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Resumido por: Dr. Ignacio Rivera Chavarría Vascular Periférico Hospital RA Calderón Guardia

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Resumido por: Dr. Ignacio Rivera Chavarría Vascular Periférico Hospital RA Calderón Guardia. Eur J Vasc Endovasc Surg 33, S1-S70 (2007). TASC. Trans-Atlantic Inter-Society Consensus Document on Management of Peripheral Arterial Disease (TASC) 2000 14 sociedades TASC II: 16 sociedades.

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resumido por dr ignacio rivera chavarr a vascular perif rico hospital ra calder n guardia
Resumido por:

Dr. Ignacio Rivera Chavarría

Vascular Periférico

Hospital RA Calderón Guardia

Eur J Vasc Endovasc Surg 33, S1-S70 (2007)

slide2
TASC
  • Trans-Atlantic Inter-Society Consensus Document on Management of Peripheral Arterial Disease (TASC)
  • 2000
  • 14 sociedades
  • TASC II: 16 sociedades
enfermedad arteria perif rica pad
Enfermedad Arteria Periférica (PAD)

Prevalencia:

    • 3-10%
    • 15-20% > 70 años
  • Asintomáticos: ABI < 0.9
    • 95% arteriografía alterado
    • 100% especificidad de individuos sanos
  • Depende de la definición
  • 1sintomático: 3-4 PAD sin claudicación
claudicaci n intermitente
Claudicación Intermitente
  • Principal síntoma
  • No hace el diagnóstico PAD
epidemiolog a seg n grupo tnico
Epidemiología según grupo étnico
  • Diferente a la Blanca: factor de riesgo
  • Negros 2X
factores de riesgo
Factores de Riesgo
  • Raza:
  • Blancos 4,4%
  • Negros no hispanos 7,8%
  • Género:
  • ♂>♀ jóvenes
  • 1:1; 2:1; 3:1
factores de riesgo1
Factores de Riesgo
  • Edad
  • Fumado:
  • 1911: Erb CI 3X
  • > relación que coronariopatía
  • PAD 10 años antes
  • Proporcional al # de cigarrillos
  • Riesgo relativo:
    • 3.7 CI fumadores activos
    • 3.0 exfumadores (al menos 5 años)
factores de riesgo2
Factores de Riesgo

5. DM

  • CI 2X DM
  • Hb A1c 1% = 26% PAD
  • ABI cada 5 años
factores de riesgo3
Factores de Riesgo

6. HTA

  • < DM ó fumado

7. Dislipidemia:

  • Framingham: colesterol > 270 mg/dL

8. Marcadores Inflamatorios

  • PCR: asintomáticos
factores de riesgo4
Factores de Riesgo

9. Hipercoagulabilidad o hiperviscosidad

10. Hiperhomocisteinemia: 30% de los jóvenes con PAD

11. IRC

evoluci n de la pierna
Evolución de la Pierna
  • Asintomático:
  • No es progresivo
  • Pacientes con isquemia crítica sin claudicación
  • Sedentarios
evoluci n de la pierna1
Evolución de la Pierna
  • Claudicación Intermitente
  • PAD progresiva
  • ¼ no deterioran
    • Colaterales
    • Adaptaciones metabólicas
evoluci n de la pierna2
Evolución de la Pierna
  • Pacientes con CI: ABI MEJOR PREDICTOR
  • ABI < 0.5: riesgo 2X vrs >0.5
  • PAS 40-60mmHg: riesgo de 8.5% / año de progresión:
    • Isquemia severa
    • Amputación
  • Mortalidad 2.5X vrs no claudicante
isquemia cr tica
Isquemia Crítica
  • Incidencia 220 nuevos casos/millón
isquemia aguda
Isquemia Aguda
  • 140/millón/año
  • Trombótica: >
  • Embólica: < por menos valvulopatía X Fiebre Reumática
  • Amputación 10-30%
amputaci n
Amputación
  • Disminuido incidencia
  • NO es progresivo
  • >50% son asintomáticos 6 meses previos
  • 120-500/millón /año
  • Supra : infra 1:1
enfermedades vasculares coexistentes1
Enfermedades Vasculares Coexistentes

Mortalidad

  • 40-60% causa cardíaca
  • 10-20% ECV
  • 10%: AAAR
  • Sólo 20-30% otras causas de muerte cardiovascular
mortalidad
Mortalidad
  • ABI predictor de mortalidad
  • <0.5 vrs > 0.5 = 2X mortalidad
  • Descenso de 0.10 ---- 10% riesgo relativo de evento vascular mayor
1 cesado del fumado
1. Cesado del Fumado
  • Todo paciente se le debe de recomendar el dejar de fumar (B)
  • Todo fumador de recibir el consejo de un médico, terapia de grupo, reemplazo de nicotina (A)
  • Se puede usar un antidepresivo (bupropión) y reemplazo de nicotina (A)
2 reducci n de peso
2. Reducción de Peso
  • IMC > 25
  • Debe bajar de peso
  • Balance calórico negativo con disminución de aporte calórico
  • Disminución de CHO
  • Ejercicio
3 hiperlipidemia
3. Hiperlipidemia
  • PAD sintomático: LDL < 100mg/dL (A)
  • PAD alto riesgo (multiórgano) : LDL <70mg/dL(B)
  • PAD asintomático: LDL < 100mg/dL (C)
  • Si TG muy altos, LDL directamente medido: LDL <130mg/dL, alto riesgo < 100mg/dL (C)
  • Manejo inicial dieta (B)
  • PAD sintomático: estatinas primer medicamento (A)
  • Fibratos y/o niacina: bajar TG y subir HDL (B)
4 hipertensi n
4. Hipertensión
  • < 140/90 y <130/80: DM / IRC (A)
  • JNC VII (A)
  • Tiazidas e IECAS medicamentos iniciales (A)
  • Β bloqueadores NO contraindicados PAD (A)
slide34
5. DM
  • > riesgo PAD 3-4 X
  • Control agresivo de glucosa HBA1c < 7% o tan cerca de 6% (C)
6 homocisteinemia
6. Homocisteinemia
  • PAD u otro tipo de enfermedad cardiovascular NO debe suplementarse con folatos para reducir riesgo (B)
8 antiagregantes plaquetarios
8. Antiagregantes plaquetarios
  • Todo paciente sintomático con o sin historia de enfermedad CV se le debe prescribir terapia antiagregante para reducir la morbimortalidad cardiovascular (A)
  • Aspirina tiene beneficio en PAD con otra enfermedad CV (A)
  • AAS PAD sin otras enfermedad CV (C)
  • Clopidogrel: PAD con7 sin otra enfermedad CV (B)
claudicaci n intermitente1
Claudicación Intermitente
  • Individuos con factores de riesgo o sintomatología de PAD deben ser evaluados con una historia clínica vascular (B)
  • Pacientes con sintomatología se debe evaluar pulsos (B)
  • Pacientes quienes historia clínica sugiera PAD deben ser evaluados con pruebas objetivas ABI (B)
diagn stico de pad
Diagnóstico de PAD

ABI debe realizarse en:

  • Todos los pacientes que tengan sintomatología de las piernas relacionada con el ejercicio (B)
  • Todos los pacientes entre 50-69 años que tengan riesgo cardiovascular (DM, fumado) (B)
  • Todos los pacientes > 70 años (B)
  • Todos los pacientes con riesgo según Framingham 10-20% (C)
diagn stico de pad1
Diagnóstico de PAD
  • Si existe estenosis de arteria iliaca
  • ABI reposo normal
  • ABI en ejercicio: 3,2km, 10-12%, max 5min
  • < ABI 15-20%
ejercicio
Ejercicio
  • Todos los pacientes con PAD deben tener terapia con ejercicio supervisada (A)
  • Utilización de cinta o pista para caminar de suficiente intensidad para llevar a la claudicación, seguido por el reposo 30-60 min. 3/semana X 3 meses (A)
farmacoterapia para claudicaci n
Farmacoterapia para claudicación

Evidencia clínica

  • Cilostazol: 3-6 meses + ejercicio (A)
  • Naftidrofuryl (A): antagonista de la 5-hidroxitriptamina:
    • Mejora el metabolismo del músculo
    • Disminuye la agregación de las plaquetas y eritrocitos
  • Carnitina o Propionyl-L-carnitina:
    • Metabolismo oxidativo muscular
  • Estatinas
farmacoterapia para claudicaci n1
Farmacoterapia para claudicación

Evidencia clínica insuficiente

  • Pentoxifilina
    • Disminuye fibrinógeno
    • > deformabilidad de eritrocitos y leucos < viscosidad
  • Hemodilución isovolémica
  • Antiagregantes plaquetarios: SI en la reducción de eventos CV pero no en claudicación
farmacoterapia para claudicaci n2
Farmacoterapia para claudicación

Evidencia clínica insuficiente

  • Vasodilatadores: papaverina, nifedipina, IECAS, agonistas beta2
  • L-Arginina. Aumenta el NO
  • Inhibidores de la Acyl- CoA- colesterol aciltransferasa: Avasimibe (colest placa)
  • Antagonistas de la 5-hidroxitriptammina: Ketaserina; < visosisdad, vasodilatador, pKS
farmacoterapia para claudicaci n3
Farmacoterapia para claudicación

Evidencia clínica insuficiente

  • Prostaglandinas: PGE1: beraprost
  • Buflomedil alfa 1 y 2: vasodilatador, pks, deformabilidad
  • Defibrotide: antitrombótico
  • Vit E
  • Omega 3
  • Ginko biloba
farmacoterapia para claudicaci n4
Farmacoterapia para claudicación

Terapia del futuro

  • Factor de crecimiento endotelial
  • Factor de crecimiento básico de fibroblastos
isquemia cr tica2
Isquemia crítica
  • Dolor de reposo Rutherford / Fontaine
  • Lesiones isquémicas en piel
  • Ulcera o gangrena
  • Cronicidad (> 2 semanas)
pron stico
Pronóstico
  • No revascularizable=== 1 año
    • 50% sin amputación (dolor, lesión)
    • 25% muerte
    • 25% amputación
  • Modificación AGRESIVA de los factores de riesgo cardiovascular (A)
manejo
Manejo
  • Todo paciente con dolor de reposo y/o úlceras debe ser evaluado por Isquemia critica (B)
manejo2
Manejo
  • Control del dolor: ACT, AINES, antidepresivos
  • Revascularización (B)
  • ATB si hay celulitis o extensión de la infección (B)
  • Amputación La decisión y el nivel se debe de considerar
    • El potencial de cicatrizar
    • Rehabilitación
    • Calidad de vida (C)
manejo3
Manejo

Farmacoterapia

  • Prostanoides (PGE1, PGI2;iloprost)
  • Vasodilatadores
  • Antiagragantes
  • Heparinas: si coadyuvancia con Cx; CLI no esta probado
  • Naftridofuryl: no evidencia
  • Pentoxifilina: no evidencia
manejo4
Manejo

Otras:

  • Terapia hiperbárica: reduce el riesgo de amputación en pacientes con úlceras diabéticas. No se recomienda en todos los casos.
  • Estimulación eléctrica de la columna espinal
  • Terapia génica
isquemia arterial aguda iaa
Isquemia Arterial Aguda (IAA)

“Deterioro en la percusión de una extremidad causando una inminente riesgo a la viabilidad del mismo”

iaa evaluaci n
IAA Evaluación
  • Historia: cardiopatía, arritmias, aneurismas, HTA, otros factores de riesgo cardiovascular.
  • Examen Físico 5 ps:
    • Dolor
    • Ausencia de Pulsos: Doppler a todos (C)
    • Palidez
    • Parestesia
    • Parálisis
tratamiento
Tratamiento
  • Terapia anticoagulante parenteral (C)
  • Trombolisis: I – IIa
  • Trombectomía con aspiración percutánea
  • Trombectomía mecánica percutánea
  • Cirugía
tratamiento2
Tratamiento
  • No pulsos femorales: Cx
  • Infrainguinal: endovascular
  • Trauma: Cx
  • Si no hay evidencia de restauracion de la circulación, una angiografía intraoperatoria debe realizarse, para identificar cualquier oclusión residual o lesiones arteriales críticas que requieran un tratamiento (C)
slide73
Trombosis de aneuriama popliteo: bypass popliteo
  • Amputación: generalmente supracondílea
    • 4:1 supra vrs Infra
    • Incidencia >25%
complicaciones por reperfusi n
Complicaciones por reperfusión
  • Fasciotomía por sindrome compartimental (25%)
  • Rabdomiolisis: 20%:
    • CPK >5000 unidades/L= 50% IRA
    • Mioglobinuria > 20 mg/dL = IRA
    • TX: hidratación, alcalinización,
    • Manitol y plasmaféresis (no evidencia)
evoluci n de iaa
Evolución de IAA
  • Mortalidad: 15-20%
    • Sangrado 10-15%
    • Amputación 25%
    • Fasciotomía 5-25%
    • IRA: 20%
seguimiento
Seguimiento
  • Heparina
  • Warfarina: 3-6 meses o >
modalidades de tratamiento
Endovascular

Angioplastía

Stent

Trombolisis

Trombectomía percutánea

Cirugía

Bypass con vena autógena o materiales sintéticos

Endarterectomía

Procedimientos híbridos

Modalidades de Tratamiento
clasificaci n de las lesiones
Clasificación de las lesiones
  • A: excelentes resultados con terapia endovascular
  • B: los resultados con terapia endovascular son lo suficientemente buenos y se deben de utilizar en primera opción
  • C: Cx > endovascular; endovascular en pacientes de alto riesgo
  • D: NO buenos resultados con terapia endovascular
manejo quir rgico
Manejo quirúrgico
  • Bypass aorto-bifemoral

Abdomen Hostil:

  • Axilo uni o bifemoral
  • F-F crossover
enfermedad infrapopl tea
Enfermedad Infrapoplítea
  • No hay estudios comparando endovascular vrs CX
  • PTA en pacientes con isquemia crítica y pacientes con comorbilidad medica
  • PTA: Éxito técnico >90% y clínico 70%
  • Predictores de éxito: lesiones pequeñas y < # de vasos tratados
  • PTA: compliaciones 2,4-17%. (CX o ENDO)
enfermedad infrapopl tea1
Enfermedad Infrapoplítea
  • PTA
  • Controversial
    • CI para aumentar outflow
    • Aumentar la patencia de una cirugia, PTA o stent proximal
enfermedad infrapopl tea2
Enfermedad Infrapoplítea

Bypass Distal

  • Sin importancia la zona donadora, mientras sea adcuada y libre de enfermedad (C)
  • Mas importante el outflow se debe de escoger la mejor y no por sitio anatómico(C)
  • No importancia entre peroneo o tibial
material1
¿Material?
  • Bypass infrapatelar: mejor material (C):

SAFENA MAYOR

  • Sino es adecuada otro tipod e vena
procedimientos adjuntos
Procedimientos Adjuntos
  • Fistula AV : no beneficio
  • Parche o CUFF venoso: algunos estudios
terapia antiplaquetaria
Terapia Antiplaquetaria
  • Aspirina antes y después de forma indefinida a todos los pacientes sometidos a terapia endovascular o cirugía (A)
seguimiento1
Seguimiento
  • Aparición de nuevos síntomas
  • Examen físico vascular
  • ABI en reposo y post ejercicio
  • C/6 meses por al menos 2 años (C)
nuevas terapias
Nuevas terapias
  • Combinadas PTA/CX
  • Stent liberadores de droga
  • Stent con PTFE
  • Braquiterapia endovascular (rayos gama)
ad