Jinekolojik Kanserlerde
Download
1 / 56

Jinekolojik Kanserlerde Fertilite Koruyucu Cerrahi - PowerPoint PPT Presentation


  • 248 Views
  • Uploaded on

Jinekolojik Kanserlerde Fertilite Koruyucu Cerrahi. Doç. Dr. Uğur SAYGILI. Dokuz Eylül ÜTF Kadın Hast. Ve Doğum ABD. Fertilite Koruyucu Yaklaşım. Bilgilendirilmiş ve katılımı sağlanmış düşük risk grubundaki jinekolojik kanserli hastalarda uzun dönem sağkalımı etkilemeksizin

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about ' Jinekolojik Kanserlerde Fertilite Koruyucu Cerrahi' - kioko


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript

Jinekolojik Kanserlerde

Fertilite Koruyucu Cerrahi

Doç. Dr. Uğur SAYGILI

Dokuz Eylül ÜTF Kadın Hast. Ve Doğum ABD


Fertilite Koruyucu Yaklaşım

Bilgilendirilmiş ve katılımı sağlanmış

düşük risk grubundaki jinekolojik kanserli hastalarda

uzun dönem sağkalımı etkilemeksizin

doğurganlığın ve organ fonksiyonlarının

korunmasıdır


G ncel konu
GÜNCEL KONU

Bazı genital kanserlerin

doğurganlık yaşında sık görülmesi ve

bazı kadınların kariyer kaygısıyla gebeliklerini ileri yaşa ertelemeleri

hayat kalitesinin önemli bir komponenti olarak fertilite konusunu gündeme getirmektedir


2005

1.372.910 Kişi Kanser Tanısı

%4 (55000) 35 Yaş Altında

Jemal A. CA Cancer J Clin 2005



Organ Koruyucu Cerrahide Amaç

Mümkünse

Tüm genital organların

Değilse

En azından bir overin veya uterusun korunarak

doğal veya ART ile fertilitenin sağlanması


FKC için Hasta Seçim Kriterleri

  • Yaşı

  • Fertilite kapasitesi

  • Fertilite isteği

  • İzlenme olanağı

Hasta Faktörü

  • Evresi

  • Histopatolojisi

  • Grade

  • Risk Faktörleri

Hastalık Faktörü


Kime düşünülmelidir?

  • Genç, doğurganlığının ve organ fonksiyonlarının korunmasını isteyen düşük risk grubundaki genital kanserli kadınlar

  • Evre I malign epitelyal over tümörü

  • BOT

  • Malign germ hücreli over tümörü

  • Erken evre serviks kanseri

  • LMS


FKC uygulanmadan önce ve sonra

  • Kişinin ve ailesinin detaylı olarak bilgilendirilmesi, onamlarının alınması ve durumun farkında olması sağlanmalıdır

  • Fertilite isteği tamamlandıktan sonra asıl tedavisinin uygulanması


Epiteliyal Over Kanserinde FKC

İdeal Olgular

Genç (≤ 40 yaş), fertil, gebelik isteyen, izlenme olanağı olan olgular içinde

Evre IA G1 seröz, müsinöz, endometrioid tümörler

Evre IA G2 ve IB G1-2 tümörlerde deneyim az


Evreleme ok neml
EVRELEME ÇOK ÖNEMLİ

  • Peritoneal Sitoloji

  • USO

  • Abdomenin sistematik olarak gözlenmesi

  • Pelvik LND

  • PA LND

  • Müsinöz ise Appendektomi

  • Omentektomi

  • Peritoneal biyopsiler (diafram)


G r n te stage i hastal k
Görünüşte Stage I Hastalık

Gizli metastazlar nedeniyle % 40 olguda ileri evre çıkacaktır.

  • Peritoneal sitoloji19%

  • Aortic nodlar 12%

  • Peritoneum 10%

  • Pelvic nodlar9%

  • Diyafram 8%

  • Omentum 7%

Young RC, J Natl Cancer Inst, 2003



Her olguyu jinekolog onkolo am g nderelim
Her Olguyu Jinekolog Onkoloğamı Gönderelim????

Adneksiyal/pelvik bir kitlenin jinekolog onkologa refere edilme koşulları (ACOG/SGO rehberi)

Postmenapozal Premenapozal

* Yüksek Ca-125 düzeyi * CA-125>200 u/ml

* Nodüler veya fikse kitle * Metastatik hastalık

* Metastatik hastalık * Ascites

* Ascites * Güçlü aile öyküsü(meme,

* Meme veya over kanseri aile over ca)

öyküsü

Gastout et al, Clin Obsted Gynecol, 2006


Kar over de erlendirmesi
Karşı Over Değerlendirmesi

  • İnvaziv EOK de bilateralite oranları

    • Endometrioid ve müsinöz %10

    • Seröz %30-50

  • Makroskopik olarak normal görülen overde tm çıkma oranı %2.5-12

    Genel Öneri: Normal görünen overe dokunma


Fertilite Koruyucu Cerrahi Sonrası Rekürrens

Retrospektif, çok merkezli çalışma

  • 34 olgu seröz, müsinöz,endometrioid, clear cell

  • 30 evre IA, 3 evre IC, 1 evre IIA olgu,

  • İnvaziv 10 olguda, borderline 1 olguda nüks oluyor

    Stage IA üzerindeki tüm olgularda nüks

Morice P et al, Hum Reprod, 2005



Ki a amal tedavi
İki aşamalı tedavi

Hasta genç,

frozen yok,

erken evre

EOK şüphesi var,

Deneyimsiz

cerrah

Peritoneal Yıkama

Kitlenin total çıkartılması

1

Deneyimli Cerrah

Evreleme Cerrahisi

(LT / LS)

2

Trope C et al, Gynecologic Cancer: Contraversies in management, 2004


Sonu nvaziv eok de fkc
Sonuç: İnvaziv EOK de FKC

  • Evre IA gr1 seröz, müsinöz ve endometrioid tiplerde eğer cerrahi evreleme yapılmışsa FKC etkili ve güvenli görülmektedir

  • Daha ileri tümörler için veriler henüz yeterli değil


Bot fkc
BOT : FKC

  • Over kanserlerinin % 10-15

  • Daha genç yaşlarda görülür. %27 si 40 yaş altı (FKC için aday)

  • Çoğunluğu seröz (bilateralite)

  • 2000 olgu evre IA 5 yıl sağ kalım %99.5

  • Evre III de 5 yıl sağ kalım %70-95

PROGNOZ


BOT

19 çalışma 2479 olgu

.

1

1

923 konservatif tedavi olgusu

Gebelik oranı %48

Rekürrens oranı %16

5 olgu hastalığa bağlı ex



Bot de fkc sonras nfertilite tedavisi
BOT de FKC sonrası İnfertilite Tedavisi

 104 BOT olgusu

 43 konservatif tedavi

 9/43 rekürrens

 75 ay takipte hastalık yok

 19 olguda 25 bebek

 7 hasta IVF

 2/7 rekürrens (IVF sonrası)

  • Sonuç: BOT sonrası ovulasyon ind. uygulanabilir. Bütün rekürrensler borderline

Beiner M. Cancer, 2001


Vaka taktimi
Vaka Taktimi

  • 15 yaşında karında şişlik ve ağrı şikayeti ile yapılan USG de büyük bir pelvik kitle ile karşılaşıldığında

    Yaklaşımımız ne olmalıdır?


Germ hücreli tümörlerde histolojik subtipler

  • Dysgerminoma

    • LDH

Germ cell

Embryo

  • Embryonal ca

    • AFP/hCG

Fetus

  • Teratoma

    • AFP

Yolk sac

Placenta

  • Endodermal sinus tumor

  • Choriocarcinoma

    • hCG


Germ Cell Tümörlerde Genel Tedavi Yaklaşımları

  • Preop CA 125, AFP ve BetaHCG

  • Karyotip

  • Disgerminomada karşı overden biyopsi

  • Öncelikle konservatif cerrahi düşün

  • Tam bir cerrahi evreleme

  • Konservatif tedavi+/- BEP yüksek sağ kalım sağlar


Malign Ovarian Germ Hücreli Tümörlerde FKC sonuçları

1992–1998 yılları arasında, ort yaş 20.9

91 malign germ hücreli tümör olgu, %75 st I

74 (%81.3) konservatif tedavi

Histoloji

Disgerminoma 31 (%41.9)

Immatür teratom 16 (%21.6)

Endodermal sinus tümörü 13 (%17.6)

Mixed tumorler11 (%14.8)

Embriyonal karsinoma 3 (%4.1)

Toplam 74 (%100)

Low JJ et al. Cancer 2000


Malign ovarian germ h creli t m rlerde fkc sonu lar
Malign Ovarian Germ Hücreli Tümörlerde FKC sonuçları

  • 7 rekürrens(%9.5), 2 ölüm (%2.7)

  • Ort 51 ay takip

  • 47 olguya KT

  • Sağ kalım evre I için %98.2

    ileri evrelerde %94.4

  • %61.7 amenore gelişiyor, %91 de mens geri dönüyor

  • 14 sağlıklı gebelik ve doğum

Low JJ et al. Cancer 2000


Seks-Kord Stromal Tümor: FKC

 Granüloza h.li tm (en sık %70)

 Evre I %78-91, %2-8 bilateral

 Evre I sağkalım

  • 5 yıl %90-100

     IA genç olgularda unilateral SO

     Endometrial biopsi

    Tamamlayıcı cerrahi tartışmalıdır


Vaka taktimi1
Vaka Taktimi

  • 27 yaşında 2 yıllık evli aşırı mensturiel kanamaları nedeniyle yapılan USG de 11 cm intramural myom tespit ediliyor ve yapılan myomektomi sonrasında patoloji raporu LMS olarak geliyor

  • Bu aşamada ne yapılmalıdır?


Fkc uygulanan uterin sarkomlu vaka serileri
FKC uygulanan Uterin Sarkomlu Vaka Serileri

  • Boney 1938 (1 vaka )

  • Davis 1952 (5 vaka )

  • Van Dinh et al 1982 (6 vaka )

  • Lissoni et al 1997 (6 vaka )

  • Lissoni et al 1998 (8 vaka )

  • Freidrich et al 1998 (2 vaka )

  • Bekkers et al 1999 (1 vaka )

  • Kagami et al 2002 (1 vaka )

  • Spies et al 2002 (1 vaka )


LMS :FKC

  • 1982-1996 arasında 8 olgu

  • Ort Yaş: 29

  • Hepsi nullipar

  • Myomektomide tespit edilmiş

  • Ort mitoz sayısı 6 per 10 HPF

  • 3 gebelik

  • Ortalama takip süresi 42 ay

  • 7 olgu yaşıyor

  • Bir olgu ex (26 ay sonra).

Lissoni A. Gynecol Oncol 1998


FKC

  • Cerrahi sınırda 3-5mm tümör free alan

  • Mitoz 10’un (10 HPF) altında

  • Solid Pedinküllü kitlelerde

?


Dikkatli klinik de erlendirme restaging
Dikkatli klinik değerlendirme (restaging)

  • MRI

  • Akc Grafisi

  • Histereskopi

  • Doppler USG

  • PET-CT ?

  • Dikkatli takip edilmeli

  • Doğum C/S ile olmalı (bol uterin biyopsiler alınmalı)

  • Fertilite sonrası histerektomi düşünülmeli


Servikal kanserde fkc
Servikal Kanserde FKC

  • Servikal kanser tanısı konulmuş 28 yaşında henüz doğum yapmamış bir kadının fertilitesinin devamı açısından hiç şansı var mı?

Konizasyon

Trakelektomi

Erken evrede var


Evre ia1
Evre IA1

İnvazyon<3 mm

LVSI(-)

KONIZASYON

MARGIN (-)

TAKİP

200 olgu ort 10 yıl takip %0 nüks

Ueda M et al. Gynecol Oncol, 2004


Erken Evre Serviks Kanserinde Fertilite Koruyucu Cerrahi

Stage Ia1 (LVS +)Stage Ia2 (LVS )Stage Ia-IIa (2cm)

Fertilite İstemi

Lenf Nodu Diseksiyonu

(L/S, L/T)

Nod (-)

Nod (+)

Sentinel Lenf Nodu

RAT

RVT

RT



Rt g venli bir se im mi
RT: güvenli bir seçim mi?

  • Operasyon daha risklimi?

  • Komplikasyon oranları daha fazlamı?

  • Eksik cerrahi olabilir mi?

  • Sağ kalım açısından dezavantajı var mı?


RT vs RH

Cerrahi ve postop durum açısından birbirleri arasında farklar olmakla beraber iyi seçilmiş olgularda sağ kalım açısından fark YOK


Radikal trakelektomi kriterler
Radikal Trakelektomi: Kriterler

  • Fertilite devamı isteği

  • Skuamöz, adenoskuamöz,adenoCA (Biyopsi ile)

  • St IA1 LVSI(+), St IA2 veya St IB1

  • <2cm veya ekzofitik olanlar <3cm

  • Yeterli servikal uzunluk (2cm)

  • LNM bulgusu olmayan


5yıl OS: %99 (RT)

%100(RH)


11 hf gebe kanama ile geliyor st ib1 cx ca tan s koydunuz
11 hf gebe kanama ile geliyor, St IB1 Cx Ca tanısı koydunuz.

7,8,9,13 ve 18 hf St IB1 cx kanserli 5 olguya ART uygulanıyor

2 sağlıklı bebek


Rvt sonu lar
RVT Sonuçları koydunuz.


Vrt vs art
VRT vs ART koydunuz.

520 VRT

50 ART olgusu

2007 yılı

Çıkartılan Parametrium

uzunluğu

ART de 3.97 cm

VRT de 1.45 cm

Einstein MH. Gynecol Oncol, 2009


Özet: Serviks CA da FKC koydunuz.

Endikasyonlar

Stage IA ± LVSI

IB1 <= 2cm

Metod

Konizasyon

Radikal Trakelektomi

Dikkat

Negatif node (frozen)

Tumor negatif sınırlar (frozen)


Ovarian transpozisyon
Ovarian Transpozisyon koydunuz.

  • Overlerin radyasyon alacak alanın dışına yerleştirilmesi

  • 40 yaş altında Cx ca nedeniyle opere olacak veya ileri evre nedeniyle RT alacak olgularda uygundur

  • Diğer adı ile oophoropexy

    Laparatomi ile

    Laparoskopi ile

    Amaç: Radyasyon etkisinden koruma

    Brakiterapide %90

    Eksternal de%60 koruyabilir


Hangi Kanser Olgularında Ovarian Yetmezlik Yapacak RT Veriliyor?

E

N

D

İ

K

A

SYON

  • Serviks Kanseri

  • Vagina Kanseri

  • Ano-rektal Kanserler

  • Bazı Germ Hücreli Tümörler

  • Bazı Sinir Sistemi Tümörleri

  • Hodgkin Lenfoma


Ovarian transpo Veriliyor?zisyon

A) Medial transpozisyon

Uterusun arkasına alınıp ışında buraya kalkan

B) Lateral transpozisyon

Işın sahasının sınırından en az 3 cm uzak olacak tarzda parakolik alana

YÖNTEM

Laparotomik

Laparoskopik


Kimlere uygun
Kimlere uygun Veriliyor?

  • <40 yaş (>40 başarı çok düşüyor)

  • Cx tümör boyutu< 3 cm

  • Sadece servikste lokalize tm

  • Lenfatik tutulum şüphesi olmamalı

  • Alt uterin segment tutulumu olmamalı

Ovarian rekürens artar


Ovarian Transpozisyon Ne Kadar Başarılı? Veriliyor?

L/T

L/S

% 16-90

Morice P. Fertil Steril, 2000


Ovarian transpo Veriliyor?zisyon

  • Taşıyıcı annelikle 2 yıldan sonra bebek sahibi olan vakalar var

  • Overlerde rekürrens oranı %1-2

  • Adenokanserlerde daha yüksek olabilir??

  • Kalan overlerde benign kist oranı %10-20 bunlardan sadece %5’de cerrahi gerekiyor.

Leitao MM. Oncologist, 2005


SONUÇ Veriliyor?

MGHOT ve BOT hemen hemen tüm evrelerinde

EOK’de cerrahi patolojik evre IA Gr1 (IB G1-2 ?)

ve

serviks kanseri evre IA, sınırlı IB1 olgularda

fertilite koruyucu cerrahi, uzun-dönem sağ kalımı etkilemeksizin, mümkün görünmektedir



ad