人工流產 的倫理與法律問題

1. 人工流產的倫理與法律問題 雷文玫 陽明公衛所 法律與政策組 2012.8.6.

2. 案例 下面這幾位女性朋友，私下請教你的意見，請問你會如何回應： 40歲已婚的Amy，懷孕22週，羊膜穿刺發現孩子有唐氏症，很想墮胎。 20歲未婚的Betty在夜店，被同行的男性友人下藥後強制性交，事後發現自己懷孕6周。 30歲已婚的Cathy，已有兩女，跟先生用保險套方式避孕，卻意外發現自己懷孕第8週，因為房貸加上兩個孩子的扶養費用沉重，她很想墮胎。 19歲11個月大又未婚的Debby，生理期該來還沒來，才發現自己懷孕6週，她跟孩子的生父只有一面之緣，想墮胎但又不敢跟父母說。

3. 誰在接受人工流產？ • 2001年美國有131萬例人工流產 • 43%婦女在45歲以前至少有過一次人工流產的經驗 • 大多數尋求人工流產的婦女很年輕，2/5未滿 25歲，19%是青少年。 • 60%尋求人工流產的婦女都至少已有一個子女。 • 47%婦女尋求人工流產的婦女，至少曾經有過一次人工流產的經驗。 Raymond Edge & John Randall Groves, Ethics of Health Care: A Guide for Clinical Practice 252 (2006).

4. 2001年美國婦女選擇墮胎的理由 • 26.6%--希望延緩生育 • 21.3%--養不起小孩 • 14.1%--與伴侶的關係有問題或伴侶不希望有小孩 • 12.2%--太年輕（父母或其他人反對） • 10.8%--小孩影響就學或就業 • 7.9%--不想再有小孩 • 3.3%--胎兒的健康有危險 • 2.8%--母親的健康有危險 Raymond Edge & John Randall Groves, Ethics of Health Care: A Guide for Clinical Practice 252 (2006).

5. 未婚懷孕 “我們的上班環境是比較封閉的 … 就算我不顧家裡反對 … 可能我要面對社會觀念 … 在當時我覺得這是一件很嚴重的事。 … 如果我媽媽沒有辦法接受這件事情 … 真的就這樣嫁到另外一個陌生的地方，我等於不要我的原生家庭，我覺得我辦不到。” “… 我會害怕，我不願意像我在電視裡面看到的那一種，一定要把他生下來，可是…沒有辦法好好養他，讓他人生變得很不好，那我覺得我的罪惡更重。” 蔡淑芳，《已婚婦女人工流產經驗與婚姻關係之研究》，彰化師範大學輔導與諮商學系碩士論文33-34 (2004)

6. 經濟或精神上難以負荷 “當我發現我懷孕時，精神上真的是很沮喪，非常的沮喪，因為我不想再生孩子了。我先生是一個職業軍人，我沒有依附娘家、婆家，我們就是一個小家庭，住在外面，所以我有很多的經驗，就是孩子在生病的時候，我真的是 … 求救無門 … 有時候真的是傾盆大雨，要帶孩子去看病也沒辦法，那時還沒有汽車，就要請先生的朋友帶我跟孩子去看病；有時半夜孩子吐得很嚴重、很嚴重，我必須請鄰居帶著我、帶著我孩子去看病，所以我就覺得說，兩個孩子對我來講，已經負擔很重了，那種帶孩子的壓力，已經很重，我覺得我不要再生第三個。所以當我知道時，我就很沮喪。” 蔡淑芳，《已婚婦女人工流產經驗與婚姻關係之研究》，彰化師範大學輔導與諮商學系碩士論文63 (2004)

7. 夫妻婚姻有問題 “那一次他動手打我，那時候他酒已經喝得蠻多的了，我不讓他去，他叫我們下車，我不肯，他就發脾氣打我 … 我一直覺得我沒有辦法再承受這些情緒，我每天都不願意跟人說話，每天都覺得心情不好，也幾乎沒有辦法睡覺 …. 我是因為這個婚姻讓我覺得沒有未來，讓我越來越失望，我才會那樣作（墮胎）。” 蔡淑芳，《已婚婦女人工流產經驗與婚姻關係之研究》，彰化師範大學輔導與諮商學系碩士論文51-54 (2004)

8. 先生不配合避孕 “他那一次的性行為，我也要求他戴保險套，可是他不願意，到了那個時候，我已經沒有辦法阻止了，再怎麼樣他力氣都比我大。女人在這件事上是天生的弱者，除非這個男人尊重你，真的很愛你。” 蔡淑芳，《已婚婦女人工流產經驗與婚姻關係之研究》，彰化師範大學輔導與諮商學系碩士論文39 (2004)

9. 珍惜生命，生下來再出養?

10. 懷孕與生產的風險 • 妊娠高血壓、 • 妊娠糖尿病、 • 尿道感染 • 血崩 • 前置胎盤 • 胎盤早期剝離 • 羊水栓塞 • 多產婦、多胞胎妊娠、前置胎盤或胎盤早期剝離、手術式助產、產程過久等情況，發生產後大出血的機率大增 • 其他於產前無法預知之病變(如腦血管破裂、出血、阻塞，動脈瘤破裂，內臟器官破裂出血…)而危及產婦及胎兒生命安全。 • 產婦可能因子宮收縮力不夠、胎位不正、胎頭過大或產道太小而發生難產

11. 婦女懷孕的身體變化 • 孕吐 • 心口灼熱 • 陰道分泌物增多 • 頻尿 • 應力性尿失禁 • 便秘 • 痔瘡 • 靜脈曲張 • 背痛 • 皮膚發癢 • 抽筋 • 浮腫 • 貧血 • 缺鈣 • 頭暈 • 頭痛 • 腹部疼痛

12. 懷孕的生活改變 • 需補充營養 • 避免久站久坐 • 不宜提重物 • 避免滑倒 • 避免勞累或舟車勞頓 • 菸酒及咖啡的節制 • 勿暴露在輻射或高壓電波

13. 出養後的永恆牽掛?

14. 支持婦女有權終止懷孕的論點 • 保護婦女生育自主權與身體自主權 • 禁止墮胎的副作用：避免婦女因墮胎而死於地下醫療；保障低收入婦女安全的醫療

15. 有身體自主權，就可以墮胎？

16. 婦女尋求人工流產的考量 • 醫療上理由 • 婦女健康與生命 • 胎兒健康風險 • 社會性理由 • 強制性交 • 亂倫 • 心理健康與家庭因素

17. 孕婦可否因為自身健康風險終止懷孕？ • 權利主體的健康權大於胎兒生命權？ • 緊急避難 • 包含心理健康嗎？ • 誰認定？

18. 孕婦可否因為胎兒有缺陷或健康疑慮而尋求人工流產？孕婦可否因為胎兒有缺陷或健康疑慮而尋求人工流產？ • 母親保護胎兒的義務 • 父母不應該傷害未來子女的利益 • 但可否為了避免生出有身心障礙的子女，就終止其生命？ • 對既有身心障礙者的負面意涵 • 生命的價值是絕對的？ • 原則上存在比不存在好 • 嚴重身心障礙：right to an open future and a life worth living • 輕微身心障礙？ • 父母育兒負擔？ • 社會政策 v. 父母意願與價值 • 誰決定？

19. 因懷孕係強制性交所致而終止懷孕？ • 母親自主權 v. 胎兒生命？

20. Vatican defends excommunication for Brazilian girl's abortion ROME — A senior Vatican cleric has defended the excommunication of the mother and doctors of a nine-year-old girl who had an abortion in Brazil after being raped. Cardinal Giovanni Battista Re, head of the Roman Catholic Church's Congregation for Bishops, told the daily La Stampa on the weekend that the twins the girl had been carrying had a right to live. "It is a sad case but the real problem is that the twins conceived were two innocent persons, who had the right to live and could not be eliminated," he said. Agence France-PresseMarch 9, 2009

21. 即使胚胎是位格者 … Judith Jarvis Thomson (1971) Good Samaritan argument: • 有一天早上你醒來，發現自己被綁架，躺在一個著名小提琴家的旁邊，身上插著有管線與小提琴家的體內相連。小提琴家昏迷不醒病得很重，需要借用你的腎臟九個月才能活命，而且因為小提琴家沒有意識，所以如果你要救她，你需要躺在她旁邊九個月。由於只有你的血液跟她相容；如果你拔開管線，她就會死。但只要你幫忙，九個月後，她就會痊癒，不必再依賴你。 • 你有沒有義務救她？

22. 縱使胎兒是道德主體，Judith Javis Thompson 主張，母親仍無救助義務  比較適用於強制性交而懷孕的例子

23. 孕婦可否因為懷孕係因亂倫而人工流產？ • 性行為違反公序良俗 • 亂倫所生子女有遺傳缺陷？  比照胎兒健康風險？ • 同意性行為的意思不受社會承認？  比照強制性交

24. 因家庭及心理健康而人工流產？ • 母親的身體自主權 • 母親的生育自由 • 母親的平等權 • 但有身體自主權、生育自由與平等權，就可以終止胎兒生命？ • 母親的自主權與胎兒生命孰重孰輕？

25. 「胚胎或胎兒=人」的幾個迷思 • 基因組屬於人類即是人？ • Human Hair and cells: non-person humans. • 具備人的生理結構即是人？ • 連體嬰其中之一只有不完整的身體，但沒有獨立的頭？那個連體嬰的部分，是否是人? • 基因不屬於人類就一定不是人？ • 外星人？ • 應該受到等同於人的保護？

26. 胚胎應該享有等同於人的保護？ • 倫理學上的位格者(Person) 道德社群中享有完整權利的道德地位 • 法律上的權利主體(legal personhood) 法律上能夠享受權利負擔義務的主體

27. 我們是否應該賦予胚胎一定程度的保護？ • 位格者 道德社群中享有完整權利的道德地位

28. 決定位格者條件的困難 我們是否應該賦予下列生命跟你我一樣的保障？ • 具有高度智慧的外星人 • 狗 • 嬰兒 • 植物人 • 無腦的連體嬰 • 胚胎

30. Stage 1 --Fertilization 0.1 - 0.15 mm /1 Oocyte, 300 Million Sperm, 24 Hours// 1 day post-ovulation

31. Stage 2----Cleavage 0.1 - 0.2 mm /First Cell Division, Blastomeres// 1.5 - 3 days post-ovulation

32. Stage 3 --Early Blastocyst 0.1 - 0.2 mm// 4 days post-ovulation

33. Stage 4 --Implantation Begins, HCG Levels Rise 0.1 - 0.2 mm//5 - 6 days post-ovulation

34. Stage 5--Implantation Complete, Placental Circulation System Begins 0.1 - 0.2 mm//7 - 12 days post-ovulation

35. Stage 6a and 6b--Gastrulation, Chorionic Villi Formation 0.2 mm//13 days post-ovulation // By the end of stage 6a, the embryo is attached by a connecting stalk (which will later become part of the umbilical cord), to the developing placenta. Stage 6b begins when a narrow line of cells appears on the surface of the embryonic disc. This primitive streak is the future axis of the embryo and it marks the beginning of gastrulation, a process that gives rise to all three layers of the embryo:ectoderm, mesoderm and endoderm. http://www.visembryo.com/baby/index.html

36. Stage 9 --Appearance of Somites 1.5 - 2.5 mm//19 - 21 days post-ovulation

37. Stage 16 --(6 to 8 weeks post fertilization) Head and Neck

38. Stage 17--(approximately 41 postovulatory days) A Four Chambered Heart and a Sense of Smell

39. Stage 19 --(approximately 47-48 post ovulatory days) Brain Waves and Muscles //Head and Neck Brain has the first detectable brain waves.

40. Stage 21--(approximately 52 postovulatory days) Intestines Begin to Recede Into Body Cavity Stage 22 --Heart Development Ends

41. Stage 23 --(approximately 56 - 57 postovular days) Essential External and Internal Structures Complete By the last stage of embryonic development, all essential external and internal structures are present.

42. Day 56

43. Viability stage Viability is defined as the ability of fetuses to survive in the extrauterine environment... There is no sharp limit of development, age, or weight at which a fetus automatically becomes viable or beyond which survival is assured, but experience has shown that it is rare for a baby to survive whose weight is less than 500 gm or whose fertilization age is less than 22 weeks. Even fetuses born between 26 and 28 weeks have difficulty surviving, mainly because the respiratory system and the central nervous system are not completely differentiated... If given expert postnatal care, some fetuses weighing less than 500 gm may survive; they are referred to as extremely low birth weight or immature infants.... Prematurity is one of the most common causes of morbidity and perinatal death

44. 胎兒或胚胎有感覺嗎？ • 29 weeks of development fetuses have mature somatosensorycortex evoked potentials that indicate that pain signals travel above the spine, through the thalamus and to the somatosensory cortex; • at around 30 weeks of development the brain's EEG signals suggest the first signs of wakefulness.Wakefulness is a necessary condition for any awareness, including pain recognition, but is insufficient for awareness without a functional somatosensory cortex to recognize pain signals as such - which is lacking for people in permanently vegetative states. • Because these two necessary conditions for consciousness do not occur before the 29th week of development, fetuses cannot be consciously aware (and therefore subjects of experience) before the 29th week. Lee SJ, Ralston HJ, Drey EA, Partridge JC, Rosen MA "Fetal pain: a systematic multidisciplinary review of the evidence". JAMA294 (8): 947-54 (2005)

46. 胚胎與胎兒生命的進程 0 受精 2 週 原線出現、完成著床 8週 身體器官系統完成分化 19週胎動 22週脫離母體可獨立呼吸 38 週 出生

47. 胚胎與胎兒是否是位格者？ • 生命說 (Albert Schweitzer) • 潛力說(John Noonan） • 感覺說(Peter Singer) • 理性說(Emmanuel Kant)

48. Mary Ann Warren 認定位格者的標準 (1973) 必要條件： • 有感覺，尤其是感受痛苦的能力。 • 理性思考的能力。 其他參考特徵： • 自主行為。 • 有能力溝通 • 有自我意識。

49. 認定道德地位的多元標準 (Warren, 1997) • 內在特質 • 尊重生命原則 • 禁止殘忍原則 • 尊重道德主體權利( agent’s rights) 原則 • 關係取向的 (Relational)特質 • 保障人權原則 • 尊重生態原則 • 特定關係原則 • 尊重的傳遞性原則（尊重差異原則）

50. 胚胎的道德地位(Warren, 1997) 胚胎與尚無感覺能力的胎兒： • 尊重生命原則：胚胎是有生命的。除非有不違反其他原則的正當理由，我們不應該殺害或傷害胚胎生命。 • 尊重的傳遞性原則（尊重差異原則）：在道德上可允許的範圍內，位格者應該盡量尊重不同位格者對胚胎地位不同的定位。 但由於孕婦是有權利的道德主體，因此其權利的行使應該優先於胎兒生命。