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Ulcères et pansements

Ulcères et pansements. À partir de cas cliniques. Dr Anne ROD CHIC Alençon-Mamers 20 octobre 2006. Ulcères et pansements. Apparition depuis les années 1980 de pansements adaptés à chaque type de plaie Maintien d’un milieu humide favorable à la cicatrisation

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Ulcères et pansements

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Presentation Transcript

  1. Ulcères et pansements À partir de cas cliniques Dr Anne ROD CHIC Alençon-Mamers 20 octobre 2006

  2. Ulcères et pansements • Apparition depuis les années 1980 de pansements adaptés à chaque type de plaie • Maintien d’un milieu humide favorable à la cicatrisation • Indications en fonction du type de plaie • Prise en charge globale du patient diabétique • Bilan métabolique et vasculaire indispensable devant toute plaie chez un diabétique

  3. Jean-Claude, 58 ans • Diabétique de type 2, hypertendu, obèse • Consulte pour ulcères chroniques des membres inférieurs

  4. Bilan lésionnel • Quel type de plaie? • Quelle phase de la cicatrisation? • Y a-t-il un risque infectieux? • Quelles chances de cicatrisation? Exsudative Détersion oui Bilan vasculaire et métabolique

  5. Phase de détersion • Détersion manuelle +++ (prise en charge efficace de la douleur) Maintien d’un milieu humide Exsudats importants Exsudats modérés Plaie sèche Alginates et hydrofibres Hydrocolloïdes en 1ère intention Hydrogels

  6. Jean-Claude, 58 ans • Diabétique de type 2, hypertendu, obèse • Consulte pour ulcères chroniques des membres inférieurs Aquacel Ag ®

  7. Alginates et hydrofibres • Alginates : Seasorb®, Urgosorb®, Askina sorb® … • Hydrofibre : Aquacel® • Formation d’un gel cohésif au contact des exsudats • Compresses ou mèches (plaies creuses) • Capacités d’absorption très importantes • Pansement secondaire : compresses et bande de maintien • Renouvellement toutes les 24 à 72 h • Effet hémostatique des alginates • Effets bactériostatiques

  8. Pansements à l’argent • À base de sulfadiazine argentique : • Tulle : ialuset plus • Interfaces : Urgotul et Altreet Ag • Crèmes : Flammazine, Sicazine • A base d’ions Ag :Biatain, Aquacel Ag, Acticoat absorbent (NR) • Pouvoir antibactérien de l’argent • La démonstration reste à faire au plan scientifique

  9. Phase de détersion • Détersion manuelle +++ (prise en charge efficace de la douleur) Exsudats importants Exsudats modérés Plaie sèche Alginates et hydrofibres Hydrocolloïdes en 1ère intention Hydrogels

  10. Hydrogels • Comfeel Purilon®, Intrasite Gel®, Urgo hydrogel®,… • Intérêt sur une plaie sèche en phase de détersion pour apporter l’humidité nécessaire • Doivent être recouverts d’un pansement secondaire ayant des capacités d’absorption réduites Renouvellement tous les 2 à 4 j • Risque de macération de la peau périphérique : protection par pâte à l’eau • Bilan vasculaire préalable

  11. J + 5 ouverture du pansement Plaie fibrineuse en phase de détersion J + 5 après détersion mécanique

  12. Après détersion manuelle efficace J 45 Rôle majeur de la compression élastique Plaie en phase de bourgeonnement / d’épithélialisation, faiblement exsudative

  13. Plaie en phase de bourgeonnement ou d’épithélialisation • Plaie faiblement exsudative (fond rouge) • intérêt des formes non adhésives mais nécessité d’un système de maintien par bandes Hydrocellulaire en priorité ou Hydrocolloïde (moins bonne tolérance, plus de macération périphérique, moins absorbants)

  14. Pansements hydrocolloïdes • Algoplaque, Comfeel plaque, DuoDerm, Askina biofilm,… • Capacité d’absorption des exsudats, proportionnelle à l’épaisseur du pansement • Renouvellement « à saturation » (3 à 7j) • Contre-indication : survenue d’un hyperbourgeonnement • Effet secondaire : macération de la peau périlésionnelle, odeur désagréable ++ • Utilisables à toutes les phases de la cicatrisation

  15. Pansements hydrocellulaires • Biatain ulcère, Allevyn non adhesive, Askina Touch, Cellosorb non adhesive, Tielle… • Plaques adhésives ou non, formes adaptées • Plus absorbants que les hydrocolloïdes • Meilleure tolérance +++ • Moins de macération de la peau périlésionnelle • Changement du pansement à saturation • Utilisables à toutes les phases de la cicatrisation

  16. Plaie en phase de bourgeonnement ou d’épithélialisation • Plaie encore exsudative alginate ou hydrofibre • Pst secondaire : compresse ou hydrocellulaire ou hydrocolloïde

  17. Phase d’épithélialisation Effet de la compression élastique

  18. Plaies en phase de bourgeonnement ou d’épithélialisation Plaie très faiblement exsudative • capacités d’absorption très réduites • nécessité d’un pansement secondaire • changement toutes les 24 à 48 h • risque d’enclavement des bourgeons dans les mailles de tissage, donc d’arrachage au renouvellement pour les tulles (Aquatulle®) interfaces tulles (Jelonet, tulle gras…) (Urgotul, Adaptic,Mépitel…)

  19. Phase d’épithélialisation Mais on peut aussi utiliser un hydrocellulaire à ce stade

  20. Deux mois plus tard seulement…

  21. Deux mois plus tard encore…

  22. Le pied diabétique • 15% des diabétiques auront une plaie de pied au cours de leur vie • 1ère cause d’amputation non traumatique dans les pays occidentaux • 4 plaies sur 5 viennent d’un traumatisme externe, souvent minime • Enjeu de santé publique • Et le nombre de diabétiques ne cesse d’augmenter

  23. Et pourtant… • Le nombre de plaies et d’amputation ne diminue pas • Pas de consensus sur la conduite à tenir • Lésion caractéristique : mal perforant plantaire • Plaie chronique • … donc risque infectieux

  24. Les particularités du patient diabétiqueLe mal perforant plantaire Complications dégénératives du diabète artérite neuropathie Lenteur de cicatrisation Risque infectieux Risque d’amputation élevé

  25. Le mal perforant plantaire • Apparaît au niveau des points de pression en réponse à des contraintes mécaniques répétées • Chez des patients présentant une neuropathie diabétique (89% des patients atteints de plaie chronique ont une neuropathie) • Passage à la chronicité en partie lié au non respect de la décharge • Fréquence des atteintes vasculaires = facteur de gravité • Risque infectieux = facteur d’aggravation

  26. Gradation du risque podologique • Grade 0 : pas de neuropathie • Grade 1 : neuropathie sensitive • Grade 2 : neuropathie sensitive et signes d’artérite et/ou de déformation des pieds • Grade 3 : antécédent d’ulcération Perte du signal d’alarme que constitue la douleur

  27. ORTEIL EN MARTEAUCHAUSSURE MAL ADAPTEE STADE I ZONE D’HYPERPRESSION STADE II VESICULE HYPERKERATOSE Le Mal Perforant Plantaire

  28. ESPACE VIRTUEL Stade III du mal perforant plantaire : Pustule puis foyer infectieux. Stade III du mal perforant plantaire : avec réaction fibreuse et fibrineuse qui freine la progression de l’infection. C’est le mal perforant plantaire classique. Stade IV du mal perforant plantaire : Foyer infectieux avec ostéonécrose septique. GERMES GERMES Stades du Mal Perforant Plantaire

  29. Madame B, 73 ans, diabétique insulinorequérante

  30. Quand on enlève l’hyperkératose… Mèche d’alginate Pansement hydrocellulaire

  31. Plaie macérée, non respect de la décharge hyperbourgeonnement Effets secondaires des hydrocolloïdes Favorisés par le non respect de la décharge Apparition d’une nouvelle lésion sur l’autre pied

  32. Plaie hyperbourgeonneante • L’hyperbourgeonnement gêne la cicatrisation • Corticotulle n’est plus remboursé, et risque allergie • Diprosone pommade + tulle neutre ou + interface ou hydrocellulaire (le moins allergisant)

  33. Plaies creuses • Fond noir ou jaune : pâte hydrocolloïde ou mèches alginates / hydrofibres • Fond rouge : idem ou hydrocellulaires cavitaires, interface en mèche ou tulle neutre • Combler la plaie sans tasser

  34. La cicatrisation chez le diabétique • Modifiée par les perturbations métaboliques et les complications dégénératives du diabète • Moindre disponibilité des facteurs nécessaires à la cicatrisation • Rôle de la glycation des protéines? • Chronicité des plaies = risque infectieux ++ Le meilleur traitement est la prévention

  35. La décharge • 3 choses importantes dans une plaie diabétique: la décharge la décharge la décharge • Seul point consensuel de la prise en charge • Observance très difficile à obtenir (chronicité des lésions)

  36. Traitement Local Mise en Décharge +++

  37. Chaussage Thérapeutique Exemple d’une chaussure de décharge du talon Exemple d’une chaussure thérapeutique de ville Source : Documents de la Société Mayzaud

  38. Conclusion • Le choix du pansement est important, dépend de la phase de cicatrisation et du type de plaie • Le pied diabétique nous incite à penser autrement la cicatrisation • La décharge avant tout • Prise en charge globale • Essayons d’améliorer la prévention

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