Jinekolojik Kanserlerde
This presentation is the property of its rightful owner.
Sponsored Links
1 / 56

Jinekolojik Kanserlerde Fertilite Koruyucu Cerrahi PowerPoint PPT Presentation


  • 166 Views
  • Uploaded on
  • Presentation posted in: General

Jinekolojik Kanserlerde Fertilite Koruyucu Cerrahi. Doç. Dr. Uğur SAYGILI. Dokuz Eylül ÜTF Kadın Hast. Ve Doğum ABD. Fertilite Koruyucu Yaklaşım. Bilgilendirilmiş ve katılımı sağlanmış düşük risk grubundaki jinekolojik kanserli hastalarda uzun dönem sağkalımı etkilemeksizin

Download Presentation

Jinekolojik Kanserlerde Fertilite Koruyucu Cerrahi

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Presentation Transcript


Jinekolojik kanserlerde fertilite koruyucu cerrahi

Jinekolojik Kanserlerde

Fertilite Koruyucu Cerrahi

Doç. Dr. Uğur SAYGILI

Dokuz Eylül ÜTF Kadın Hast. Ve Doğum ABD


Jinekolojik kanserlerde fertilite koruyucu cerrahi

Fertilite Koruyucu Yaklaşım

Bilgilendirilmiş ve katılımı sağlanmış

düşük risk grubundaki jinekolojik kanserli hastalarda

uzun dönem sağkalımı etkilemeksizin

doğurganlığın ve organ fonksiyonlarının

korunmasıdır


G ncel konu

GÜNCEL KONU

Bazı genital kanserlerin

doğurganlık yaşında sık görülmesi ve

bazı kadınların kariyer kaygısıyla gebeliklerini ileri yaşa ertelemeleri

hayat kalitesinin önemli bir komponenti olarak fertilite konusunu gündeme getirmektedir


Jinekolojik kanserlerde fertilite koruyucu cerrahi

2005

1.372.910 Kişi Kanser Tanısı

%4 (55000) 35 Yaş Altında

Jemal A. CA Cancer J Clin 2005


Jinekolojik kanserlerde fertilite koruyucu cerrahi

Yaş spesifik jinekolojik kanser insidansları


Jinekolojik kanserlerde fertilite koruyucu cerrahi

Organ Koruyucu Cerrahide Amaç

Mümkünse

Tüm genital organların

Değilse

En azından bir overin veya uterusun korunarak

doğal veya ART ile fertilitenin sağlanması


Jinekolojik kanserlerde fertilite koruyucu cerrahi

FKC için Hasta Seçim Kriterleri

  • Yaşı

  • Fertilite kapasitesi

  • Fertilite isteği

  • İzlenme olanağı

Hasta Faktörü

  • Evresi

  • Histopatolojisi

  • Grade

  • Risk Faktörleri

Hastalık Faktörü


Jinekolojik kanserlerde fertilite koruyucu cerrahi

Kime düşünülmelidir?

  • Genç, doğurganlığının ve organ fonksiyonlarının korunmasını isteyen düşük risk grubundaki genital kanserli kadınlar

  • Evre I malign epitelyal over tümörü

  • BOT

  • Malign germ hücreli over tümörü

  • Erken evre serviks kanseri

  • LMS


Jinekolojik kanserlerde fertilite koruyucu cerrahi

FKC uygulanmadan önce ve sonra

  • Kişinin ve ailesinin detaylı olarak bilgilendirilmesi, onamlarının alınması ve durumun farkında olması sağlanmalıdır

  • Fertilite isteği tamamlandıktan sonra asıl tedavisinin uygulanması


Jinekolojik kanserlerde fertilite koruyucu cerrahi

Epiteliyal Over Kanserinde FKC

İdeal Olgular

Genç (≤ 40 yaş), fertil, gebelik isteyen, izlenme olanağı olan olgular içinde

Evre IA G1 seröz, müsinöz, endometrioid tümörler

Evre IA G2 ve IB G1-2 tümörlerde deneyim az


Evreleme ok neml

EVRELEME ÇOK ÖNEMLİ

  • Peritoneal Sitoloji

  • USO

  • Abdomenin sistematik olarak gözlenmesi

  • Pelvik LND

  • PA LND

  • Müsinöz ise Appendektomi

  • Omentektomi

  • Peritoneal biyopsiler (diafram)


G r n te stage i hastal k

Görünüşte Stage I Hastalık

Gizli metastazlar nedeniyle % 40 olguda ileri evre çıkacaktır.

  • Peritoneal sitoloji19%

  • Aortic nodlar12%

  • Peritoneum10%

  • Pelvic nodlar9%

  • Diyafram 8%

  • Omentum 7%

Young RC, J Natl Cancer Inst, 2003


Evrelemenin nemi

Evrelemenin Önemi


Her olguyu jinekolog onkolo am g nderelim

Her Olguyu Jinekolog Onkoloğamı Gönderelim????

Adneksiyal/pelvik bir kitlenin jinekolog onkologa refere edilme koşulları (ACOG/SGO rehberi)

PostmenapozalPremenapozal

* Yüksek Ca-125 düzeyi* CA-125>200 u/ml

* Nodüler veya fikse kitle* Metastatik hastalık

* Metastatik hastalık* Ascites

* Ascites* Güçlü aile öyküsü(meme,

* Meme veya over kanseri aile over ca)

öyküsü

Gastout et al, Clin Obsted Gynecol, 2006


Kar over de erlendirmesi

Karşı Over Değerlendirmesi

  • İnvaziv EOK de bilateralite oranları

    • Endometrioid ve müsinöz%10

    • Seröz%30-50

  • Makroskopik olarak normal görülen overde tm çıkma oranı %2.5-12

    Genel Öneri: Normal görünen overe dokunma


Jinekolojik kanserlerde fertilite koruyucu cerrahi

Fertilite Koruyucu Cerrahi Sonrası Rekürrens

Retrospektif, çok merkezli çalışma

  • 34 olgu seröz, müsinöz,endometrioid, clear cell

  • 30 evre IA, 3 evre IC, 1 evre IIA olgu,

  • İnvaziv 10 olguda, borderline 1 olguda nüks oluyor

    Stage IA üzerindeki tüm olgularda nüks

Morice P et al, Hum Reprod, 2005


Jinekolojik kanserlerde fertilite koruyucu cerrahi

FKC uygulanan erken evre EOK olguları


Ki a amal tedavi

İki aşamalı tedavi

Hasta genç,

frozen yok,

erken evre

EOK şüphesi var,

Deneyimsiz

cerrah

Peritoneal Yıkama

Kitlenin total çıkartılması

1

Deneyimli Cerrah

Evreleme Cerrahisi

(LT / LS)

2

Trope C et al, Gynecologic Cancer: Contraversies in management, 2004


Sonu nvaziv eok de fkc

Sonuç: İnvaziv EOK de FKC

  • Evre IA gr1 seröz, müsinöz ve endometrioid tiplerde eğer cerrahi evreleme yapılmışsa FKC etkili ve güvenli görülmektedir

  • Daha ileri tümörler için veriler henüz yeterli değil


Bot fkc

BOT : FKC

  • Over kanserlerinin % 10-15

  • Daha genç yaşlarda görülür. %27 si 40 yaş altı (FKC için aday)

  • Çoğunluğu seröz (bilateralite)

  • 2000 olgu evre IA 5 yıl sağ kalım %99.5

  • Evre III de 5 yıl sağ kalım %70-95

PROGNOZ


Jinekolojik kanserlerde fertilite koruyucu cerrahi

BOT

19 çalışma 2479 olgu

.

1

1

923 konservatif tedavi olgusu

Gebelik oranı %48

Rekürrens oranı %16

5 olgu hastalığa bağlı ex


Jinekolojik kanserlerde fertilite koruyucu cerrahi

FKC uygulanan BOT olgularda Fertilite sonuçları


Bot de fkc sonras nfertilite tedavisi

BOT de FKC sonrası İnfertilite Tedavisi

 104 BOT olgusu

 43 konservatif tedavi

 9/43 rekürrens

 75 ay takipte hastalık yok

 19 olguda 25 bebek

 7 hasta IVF

 2/7 rekürrens (IVF sonrası)

  • Sonuç: BOT sonrası ovulasyon ind. uygulanabilir. Bütün rekürrensler borderline

Beiner M. Cancer, 2001


Vaka taktimi

Vaka Taktimi

  • 15 yaşında karında şişlik ve ağrı şikayeti ile yapılan USG de büyük bir pelvik kitle ile karşılaşıldığında

    Yaklaşımımız ne olmalıdır?


Jinekolojik kanserlerde fertilite koruyucu cerrahi

Germ hücreli tümörlerde histolojik subtipler

  • Dysgerminoma

    • LDH

Germ cell

Embryo

  • Embryonal ca

    • AFP/hCG

Fetus

  • Teratoma

    • AFP

Yolk sac

Placenta

  • Endodermal sinus tumor

  • Choriocarcinoma

    • hCG


Jinekolojik kanserlerde fertilite koruyucu cerrahi

Germ Cell Tümörlerde Genel Tedavi Yaklaşımları

  • Preop CA 125, AFP ve BetaHCG

  • Karyotip

  • Disgerminomada karşı overden biyopsi

  • Öncelikle konservatif cerrahi düşün

  • Tam bir cerrahi evreleme

  • Konservatif tedavi+/- BEP yüksek sağ kalım sağlar


Jinekolojik kanserlerde fertilite koruyucu cerrahi

Malign Ovarian Germ Hücreli Tümörlerde FKC sonuçları

1992–1998 yılları arasında, ort yaş 20.9

91 malign germ hücreli tümör olgu, %75 st I

74 (%81.3) konservatif tedavi

Histoloji

Disgerminoma 31 (%41.9)

Immatür teratom 16 (%21.6)

Endodermal sinus tümörü13 (%17.6)

Mixed tumorler11 (%14.8)

Embriyonal karsinoma 3 (%4.1)

Toplam74 (%100)

Low JJ et al. Cancer 2000


Malign ovarian germ h creli t m rlerde fkc sonu lar

Malign Ovarian Germ Hücreli Tümörlerde FKC sonuçları

  • 7 rekürrens(%9.5), 2 ölüm (%2.7)

  • Ort 51 ay takip

  • 47 olguya KT

  • Sağ kalım evre I için %98.2

    ileri evrelerde%94.4

  • %61.7 amenore gelişiyor, %91 de mens geri dönüyor

  • 14 sağlıklı gebelik ve doğum

Low JJ et al. Cancer 2000


Jinekolojik kanserlerde fertilite koruyucu cerrahi

Seks-Kord Stromal Tümor: FKC

 Granüloza h.li tm (en sık %70)

 Evre I %78-91, %2-8 bilateral

 Evre I sağkalım

  • 5 yıl %90-100

     IA genç olgularda unilateral SO

     Endometrial biopsi

    Tamamlayıcı cerrahi tartışmalıdır


Vaka taktimi1

Vaka Taktimi

  • 27 yaşında 2 yıllık evli aşırı mensturiel kanamaları nedeniyle yapılan USG de 11 cm intramural myom tespit ediliyor ve yapılan myomektomi sonrasında patoloji raporu LMS olarak geliyor

  • Bu aşamada ne yapılmalıdır?


Fkc uygulanan uterin sarkomlu vaka serileri

FKC uygulanan Uterin Sarkomlu Vaka Serileri

  • Boney 1938 (1 vaka )

  • Davis 1952 (5 vaka )

  • Van Dinh et al1982 (6 vaka )

  • Lissoni et al 1997 (6 vaka )

  • Lissoni et al 1998 (8 vaka )

  • Freidrich et al1998(2 vaka )

  • Bekkers et al 1999(1 vaka )

  • Kagami et al 2002(1 vaka )

  • Spies et al 2002 (1 vaka )


Jinekolojik kanserlerde fertilite koruyucu cerrahi

LMS :FKC

  • 1982-1996 arasında 8 olgu

  • Ort Yaş: 29

  • Hepsi nullipar

  • Myomektomide tespit edilmiş

  • Ort mitoz sayısı 6 per 10 HPF

  • 3 gebelik

  • Ortalama takip süresi 42 ay

  • 7 olgu yaşıyor

  • Bir olgu ex (26 ay sonra).

Lissoni A. Gynecol Oncol 1998


Jinekolojik kanserlerde fertilite koruyucu cerrahi

  • Myomektomide malignite ile karşılaşma oranı %0.1-0.3

  • 10 cm üzerinde bu oran artıyor.

FKC

  • Cerrahi sınırda 3-5mm tümör free alan

  • Mitoz 10’un (10 HPF) altında

  • Solid Pedinküllü kitlelerde

?


Dikkatli klinik de erlendirme restaging

Dikkatli klinik değerlendirme (restaging)

  • MRI

  • Akc Grafisi

  • Histereskopi

  • Doppler USG

  • PET-CT ?

  • Dikkatli takip edilmeli

  • Doğum C/S ile olmalı (bol uterin biyopsiler alınmalı)

  • Fertilite sonrası histerektomi düşünülmeli


Servikal kanserde fkc

Servikal Kanserde FKC

  • Servikal kanser tanısı konulmuş 28 yaşında henüz doğum yapmamış bir kadının fertilitesinin devamı açısından hiç şansı var mı?

Konizasyon

Trakelektomi

Erken evrede var


Evre ia1

Evre IA1

İnvazyon<3 mm

LVSI(-)

KONIZASYON

MARGIN (-)

TAKİP

200 olgu ort 10 yıl takip %0 nüks

Ueda M et al. Gynecol Oncol, 2004


Jinekolojik kanserlerde fertilite koruyucu cerrahi

Erken Evre Serviks Kanserinde Fertilite Koruyucu Cerrahi

Stage Ia1 (LVS +)Stage Ia2 (LVS )Stage Ia-IIa (2cm)

Fertilite İstemi

Lenf Nodu Diseksiyonu

(L/S, L/T)

Nod (-)

Nod (+)

Sentinel Lenf Nodu

RAT

RVT

RT


Radikal trakelektomi

Radikal Trakelektomi


Rt g venli bir se im mi

RT: güvenli bir seçim mi?

  • Operasyon daha risklimi?

  • Komplikasyon oranları daha fazlamı?

  • Eksik cerrahi olabilir mi?

  • Sağ kalım açısından dezavantajı var mı?


Jinekolojik kanserlerde fertilite koruyucu cerrahi

RTvsRH

Cerrahi ve postop durum açısından birbirleri arasında farklar olmakla beraber iyi seçilmiş olgularda sağ kalım açısından fark YOK


Radikal trakelektomi kriterler

Radikal Trakelektomi: Kriterler

  • Fertilite devamı isteği

  • Skuamöz, adenoskuamöz,adenoCA (Biyopsi ile)

  • St IA1 LVSI(+), St IA2 veya St IB1

  • <2cm veya ekzofitik olanlar <3cm

  • Yeterli servikal uzunluk (2cm)

  • LNM bulgusu olmayan


Jinekolojik kanserlerde fertilite koruyucu cerrahi

  • 1994-2007 arasında 137 RVT olgusu

  • 90 olgu RH olguları ile karşılaştırılıyor

5yıl OS: %99 (RT)

%100(RH)


11 hf gebe kanama ile geliyor st ib1 cx ca tan s koydunuz

11 hf gebe kanama ile geliyor, St IB1 Cx Ca tanısı koydunuz.

7,8,9,13 ve 18 hf St IB1 cx kanserli 5 olguya ART uygulanıyor

2 sağlıklı bebek


Rvt sonu lar

RVT Sonuçları


Vrt vs art

VRT vs ART

520 VRT

50 ART olgusu

2007 yılı

Çıkartılan Parametrium

uzunluğu

ART de 3.97 cm

VRT de 1.45 cm

Einstein MH. Gynecol Oncol, 2009


Jinekolojik kanserlerde fertilite koruyucu cerrahi

Özet: Serviks CA da FKC

Endikasyonlar

Stage IA ± LVSI

IB1 <= 2cm

Metod

Konizasyon

Radikal Trakelektomi

Dikkat

Negatif node (frozen)

Tumor negatif sınırlar (frozen)


Ovarian transpozisyon

Ovarian Transpozisyon

  • Overlerin radyasyon alacak alanın dışına yerleştirilmesi

  • 40 yaş altında Cx ca nedeniyle opere olacak veya ileri evre nedeniyle RT alacak olgularda uygundur

  • Diğer adı ile oophoropexy

    Laparatomi ile

    Laparoskopi ile

    Amaç: Radyasyon etkisinden koruma

    Brakiterapide %90

    Eksternal de%60 koruyabilir


Jinekolojik kanserlerde fertilite koruyucu cerrahi

Hangi Kanser Olgularında Ovarian Yetmezlik Yapacak RT Veriliyor?

E

N

D

İ

K

A

SYON

  • Serviks Kanseri

  • Vagina Kanseri

  • Ano-rektal Kanserler

  • Bazı Germ Hücreli Tümörler

  • Bazı Sinir Sistemi Tümörleri

  • Hodgkin Lenfoma


Jinekolojik kanserlerde fertilite koruyucu cerrahi

Ovarian transpozisyon

A) Medial transpozisyon

Uterusun arkasına alınıp ışında buraya kalkan

B) Lateral transpozisyon

Işın sahasının sınırından en az 3 cm uzak olacak tarzda parakolik alana

YÖNTEM

Laparotomik

Laparoskopik


Kimlere uygun

Kimlere uygun

  • <40 yaş (>40 başarı çok düşüyor)

  • Cx tümör boyutu< 3 cm

  • Sadece servikste lokalize tm

  • Lenfatik tutulum şüphesi olmamalı

  • Alt uterin segment tutulumu olmamalı

Ovarian rekürens artar


Jinekolojik kanserlerde fertilite koruyucu cerrahi

Ovarian Transpozisyon Ne Kadar Başarılı?

L/T

L/S

% 16-90

Morice P. Fertil Steril, 2000


Jinekolojik kanserlerde fertilite koruyucu cerrahi

Ovarian transpozisyon

  • Taşıyıcı annelikle 2 yıldan sonra bebek sahibi olan vakalar var

  • Overlerde rekürrens oranı %1-2

  • Adenokanserlerde daha yüksek olabilir??

  • Kalan overlerde benign kist oranı %10-20 bunlardan sadece %5’de cerrahi gerekiyor.

Leitao MM. Oncologist, 2005


Jinekolojik kanserlerde fertilite koruyucu cerrahi

SONUÇ

MGHOT ve BOT hemen hemen tüm evrelerinde

EOK’de cerrahi patolojik evre IA Gr1 (IB G1-2 ?)

ve

serviks kanseri evre IA, sınırlı IB1 olgularda

fertilite koruyucu cerrahi, uzun-dönem sağ kalımı etkilemeksizin, mümkün görünmektedir


Jinekolojik kanserlerde fertilite koruyucu cerrahi

Dikkatiniz İçin Teşekkürler


  • Login