Resumido por dr ignacio rivera chavarr a vascular perif rico hospital ra calder n guardia
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Resumido por: Dr. Ignacio Rivera Chavarría Vascular Periférico Hospital RA Calderón Guardia. Eur J Vasc Endovasc Surg 33, S1-S70 (2007). TASC. Trans-Atlantic Inter-Society Consensus Document on Management of Peripheral Arterial Disease (TASC) 2000 14 sociedades TASC II: 16 sociedades.

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Resumido por dr ignacio rivera chavarr a vascular perif rico hospital ra calder n guardia

Resumido por:

Dr. Ignacio Rivera Chavarría

Vascular Periférico

Hospital RA Calderón Guardia

Eur J Vasc Endovasc Surg 33, S1-S70 (2007)


Resumido por dr ignacio rivera chavarr a vascular perif rico hospital ra calder n guardia

TASC

  • Trans-Atlantic Inter-Society Consensus Document on Management of Peripheral Arterial Disease (TASC)

  • 2000

  • 14 sociedades

  • TASC II: 16 sociedades


Grados de recomendaci n

Grados de Recomendación


Enfermedad arteria perif rica pad

Enfermedad Arteria Periférica (PAD)

Prevalencia:

  • 3-10%

  • 15-20% > 70 años

  • Asintomáticos: ABI < 0.9

    • 95% arteriografía alterado

    • 100% especificidad de individuos sanos

  • Depende de la definición

  • 1sintomático: 3-4 PAD sin claudicación


  • Claudicaci n intermitente

    Claudicación Intermitente

    • Principal síntoma

    • No hace el diagnóstico PAD


    Epidemiolog a seg n grupo tnico

    Epidemiología según grupo étnico

    • Diferente a la Blanca: factor de riesgo

    • Negros 2X


    Factores de riesgo

    Factores de Riesgo

    • Raza:

    • Blancos 4,4%

    • Negros no hispanos 7,8%

    • Género:

    • ♂>♀ jóvenes

    • 1:1; 2:1; 3:1


    Factores de riesgo1

    Factores de Riesgo

    • Edad

    • Fumado:

    • 1911: Erb CI 3X

    • > relación que coronariopatía

    • PAD 10 años antes

    • Proporcional al # de cigarrillos

    • Riesgo relativo:

      • 3.7 CI fumadores activos

      • 3.0 exfumadores (al menos 5 años)


    Factores de riesgo2

    Factores de Riesgo

    5. DM

    • CI 2X DM

    • Hb A1c 1% = 26% PAD

    • ABI cada 5 años


    Factores de riesgo3

    Factores de Riesgo

    6. HTA

    • < DM ó fumado

      7. Dislipidemia:

    • Framingham: colesterol > 270 mg/dL

      8. Marcadores Inflamatorios

    • PCR: asintomáticos


    Factores de riesgo4

    Factores de Riesgo

    9. Hipercoagulabilidad o hiperviscosidad

    10. Hiperhomocisteinemia: 30% de los jóvenes con PAD

    11. IRC


    Evoluci n de la pierna

    Evolución de la Pierna

    • Asintomático:

    • No es progresivo

    • Pacientes con isquemia crítica sin claudicación

    • Sedentarios


    Evoluci n de la pierna1

    Evolución de la Pierna

    • Claudicación Intermitente

    • PAD progresiva

    • ¼ no deterioran

      • Colaterales

      • Adaptaciones metabólicas


    Evoluci n de la pierna2

    Evolución de la Pierna

    • Pacientes con CI: ABI MEJOR PREDICTOR

    • ABI < 0.5: riesgo 2X vrs >0.5

    • PAS 40-60mmHg: riesgo de 8.5% / año de progresión:

      • Isquemia severa

      • Amputación

    • Mortalidad 2.5X vrs no claudicante


    Isquemia cr tica

    Isquemia Crítica

    • Incidencia 220 nuevos casos/millón


    Pronostico isquemia cr tica

    Pronostico Isquemia Crítica


    Isquemia aguda

    Isquemia Aguda

    • 140/millón/año

    • Trombótica: >

    • Embólica: < por menos valvulopatía X Fiebre Reumática

    • Amputación 10-30%


    Amputaci n

    Amputación

    • Disminuido incidencia

    • NO es progresivo

    • >50% son asintomáticos 6 meses previos

    • 120-500/millón /año

    • Supra : infra 1:1


    Pron stico infracond lea

    Pronóstico Infracondílea


    Enfermedades vasculares coexistentes

    Enfermedades Vasculares Coexistentes


    Enfermedades vasculares coexistentes1

    Enfermedades Vasculares Coexistentes

    Mortalidad

    • 40-60% causa cardíaca

    • 10-20% ECV

    • 10%: AAAR

    • Sólo 20-30% otras causas de muerte cardiovascular


    Mortalidad

    Mortalidad

    • ABI predictor de mortalidad

    • <0.5 vrs > 0.5 = 2X mortalidad

    • Descenso de 0.10 ---- 10% riesgo relativo de evento vascular mayor


    Abi y mortalidad

    ABI y Mortalidad


    Manejo de los riesgos cardiovasculares y enfermedades coexistentes

    Manejo de los riesgos cardiovasculares y enfermedades coexistentes


    1 cesado del fumado

    1. Cesado del Fumado

    • Todo paciente se le debe de recomendar el dejar de fumar (B)

    • Todo fumador de recibir el consejo de un médico, terapia de grupo, reemplazo de nicotina (A)

    • Se puede usar un antidepresivo (bupropión) y reemplazo de nicotina (A)


    1 cesado del fumado1

    1. Cesado del Fumado


    2 reducci n de peso

    2. Reducción de Peso

    • IMC > 25

    • Debe bajar de peso

    • Balance calórico negativo con disminución de aporte calórico

    • Disminución de CHO

    • Ejercicio


    3 hiperlipidemia

    3. Hiperlipidemia

    • PAD sintomático: LDL < 100mg/dL (A)

    • PAD alto riesgo (multiórgano) : LDL <70mg/dL(B)

    • PAD asintomático: LDL < 100mg/dL (C)

    • Si TG muy altos, LDL directamente medido: LDL <130mg/dL, alto riesgo < 100mg/dL (C)

    • Manejo inicial dieta (B)

    • PAD sintomático: estatinas primer medicamento (A)

    • Fibratos y/o niacina: bajar TG y subir HDL (B)


    4 hipertensi n

    4. Hipertensión

    • < 140/90 y <130/80: DM / IRC (A)

    • JNC VII (A)

    • Tiazidas e IECASmedicamentos iniciales (A)

    • Β bloqueadores NO contraindicados PAD (A)


    Resumido por dr ignacio rivera chavarr a vascular perif rico hospital ra calder n guardia

    5. DM

    • > riesgo PAD 3-4 X

    • Control agresivo de glucosa HBA1c < 7% o tan cerca de 6% (C)


    6 homocisteinemia

    6. Homocisteinemia

    • PAD u otro tipo de enfermedad cardiovascular NO debe suplementarse con folatos para reducir riesgo (B)


    7 inflamaci n

    7. Inflamación

    • PCR


    8 antiagregantes plaquetarios

    8. Antiagregantes plaquetarios

    • Todo paciente sintomático con o sin historia de enfermedad CV se le debe prescribir terapia antiagregante para reducir la morbimortalidad cardiovascular (A)

    • Aspirina tiene beneficio en PAD con otra enfermedad CV (A)

    • AAS PAD sin otras enfermedad CV (C)

    • Clopidogrel: PAD con7 sin otra enfermedad CV (B)


    Claudicaci n intermitente1

    Claudicación Intermitente

    • Individuos con factores de riesgo o sintomatología de PAD deben ser evaluados con una historia clínica vascular (B)

    • Pacientes con sintomatología se debe evaluar pulsos (B)

    • Pacientes quienes historia clínica sugiera PAD deben ser evaluados con pruebas objetivas ABI (B)


    Diagn stico de pad

    Diagnóstico de PAD

    ABI debe realizarse en:

    • Todos los pacientes que tengan sintomatología de las piernas relacionada con el ejercicio (B)

    • Todos los pacientes entre 50-69 años que tengan riesgo cardiovascular (DM, fumado) (B)

    • Todos los pacientes > 70 años (B)

    • Todos los pacientes con riesgo según Framingham 10-20% (C)


    Diagn stico de pad1

    Diagnóstico de PAD

    • Si existe estenosis de arteria iliaca

    • ABI reposo normal

    • ABI en ejercicio: 3,2km, 10-12%, max 5min

    • < ABI 15-20%


    Diagn stico de pad2

    Diagnóstico de PAD


    Tratamiento claudicaci n intermitente

    Tratamiento Claudicación Intermitente


    Ejercicio

    Ejercicio

    • Todos los pacientes con PAD deben tener terapia con ejercicio supervisada (A)

    • Utilización de cinta o pista para caminar de suficiente intensidad para llevar a la claudicación, seguido por el reposo 30-60 min. 3/semana X 3 meses (A)


    Farmacoterapia para claudicaci n

    Farmacoterapia para claudicación

    Evidencia clínica

    • Cilostazol: 3-6 meses + ejercicio (A)

    • Naftidrofuryl (A): antagonista de la 5-hidroxitriptamina:

      • Mejora el metabolismo del músculo

      • Disminuye la agregación de las plaquetas y eritrocitos

    • Carnitina o Propionyl-L-carnitina:

      • Metabolismo oxidativo muscular

    • Estatinas


    Farmacoterapia para claudicaci n1

    Farmacoterapia para claudicación

    Evidencia clínica insuficiente

    • Pentoxifilina

      • Disminuye fibrinógeno

      • > deformabilidad de eritrocitos y leucos < viscosidad

    • Hemodilución isovolémica

    • Antiagregantes plaquetarios: SI en la reducción de eventos CV pero no en claudicación


    Farmacoterapia para claudicaci n2

    Farmacoterapia para claudicación

    Evidencia clínica insuficiente

    • Vasodilatadores: papaverina, nifedipina, IECAS, agonistas beta2

    • L-Arginina. Aumenta el NO

    • Inhibidores de la Acyl- CoA- colesterol aciltransferasa: Avasimibe (colest placa)

    • Antagonistas de la 5-hidroxitriptammina: Ketaserina; < visosisdad, vasodilatador, pKS


    Farmacoterapia para claudicaci n3

    Farmacoterapia para claudicación

    Evidencia clínica insuficiente

    • Prostaglandinas: PGE1: beraprost

    • Buflomedil alfa 1 y 2: vasodilatador, pks, deformabilidad

    • Defibrotide: antitrombótico

    • Vit E

    • Omega 3

    • Ginko biloba


    Farmacoterapia para claudicaci n4

    Farmacoterapia para claudicación

    Terapia del futuro

    • Factor de crecimiento endotelial

    • Factor de crecimiento básico de fibroblastos


    Isquemia cr tica1

    Isquemia crítica


    Isquemia cr tica2

    Isquemia crítica

    • Dolor de reposo Rutherford / Fontaine

    • Lesiones isquémicas en piel

    • Ulcera o gangrena

    • Cronicidad (> 2 semanas)


    Pron stico

    Pronóstico

    • No revascularizable=== 1 año

      • 50% sin amputación (dolor, lesión)

      • 25% muerte

      • 25% amputación

    • Modificación AGRESIVA de los factores de riesgo cardiovascular (A)


    Ulceras etiolog a

    Ulceras (etiología)


    Caracter sticas de la lceras

    Características de la úlceras


    Distribuci n de las lceras diab ticas

    Distribución de las úlceras diabéticas


    Prevalencia de la lcera diab tica

    Prevalencia de la úlcera diabética


    Manejo

    Manejo

    • Todo paciente con dolor de reposo y/o úlceras debe ser evaluado por Isquemia critica (B)


    Manejo1

    Manejo


    Manejo2

    Manejo

    • Control del dolor: ACT, AINES, antidepresivos

    • Revascularización (B)

    • ATB si hay celulitis o extensión de la infección (B)

    • Amputación La decisión y el nivel se debe de considerar

      • El potencial de cicatrizar

      • Rehabilitación

      • Calidad de vida(C)


    Manejo3

    Manejo

    Farmacoterapia

    • Prostanoides (PGE1, PGI2;iloprost)

    • Vasodilatadores

    • Antiagragantes

    • Heparinas: si coadyuvancia con Cx; CLI no esta probado

    • Naftridofuryl: no evidencia

    • Pentoxifilina: no evidencia


    Manejo4

    Manejo

    Otras:

    • Terapia hiperbárica: reduce el riesgo de amputación en pacientes con úlceras diabéticas. No se recomienda en todos los casos.

    • Estimulación eléctrica de la columna espinal

    • Terapia génica


    Isquemia arterial aguda

    Isquemia Arterial Aguda


    Isquemia arterial aguda iaa

    Isquemia Arterial Aguda (IAA)

    “Deterioro en la percusión de una extremidad causando una inminente riesgo a la viabilidad del mismo”


    Etiolog a iaa

    Etiología IAA


    Iaa evaluaci n

    IAA Evaluación

    • Historia: cardiopatía, arritmias, aneurismas, HTA, otros factores de riesgo cardiovascular.

    • Examen Físico 5 ps:

      • Dolor

      • Ausencia de Pulsos: Doppler a todos (C)

      • Palidez

      • Parestesia

      • Parálisis


    Clasificaci n

    Clasificación


    Frecuencia

    Frecuencia


    Causas y diagn sticos diferenciales

    Causas y diagnósticos diferenciales


    Tratamiento

    Tratamiento

    • Terapia anticoagulante parenteral (C)

    • Trombolisis: I – IIa

    • Trombectomía con aspiración percutánea

    • Trombectomía mecánica percutánea

    • Cirugía


    Tratamiento1

    Tratamiento


    Tratamiento2

    Tratamiento

    • No pulsos femorales: Cx

    • Infrainguinal: endovascular

    • Trauma: Cx

    • Si no hay evidencia de restauracion de la circulación, una angiografía intraoperatoria debe realizarse, para identificar cualquier oclusión residual o lesiones arteriales críticas que requieran un tratamiento (C)


    Resumido por dr ignacio rivera chavarr a vascular perif rico hospital ra calder n guardia

    • Trombosis de aneuriama popliteo: bypass popliteo

    • Amputación: generalmente supracondílea

      • 4:1 supra vrs Infra

      • Incidencia >25%


    Complicaciones por reperfusi n

    Complicaciones por reperfusión

    • Fasciotomía por sindrome compartimental (25%)

    • Rabdomiolisis: 20%:

      • CPK >5000 unidades/L= 50% IRA

      • Mioglobinuria > 20 mg/dL = IRA

      • TX: hidratación, alcalinización,

      • Manitol y plasmaféresis (no evidencia)


    Evoluci n de iaa

    Evolución de IAA

    • Mortalidad: 15-20%

      • Sangrado 10-15%

      • Amputación 25%

      • Fasciotomía 5-25%

      • IRA: 20%


    Seguimiento

    Seguimiento

    • Heparina

    • Warfarina: 3-6 meses o >


    Revascularizaci n

    Revascularización


    Modalidades de tratamiento

    Endovascular

    Angioplastía

    Stent

    Trombolisis

    Trombectomía percutánea

    Cirugía

    Bypass con vena autógena o materiales sintéticos

    Endarterectomía

    Procedimientos híbridos

    Modalidades de Tratamiento


    Clasificaci n de las lesiones

    Clasificación de las lesiones

    • A: excelentes resultados con terapia endovascular

    • B: los resultados con terapia endovascular son lo suficientemente buenos y se deben de utilizar en primera opción

    • C: Cx > endovascular; endovascular en pacientes de alto riesgo

    • D: NO buenos resultados con terapia endovascular


    Enfermedad aortoil aca

    Enfermedad Aortoilíaca


    Enfermedad infrainguinal

    Enfermedad Infrainguinal


    Manejo quir rgico

    Manejo quirúrgico

    • Bypass aorto-bifemoral

      Abdomen Hostil:

    • Axilo uni o bifemoral

    • F-F crossover


    Enfermedad infrapopl tea

    Enfermedad Infrapoplítea

    • No hay estudios comparando endovascular vrs CX

    • PTA en pacientes con isquemia crítica y pacientes con comorbilidad medica

    • PTA: Éxito técnico >90% y clínico 70%

    • Predictores de éxito: lesiones pequeñas y < # de vasos tratados

    • PTA: compliaciones 2,4-17%. (CX o ENDO)


    Enfermedad infrapopl tea1

    Enfermedad Infrapoplítea

    • PTA

    • Controversial

      • CI para aumentar outflow

      • Aumentar la patencia de una cirugia, PTA o stent proximal


    Enfermedad infrapopl tea2

    Enfermedad Infrapoplítea

    Bypass Distal

    • Sin importancia la zona donadora, mientras sea adcuada y libre de enfermedad (C)

    • Mas importante el outflow se debe de escoger la mejor y no por sitio anatómico(C)

    • No importancia entre peroneo o tibial


    Material

    ¿Material?


    Material1

    ¿Material?

    • Bypass infrapatelar: mejor material (C):

      SAFENA MAYOR

    • Sino es adecuada otro tipod e vena


    Procedimientos adjuntos

    Procedimientos Adjuntos

    • Fistula AV : no beneficio

    • Parche o CUFF venoso: algunos estudios


    Terapia antiplaquetaria

    Terapia Antiplaquetaria

    • Aspirina antes y después de forma indefinida a todos los pacientes sometidos a terapia endovascular o cirugía (A)


    Seguimiento1

    Seguimiento

    • Aparición de nuevos síntomas

    • Examen físico vascular

    • ABI en reposo y post ejercicio

    • C/6 meses por al menos 2 años (C)


    Nuevas terapias

    Nuevas terapias

    • Combinadas PTA/CX

    • Stent liberadores de droga

    • Stent con PTFE

    • Braquiterapia endovascular (rayos gama)


    Muchas gracias

    Muchas Gracias


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