(El-Toukhy T. Et al., RMO, 2008;16:712–9.)


Endometriyal Polipler

  • IVF başarısızlığı olgularında endometriyal polip sıklığı artmıştır (%16-20).

  • Bunların çıkarılması IVF başarısını arttırıyor gözükmektedir.

  • Büyüklük (2 cm) ve yer IVF başarısızlığına etki edebilir.

(Oliveira FG., et al., Fertil Steril. 80:1371,2003, Demirol A and Gurgan T., RMO. 8:590,2004)


Polip Endometriozis İlişkisi

McBean et al., Fertil Steril. 1996:66;522-6

Kim et al., J Am Assoc Gynecol Lap. 2003:10;46-8

%84

%47

%17

%22

(27/32) (19/88) (43/92) (15/91)


Uterus Septus ve Subseptus

  • TIB’nda HS faydalıdır.

(Tomazevic T. Et al., RMO, 2010 In Press)

IVF/ICSI ile gebelik oranı HS rezeksiyon öncesi uterus septus lu kadınlarda kontrol grubuna göre anlamlı olarak düşüktür (%9.6 vs. %43.6, OR: 7.3 (P<0.001).

HS rezeksiyon sonrası gebelik oranları eşitlenmiştir. 


Uterus Arkuatus

TIB’nda fundusa yapılan HS insizyon gebelik oranını arttırır.

HS rezeksiyon öncesi arkuat uteruslu kadınlarda ve kontrol grubuna göre gebelik oranı, rezeksiyon sonrasında eşitlenir (%20.9 vs %35.5, OR 2.1 (P < 0.03).

(Tomazevic T. Et al., RMO, 2010 In Press)


Uterin Sineşi

  • TIB’nda %8.5-12 oranındadır.

  • Hafif formdadır.

  • HS ile düzeltilmesi %80 üzerinde gebelik başarısı sağlar.

(Oliveira FG., et al., Fertil Steril. 80:1371,2003, Demirol A and Gurgan T., RMO. 8:590,2004)


TIB’da Genital Tüberkülosisin Rolü ?(Gynecol Obstet Invest 2006;61:223.)

Klinik gebelik oranı A1 grupta %20 (8/20), B1 grupta %11 (2/18)

SONUÇ: TIB’nda genital tüberkülosis düşünülmeli, teşhis ve tedavi edilmelidir.


TIB: İnce Endometriyum

  • Stimüle sikluslarda, HCG günü 6 mm’nin altındaki endometriyuma denir.

  • Endometriyal pattern önemlidir.

Aspirin

Esrogen

Sildenafil

Vitamin-E

Gn-RHa

(Senturk LM and Erel CT., COOG, 2008; 20; 221-8.)


Endometriyal Biopsi: TIB

(Almong B. Et al., Fertil Steril, 2010, In Press)


Endometriyal Biopsi: TIB

100 TIB olan kadın, RKÇ, 2 kez EB (Pipelle), bir önceki siklus

(Narvekar SA., et al., J Human Reprod 2010;3(1):15-9)


TIB: Obezite(Erel CT, Senturk ML,COOG 2009, 21:228-235)

  • Obez kadınlarda endometriyal hazırlık yeterli değildir (LIF konsantrasyonu düşük, hiperestrogenizm, endomeriyal polip fazla).

  • Obez kadınlarda implantasyon ve gebelik oranları düşüktür (36 yaşın altında).

  • BMI da her 1 ünite artış, gebelik oranlarında 0.84 lük bir azalışla birliktedir.

  • Obezlerde düşük riski fazladır.


TIB’de metforminin (M) yeri ?

  • IVF’de M ile matür oosit sayısı artar, fertilizasyon, bölünme oranları ve klinik gebelik oranları artar.

    (Stadmauer et al., Fertil Steril. 2001:75;505-9)

  • M implantasyon oranını endometriyumun üzerine olumlu etkisi ile de iyileştirir.

    (Jakubowicz et al. JCEM,2001, Cermik etal., JCEM,2003)

  • PKOS, M öncesi ve sonrası (n=26) ve plasebo (n=22)

  • M ile endometriyumun embriyoya immün cevabını baskılayan bir madde olarak bilinen glycodelin’in miktarını 3 kat arttırır.

  • Uterin rezistan indeksini %20 azaltır.

  • Testosteron HOXA-10 ekspresyonunu ve uterus kan akımını azaltır, M testosteronun bu etkisini bloke eder.


Endometrial reseptivitede azalma

  • Th1 sitokinler (IL-2,IL-15,IL-18,TNF-,IFN-)

    (IL-1,IL-12, TNF-, CSF’s)

  • Th2 sitokinler (IL-3,IL-4,IL-5,IL-6,IL-10,IL-13,IL-17)(TGF-)

    Gebelik, Th1 / Th2’ye dönüş fenomenidir

    E2 ve P bu dönüşü uyarmaktadır


Th1:Th2 Dinamiği

  • Progesteron Th2 değişikliklerini up-regüle eder, Th1 değişikliklerini inhibe eder.

  • Th2 sitokinleri erken genelikte çok salgılanırken, Th1 sitokinlerinin salgılanmaları gittikçe azalır.

    IL-4 ve IL-6

    IL-2 ve IL-12, IFN-Υ

  • Embriyo IL-10 ve TGF-β sekrete ederek Th2 dominansının oluşmasını sağlar.

Raghupathy R., Immunol Today 1997; 18: 478-82

Del Prete G., et al., Labor Invest 1994; 70: 299-306


Th1:Th2 Dinamiği

  • Gebelik esnasında periferik kan lemfositlerinden Th2 hücrelerinin sekresyon ürünlerinde progresif bir artış vardır.

  • Anembriyonik gebelikte Th2 dominansı yoktur.

  • Tekrarlayan gebelik kayıpları olan kadınlarda Th2 sitokinlerinin seviyeleri azdır.

  • TIB, Th1/Th2 sitokinlerinin oranı artmış olarak bulunmuştur.

Kalu et al., Am J Reprod Immunol 2008;59:206-11

Raghupathy R., Immunol Today 1997; 18: 478-82

Del Prete G., et al., Labor Invest 1994; 70: 299-306


Th1:Th2 Dinamiği Tedavi

  • IVIg

  • Paternal limfosit izoimmünizasyonu

  • Glukokortikoid tedavi

  • Antikoagülan tedavi

  • Humira

  • Intralipid

    Hiç bir klinik çalışmada yukarıdaki tedavilerin, Th2 aktivitesini ve IO arttırdığı, düşük riskini azalttığı gösterilememiştir


Otoimmün Hastalıklar

  • Tiroid otoimmünite (Hipotiroidi) (TPO Ab)

  • Celiac Hastalığı

  • Crohn Hastalığı

  • Psoriazis

  • Romatoid Artrit

  • Ankilosan Spondilit

  • Adisson Hastalığı

  • Otoimmün Hiperinsülinemi

  • Multiple Otoimmün Endokrinopatiler


TIB: Antifosfolipid Antikor Sendromu

Fertil grupta APA %1.5 iken TIB’da %9 olarak bulunmuştur.

(Sauer R. et al., Fertil Steril 2010;93:2441–3)

(Catharyn S et al., RMO 2006 ; 13:29-37)


TIB: Trombofili

Grup A: TIB

Grup B: kontrol

Grup C: Başarılı IVF

Trombofili prevalansı TIB artmıştır

(Azem F et al., Hum Reprod 2004: 19;368-70)


TIB: Trombofili

Qublan HS et al., Hum Reprod 2006: 21;2694–2698)

PAI-1 anormalliklerine TIB olan kadınlarda fazla bulunmuştur.

Multiple trombofilik gen mutasyonu TIB olan kadınlarda %74 iken kontrol grubu kadınlarda bu oran %20 dir.

(Coulam CB et al., RMO 2006; 12:322-7)


Trombogenik genler

  • Koagülasyon, inflamasyon ve ‘tissue remodelling’ den sorumludur.

  • Trofoblastik invazyonda ekstrasellüler matriksin degradasyonu önemlidir.

  • Bu degradasyon matriks metalloproteinazlar (MMPs) ile olur.

  • MMPs larıplasmin uyarır.

  • Trofoblast invazyonu için plasmine gerek vardır. Bu da PA ve PAIs ile regüle edilir.


Prospektif RKÇ, Enoxparin 40 mg/gün

(Qublan HS et al., Human Fertility 2008; 11: 246–253)


Embriyonik gelişmeyi etkileyen defektler

  • Genetik anormallikler (kadın,erkek,gamet ve embryo)

  • Kalın zona

  • Suboptimal kültür kondisyonları


TIB’nda Emriyoda PGS yeri

  • TIB olan kadınlarda PGS ile daha fazla anormal karyotipli embriyo saptanır. Anormal karyotipli embriyoların transfer edilmemesi ile gebelik oranları artar.

    (Margolioth EJ et al. Hum.Reprod. 2006; 12;1-8)

  • TIB olan kadınlarda PGS yapılması gebelik oranlarını arttırmadığı için kesinlikle gereksizdir.

    (Blockeel C. Et al., RMO, 2008:17;848-54)

    (ASRM Practice Committee Opinion)


Kalın Zona

  • Bazen in vitro kültür şartları ya da hastanın yaşı zona kalınlaşmasına ve rüptür olmamasına neden olarak, TIB’na sebep olabilir.

    (De Vos and Van Steirteghem, 2000).

  • 28 RCT çalışma (1228 klinik gebelik/3646 kadın) AH, TIB olan kadınlarda gebelik oranlarını arttırmasına rağmen, eve canlı çocuk götürme oranını değiştirmemiştir.

    (Das S., et al. Cochrane Database, 2009)

  • AH, TIB’da implantasyon başarısını arttırabilir ( AH: (22/107 veya%21) Kontrol: (18/166 veya%11.))

    (Debrock S et al., GOI, 2009: 67;127-33)


TIB: ZIFT çözüm mü ?

TIB: 141 ZIFT / 132 kadın ve 145 ET / 97 kadın

(Aslan D., et al., Eur J Obstet GynecolReprod Biol 2005: 122; 191–194)


TIB: Blastokist transferi çözüm mü ?

Prospektif olgu kontrol, TIB, 147 ET/ 129 BT

(Gureif F., et l., RMO 2004; 9:630-6)

Prospektif olgu kontrol, TIB, 54 kadın

(Levitas E., et al., Fertil Steril 2004;81:567-71)


Diğer nedenler

  • Endometriozis

  • Hidrosalpinks

  • Suboptimal ovulasyon indüksiyonu


Endometriozis TIB yol açabilir

  • Endometriyal implantasyonda rol oynayan humoral ve hücresel immün cevap değişir.

    (Tomassetti C.et al., RMO 2006:13;58-64)

  • Inflamasyona bağlı olarak anormal insitu E2 yapımı ve progesteronun etkilerine lokal rezistans olur.

    (DeZeigler D., et al., Lancet 2010:376;730-38)


Endometriozis

(DeZeigler D., et al., Lancet 2010:376;730-38)


TIB: Hidrosalpinks

  • Gebelik oranı ve düşük oranı = reprodüktif performans %50

  • Salpingektomi/proksimal oklüzyon = başarı oranını normale getirerek arttırıyor

  • IVF öncesi salpingektomi/proksimal oklüzyon daha maliyet-etkin bir yöntem (9300 $)

Strandell et al., Hum Reprod., 2005:20;3284-92


Hidrosalpinks ve IVF: Prospektif RKÇMeta-analiz 3RKÇ 295 hasta

1.Johnson et al., Hum.Reprod. 2002:17;543-8

2.Johnson et al., Cochrane Database Syst Rev. 2004


TEŞEKKÜRLER


  • Login