Vi m kh p d ng th p
This presentation is the property of its rightful owner.
Sponsored Links
1 / 126

Viem khop dang thap PowerPoint PPT Presentation


hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm khớp dạng thấp

Download Presentation

Viem khop dang thap

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Presentation Transcript


Vi m kh p d ng th p

VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

Ts.Bs. Đinh Hiếu Nhân


Nh ngh a

Định nghĩa

Vieâm khôùp daïng thaáp laø beänh lyù vieâm moâ hoaït dòch ôû khôùp keùo daøi gaây aên moøn xöông, phaù huûy suïn vaø maát toaøn boä caáu truùc cuûa khôùp.

Tiến trình viêm:

Sưng

Nóng.

Đỏ.

Đau

Mất chức năng


Vi m kh p d ng th p1

VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

ĐỐI XỨNG

MẠN TÍNH

KHÔNG BiẾT NGUYÊN NHÂN

Bệnh đặc trưng bằng sự thay đổi màng bao hoạt dịch  kết quả gây biến dạng và mất chức năng khớp.


D ch t h c

Dịch tể học

Bệnh phổ biến trên thế giới

Nữ > Nam 3:1

Tuổi khởi phát : đỉnh 30 – 50 tuổi. Có thể xãy ra ở trẻ con và người già.

Khoảng 1% dân số người lớn (UK/US)

Trong vòng 3 năm sau khi chẩn đoán, nếu không điều trị , bệnh sẽ gây ra tàn phế vĩnh viễn


Y u t nguy c

YẾU TỐ NGUY CƠ

Nöõ giôùi.

Tieàn söû gia ñình coù ngöôøi bò vieâm khôùp daïng thaáp.

Lôùn tuoåi.

Tieáp xuùc vôùi silic.

Huùt thuoác laù.

Uoáng caø pheâ nhieàu hôn 3 ly moãi ngaøy.

Di truyền


Nh ng ye u to co the la m gia m be nh

Nhöõng yeáu toá coù theå laøm giaûm beänh:

  • Söû duïng vitamin D.

  • Uoáng traø.

  • Söû duïng thuoác ngöøa thai.

  • Khoaûng 75% tröôøng hôïp phuï nöõ bò beänh coù caûi thieän trieäu chöùng quan troïng trong thai kyø, nhöng thöôøng taùi phaùt trieäu chöùng sau khi sinh.


Bi u hi n l m s ng

BiỂU HiỆN LÂM SÀNG

  • - Beänh khôûi phaùt töø vaøi tuaàn ñeán vaøi thaùng vôùi nhöõng trieäu chöùng baùo tröôùc nhö : aên khoâng ngon, yeáu, meät. Moät soá tröôøng hôïp ( khoaûng 15%) beänh khôûi phaùt raát nhanh.

  • Ñau vaø cöùng khôùp ôû nhieàu khôùp. Khoaûng 1/3 tröôøng hôïp beänh nhaân chæ khôûi ñaàu beänh ôû 1 khôùp hay coù theå ñau ôû vaøi khôùp raûi raùc.

  • Khôùp thöôøng bò beänh nhaát laø khôùp coå tay, khôùp lieân ñoát gaàn, khôùp baøn ngoùn. Khôùp lieân ñoát xa vaø khôùp cuøng – chaäu thöôøng khoâng bò beänh.


Bi u hi n l m s ng1

Biểu hiện lâm sàng

  • - Khôùp bò beänh thöôøng söng, ñau khi sôø, noùng nhöng khoâng bò ñoû da vuøng khôùp beänh.

  • - Coù theå coù noåi haïch ôû vuøng treân roøng roïc, haïch naùch hay haïch coå.

  • - Teo cô , yeáu cô nôi khôùp bò beänh.

  • - Cöùng khôùp vaøo buoåi saùng, keùo daøi ít nhaát khoaûng 45 phuùt sau khi baét ñaàu cöû ñoäng khôùp.

  • - Beänh nhaân thöôøng giöõ khôùp gaáp nheï ñeå giaûm ñau do caêng bao khôùp.

  • - Coù theå coù soát nheï, meät moõi.


Tri u ch ng

TRIỆU CHỨNG

  • Sưng khớp

  • Cứng khớp vào buổi sáng

  • Có tính đối xứng

    • Lệch trục

    • Bán trật khớp

    • Biến dạng

    • Biến dạng hình chữ Z ngón tay cái


C c kh p th ng b b nh

MCP 90-95%

PIP 65-90%

Khớp thái dương hàm 20-30%

Các khớp thường bị bệnh

Cột sống cổ 40-50%

Vai 50-60%

Khuỷu tay 40-50%

Cổ tay 80-90%

Hông 40-50%

Gối 60-80%

Cổ chân 50-80%

MTP 50-90%


C u tr c kh p b nh th ng

CẤU TRÚC KHỚP BÌNH THƯỜNG


Vi m kh p d ng th p2

VIÊM KHỚP DẠNG THẤP


Viem khop dang thap

Normal knee

Damaged Knee


Y u t th p rf

Yếu tố thấp RF

Yếu tố thấp dương tính khoảng 80% trường hợp


Y u t th p

Yếu tố thấp

  • Có thể dương tính trong nhiều bệnh

    • SLE, Sjögren's, Sarcoidosis, Chronic infections


Anti ccp

Anti-CCP

  • Độ nhạy (65%) & độ chuyên biệt (95%)

  • Giúp tiên lượng bệnh

    • Mức độ nặng

    • Biến đổi ăn mòn xương trên phim X quang

    • Dự hậu xấu


Anti ccp1

Anti- CCP

Linn-Rasker SP, et al. Ann Rheum Dis 2006;65:366-71


Bi u hi n ngo i kh p

Biểu hiện ngoài khớp

  • Thiếu máu

  • Sicca syndrome (traàm caûm vaø roái loaïn giaác nguû, khoâ maét vaø mieäng )

  • Viêm màng ngoài tim

  • Viếm máng phổi / xơ hóa phổi

  • Nốt dưới da

  • Viêm mắt

  • Bệnh lý về thần kinh.

  • Viêm mạch máu

  • Lách to (5% - chỉ 1% là HC Felty.)

  • Amyloidosis


Viem khop dang thap

Nodule


Viem khop dang thap

Normal Lungs

Severe Pulmonary Fibrosis


H u qu

Hậu quả

Đau

Tàn phế

Mất hoàn toàn chức năng

Tử vong


Ti n l ng

TIÊN LƯỢNG

  • Tăng nguy cơ NMCT và bệnh lý mạch máu não gấp 2 lần.

  • Tăng nguy cơ nhiễm trùng

  • Tăng nguy cơ bệnh lymphoma gấp 3 lần.


T vong

TỬ VONG

  • Bệnh có thể giảm tuổi thọ 10 – 15 năm.

  • ± 50% trường hợp tử vong sau 5 năm khởi bệnh ( nếu diễn tiến nặng)

  • BN có biểu hiện triệu chứng ngoài khớp  tử vong có thể tăng gấp 2 lần so với BN chỉ có biểu hiện tại khớp.

  • Bệnh đồng phát và độc tính của thuốc có thể góp phần làm tăng tỉ lệ tử vong ( là 1 trong những nguyên nhân chính gây tử vong)


B nh tim v ra

BỆNH TIM VÀ RA

  • Tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim


Viem khop dang thap

BỆNH LÝ ÁC TÍNH

SIR

Finland, 1978

5

5

5

5

Sweden, 1993

Denmark, 1996

3

3

3

3

Scotland, 2000

2

2

2

2

1

1

1

1

0.5

0.5

0.5

0.5

All cancers

NHL

Lung cancer

Colorectal

cancer


Tr m c m

TRẦM CẢM

  • # 40% bệnh nhân có trầm cảm


Nh gi giai o n

Đánh giá giai đoạn

  • Sớm

    • <3 months

  • Kéo dài, mạn tính

    • 6-12 months

  • Giai đoạn cuối

    • Phá hủy cấu trúc khớp

    • Mất chức năng


Ti u chu n ch n o n vi m kh p d ng th p 1987 theo ara american rheumatism association

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP 1987 THEO ARA (American Rheumatism Association )

  • Cứng khớp vào buổi sáng

  • Viêm  3 khớp.

  • Viêm các khớp bàn tay

  • Viêm khớp đối xứng.

  • Nốt dạng thấp.

  • Yếu tố dạng thấp (RF) trong máu (+).

  • Thay đổi trên phịm X quang.


Ti u chu n ch n o n vi m kh p d ng th p 1987 theo ara american rheumatism association1

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP 1987 THEO ARA (American Rheumatism Association )

1. Cứng khớp vào buổi sáng

Cứng khớp vào buổi sáng và vùng chung quanh khớp kéo dài ít nhất 1 giờ.


Ti u chu n ch n o n vi m kh p d ng th p 1987 theo ara american rheumatism association2

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP 1987 THEO ARA (American Rheumatism Association )

2. Viêm  3 khớp.

Ít nhất 3 khớp bị viêm cùng lúc được khám thấy trên LS. 14 vị trí khớp thường gặp cả 2 bên phải và trái là: khớp bàn ngón tay, khớp liên đốt gần, khớp cổ tay, khớp khuỷu, khớp gối, khớp mắt cá, khớp bàn ngón chân.


Ti u chu n ch n o n vi m kh p d ng th p 1987 theo ara american rheumatism association3

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP 1987 THEO ARA (American Rheumatism Association )

3. Viêm khớp bàn tay

Ít nhất có 1 vùng khớp bị sưng ở khớp cổ tay, khớp liên đốt bàn tay hay khớp bàn - ngón tay.

At least one area swollen (as defined before) in a wrist, MCP or PIP

(proximal interphalangeal (PIP)

and metacarpophalangeal (MCP) joints)


Ti u chu n ch n o n vi m kh p d ng th p 1987 theo ara american rheumatism association4

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP 1987 THEO ARA (American Rheumatism Association )

4. Viêm khớp có tính đối xứng


Ti u chu n ch n o n vi m kh p d ng th p 1987 theo ara american rheumatism association5

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP 1987 THEO ARA (American Rheumatism Association )

5. Nốt dạng thấp.

Những nốt dưới da, nằm trên vùng xương ahy ở phía mặt duỗi, hay vùng gần khớp.


Ti u chu n ch n o n vi m kh p d ng th p 1987 theo ara american rheumatism association6

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP 1987 THEO ARA (American Rheumatism Association )

6. Yếu tố dạng thấp (+)


Ti u chu n ch n o n vi m kh p d ng th p 1987 theo ara american rheumatism association7

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP 1987 THEO ARA (American Rheumatism Association )

7. Thay đởi trên phim X quang khớp

Hình ảnh ăn mòn xương, loãng xương, hẹp khe khớp, lệch trục.


Ti u chu n ch n o n vi m kh p d ng th p 1987 theo ara american rheumatism association8

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP 1987 THEO ARA (American Rheumatism Association )

  • Chẩn đoán RA khi có ít nhất 4 tiêu chuẩn trên , và các tiêu chuẩn phải kéo dài ít nhất 6 tuần.


Viem khop dang thap

2010 ACR/EULARTiêu chuẩn phân loại viêm khớp dạng thấp

≥6 = Xác định viêm khớp dạng thấp


I u tr

ĐIỀU TRỊ


Viem khop dang thap

SINH LÝ BỆNH HỌC

Toån thöông khôùp baét ñaàu baèng söï xaâm nhaäp vaøo moâ hoaït dòch

ôû khôùp cuûa caùc ñaïi thöïc baøo vaø nguyeân baøo sôïi sau moät beänh

lyù naøo ñoù gaây khôûi phaùt beänh, nhö laø beänh töï mieãn hay nhieãm

truøng ôû khôùp.

Caùc teá baøo lympho xaâm nhaäp vaøo vuøng quanh maïch maùu khôùp vaø coù söï taêng sinh cuûa teá baøo noäi moâ ôû khôùp. Sau ñoù coù söï taêng sinh maïch maùu taïi khôùp, caùc maïch maùu taïi khôùp bò taéc do cuïc

maùu ñoâng vaø caùc teá baøo vieâm.

Qua thôøi gian moâ hoaït dòch bò vieâm taïi khôùp phaùt trieån khoâng ñoàng ñeàu hình thaønh nhöõng vò trí moâ vieâm xuaát tieát trong bao khôùp gaây phaù huûy xöông vaø suïn khôùp. Caùc cytokine, interleukin, proteinase, yeáu toá taêng tröôûng ñöôïc phoùng thích töø moâ vieâm xuaát tieát gaây phaù huûy xöông vaø suïn khôùp nhieàu hôn vaø coù theå gaây bieán chöùng leân toaøn thaân.


Viem khop dang thap

Bệnh sinh viêm khớp dạng thấp

Choy, E. H.S. et al. N Engl J Med 2001;344:907-916


Viem khop dang thap

Cytokine Signaling Pathways Involved in Inflammatory Arthritis

Choy, E. H.S. et al. N Engl J Med 2001;344:907-916


B nh sinh vi m kh p d ng th p

Rheumatoid

Factors, anti-CCP

Immune complexes

B cell

T cell

IFN- &

HLA

Neutrophil

-DR

other cytokines

Antigen-

presenting

cells

Macrophage

Mast cell

B cell or

macrophage

Synoviocytes

Chondrocytes

TNF

IL-1

Pannus

Articular

cartilage

Production of collagenase and other

neutral proteases

BỆNH SINH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

Current Treatment

Targets

Complement

Osteoclast

Bone

Adapted from Arend WP, Dayer JM. Arthritis Rheum. 1990;33:305–15


M c ti u i u tr

MỤC TIÊU ĐiỀU TRỊ

  • * ÖÙc cheá tieán trình vieâm taïi khôùp vaø caùc moâ.

  • * Duy trì chöùc naêng khôùp vaø phoøng ngöøa bieán daïng khôùp.

  • * Ñieàu trò caùc toån thöông ôû khôùp ñeå giaûm ñau vaø phuïc hoài chöùc naêng khôùp.

  • Thay đổi diễn tiến của bệnh (chậm hay dừng diễn tiến bệnh)


L ch s i u tr b nh ra

Sulfasalazine

Azathioprine

Cyclophosphamide

Etanercept

Leflunomide

Cortisone

Antimalarials

Aspirin

Willow Bark

Methotrexate

Infliximab

Gold

Penicillamine

Antiquity 1899 1935 1950 1960 1970 1987 19981999

LỊCH SỬ ĐiỀU TRỊ BỆNH RA


Rheumatoid arthritis approach to therapy

Rheumatoid ArthritisApproach to Therapy

Triple Drug Therapy

  • Triple Drug: 77% get 50 % improvement

  • Methotrexate: 33%

  • Plaquenil/Sulfasalazine: 40%

O’Dell, NEJM vol. 334, pp 1287-1291


Thu c i u tr b nh vi m kh p d ng th p

THUỐC ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

  • Kháng viêm không Steroid (NSAID’s)

  • Steroids

  • Nhóm thuốc thay đổi tiến trình bệnh viêm khớp dạng thấp (DMARD’s):

    • Nhóm thuốc sinh học ( Biologic): anti- TNF, Abatacept, Etanercept, Rituximab, Infliximab, Adalimumab

    • Nhóm thuốc không phải sinh học (Non- biologic): Methotrexate, Leflunamide, Sulfasalazine, Hydroxychloroquine, Minocycline, Gold


Thu c gi m au

Bôi tại chỗ

Diclofenac.

ASA

Uống

Tylenol

Opiods

THUỐC GIẢM ĐAU


Nsaids thu c kh ng vi m kh ng steroid

Hiệu quả

Giảm đau, hạ sốt, kháng viêm

Không làm thay đổi diễn tiến bệnh

NSAIDs: thuốc kháng viêm không Steroid

TÁC DỤNG PHỤ

  • Loét DD

  • Độc tính trên gan

  • Độc tính trên thận

  • Xuất huyết

  • Rash


Thu c kh ng vi m kh ng steroid

Thuốc kháng viêm không Steroid

  • - Aspirin: lieàu töø 325 – 1000mg uoáng moãi 6 giôø.

  • - Diclofenac: 50 – 150mg / ngaøy

  • - Celecoxib ( Celebrex): lieàu töø 100 – 200mg x 2 laàn / ngaøy.

  • - Meloxicam (Mobic): lieàu 7,5 - 15mg/ ngaøy.


Corticosteroids

Corticosteroids

  • Chæ ñònh:

  • - Giaûm caùc trieäu chöùng beänh trong khi chôø ñôïi ñaùp öùng cuûa caùc thuoác öùc cheá mieãn dòch vaø ñieàu hoøa mieãn dòch.

  • - Vieâm bao khôùp keùo daøi khoâng ñaùp öùng vôùi ñieàu trò keát hôïp thuoác khaùng vieâm khoâng glucocorticoid + thuoác öùc cheá mieãn dòch vaø thuoác ñieàu hoøa mieãn dòch .

  • - Xuaát hieän caùc trieäu chöùng ñi keøm traàm troïng nhö soát, suït caân hay khi coù nhöõng bieåu hieän ngoaøi khôùp nhö vieâm maïch maùu, vieâm keát maïc maét, vieâm maøng phoåi.


Corticosteroids1

Giảm cytokines

Làm chậm tiến trình viêm khớp ( kháng viêm)

Insomnia

Emotional lability

Fluid retention

Weight gain

HTN

Hyperglycemia

Osteoporosis

Bisphosphonates: >5mg/d for >3months

Cataracts

Avascular necrosis

Myopathy

Psychosis

Corticosteroids


Viem khop dang thap

DMARDS (Disease-Modifying Antirheumatic Drugs)

  • Làm chậm diễn tiến bệnh

  • Cải thiện được chức năng.

  • Giảm đau

  • Ngăn cản tiến trình viêm.

  • Làm chậm xuất hiện tiến trình ăn mòn khớp


Dmards disease modifying antirheumatic drugs

DMARDS (Disease-Modifying Antirheumatic Drugs)


Dmards disease modifying antirheumatic drugs1

DMARDS (Disease-Modifying Antirheumatic Drugs)

  • Non – Biologic

  • Biologic


Traditional dmard s non biologic

Methotrexate (Rheumatrex)

Hydroxychloroquine (Plaquenil)

Sulfasalazine (Azulfidine)

D-penicillamine

Leflunomide (Arava)

Azathioprine (Imuran)

Gold (Solganol, Ridaura)

Cyclosporine (Neoral)

Minocycline (Minocin)*

*Not FDA approved for RA

Traditional DMARD’s ( Non Biologic)


Treatment of rheumatoid arthritis dmards non biologic

Treatment of Rheumatoid Arthritis: DMARDs : Non Biologic

Agent

Azathioprine

Cyclosporin

Gold, oral

Gold, parenteral

Hydroxychloroquine

Leflunomide

Methotrexate

D-Penicillamine

Sulfasalazine

Recommended Dose*

1.0-2.5 mg/kg/d

2.5-4.0 mg/kg/d

6-9 mg/d

25-50 mg every 2-4 weeks following initial weekly titration doses

200-400 mg/d

100 mg x 3 days loading; 20 mg/q.d.

7.5-20 mg/wk

125-750 mg/d

0.5-3.0 g/d

*Physicians’ Desk Reference, 1998. Recommended doses are not necessarily those utilized in clinical practice.


Selection of an initial dmard non biologic

Selection of an Initial DMARD: Non Biologic

Time to benefit

2-3 months

4-8 weeks

4-6 months

3-6 months

2-4 months

4-8 weeks

1-3 months

3-6 months

1-3 months

Potential toxicity

Moderate

High

Low

Moderate

Low

Low

Moderate

High

Low

Agent

Azathioprine

Cyclosporin

Gold, oral

Gold, parenteral

Hydroxychloroquine

Leflunomide

Methotrexate

D-Penicillamine

Sulfasalazine

Toxicities to monitor

Myelosuppression, hepatotoxicity, lymphoproliferative

Renal, hyperuricemia

Myelosuppression, rash,proteinuria, gastrointestinal

Myelosuppression, rashproteinuria

Macular damage

Hepatotoxicity, gastrointestinal

Hepatotoxicity, pulmonary, myelosuppression

Myelosuppression, proteinuria

Myelosuppression, gastrointestinal


Selection of an initial dmard sulfasalazine

Selection of an Initial DMARD: Sulfasalazine

  • Effective for mild-to-moderate RA

  • Contraindicated in patients with sulfa intolerance or G6PD deficiency

  • Toxicities: myelosuppression, gastrointestinal, CNS

  • Rate of AEs dose-dependent

  • CBC every 2-4 weeks for 3 months, then every 12 weeks

  • Clinical effectiveness demonstrated in short-term use

  • Mild level of toxicity


Selection of an initial dmard azathioprine

Selection of an Initial DMARD: Azathioprine

  • High risk for severe leukopenia and/or thrombocytopenia

  • Other toxicities: hepatotoxicity, may increase cancer risk, high risk for opportunistic infections, macrocytic anemia, severe bone marrow depression

  • Requires monitoring every 1-2 weeks with dosage change, every 1-3 months thereafter

  • Effective in refractory RA


Selection of an initial dmard methotrexate

Selection of an Initial DMARD: Methotrexate

  • Long-term clinical experience

  • Favorable rate of continuation of therapy

  • Proven efficacy in moderate to severe RA

  • Laboratory monitoring every 4-8 weeks

  • Toxicities: hepatotoxicity, myelosuppression, pulmonary


Combination dmard therapy

Combination DMARD Therapy

  • Điều trị kết hợp

    • Không làm tăng độc tính thuốc

    • Hiệu quả kéo dài

    • Hiệu quả hơn đơn trị liệu

  • Possible combinations

    • Methotrexate/sulfasalazine/hydroxychloroquine

    • Cyclosporine/methotrexate

    • Leflunomide/methotrexate


Dmards disease modifying antirheumatic drugs2

DMARDS (Disease-Modifying Antirheumatic Drugs)

  • Biologics


Biologic dmards

Biologic DMARDs

  • 3 biologics commonly used for RA:

    • Etanercept

    • Adalimumab

    • Infliximab

  • All block the action of TNFα

    • Key cytokine which drives inflammation and damage in RA

  • Recently CD20 depleting agent (Rituximab)

    IL6 receptor inhibitors (Tucilizumab)


C ch t c ng c a thu c anti tnf

CƠ CHẾ TÁC ĐỘNG CỦA THUỐC Anti-TNFα


Biologic therapy for rheumatoid arthritis

Biologic Therapy for Rheumatoid Arthritis

  • Rất hiệu quả trong điều trị

    • Ức chế hoạt tính của bệnh

    • Chậm tiến trình ăn mòn khớp

    • Cải thiện chất lượng cuộc sống

  • Không làm tăng các tác dụng phụ trầm trọng.


  • I u tr s m v i dmards

    ĐIỀU TRỊ SỚM VỚI DMARDS

    • Có thể làm thay đổi diễn tiến bệnh trong nhiều năm


    I u tr c ng s m c ng t t

    Điều trị: càng sớm càng tốt

    Delayed Treatment (median treatment lag time = 123 days; n = 109)

    Early Treatment (median treatment lag time = 15 days; n = 97)

    Patients were treated with chloroquine or azathioprine

    Lard LR, et al. Am J Med. 2001;111:446–451.


    Ti p c n trong i u tr

    Initial

    treatment:

    traditional DMARDs

    TIẾP CẬN TRONG ĐIỀU TRỊ

    • Early aggressive treatment

    • Biologics

    • Combination therapy


    B nh sinh vi m kh p d ng th p1

    Rheumatoid

    Factors, anti-CCP

    Immune complexes

    B cell

    T cell

    IFN- &

    HLA

    Neutrophil

    -DR

    other cytokines

    Antigen-

    presenting

    cells

    Macrophage

    Mast cell

    B cell or

    macrophage

    Synoviocytes

    Chondrocytes

    TNF

    IL-1

    Pannus

    Articular

    cartilage

    Production of collagenase and other

    neutral proteases

    BỆNH SINH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

    Current Treatment

    Targets

    Complement

    Osteoclast

    Bone

    Adapted from Arend WP, Dayer JM. Arthritis Rheum. 1990;33:305–15


    Biologic dmard s

    Biologic DMARD’s

    • TNFα antagonists:

      • Adalimumab (Humira)

      • Etanercept (Enbrel)

      • Infliximab (Remicade)

    • Interleukin-1 antagonist

      • Anakinra (Kineret)

    • Suppress T-Cell activation

      • Abatacept (Orencia)

    • Anti B-Cell monoclonal antibody

      • Rituximab (Rituxan)


    C i m c a dmards biologics

    ĐẶC ĐIỂM CỦA DMARDs Biologics


    Anti tnf monotherapy improves clinical signs symptoms

    Anti-TNF Monotherapy Improves Clinical Signs & Symptoms

    Placebo (n = 30)

    59*

    Etanercept 25 mg (n = 78)

    40*

    % of Patients

    15*

    11

    5

    1

    ACR20

    ACR50

    ACR70

    * p  0.001.

    Moreland LW et al. Ann Intern Med. 1999;130:478-486.


    Better outcomes in patients receiving combination therapy of mtx anti tnf

    MTX

    Adalimumab

    MTX + Adalimumab

    Better Outcomes in Patients Receiving Combination Therapy of MTX & Anti TNFα

    ACR50 Response

    Mean Change TSS

    Mean Change in

    Total Sharp Score

    Patients (%)

    Breedveld FC Arthritis Rheum 2006; 54(1): 26-37


    Half of patients on anti tnf mtx achieve clinical remission by das28 2 6 2 year data

    60

    Week 52

    *

    Week 104

    49

    50

    *

    43

    40

    % of Patients

    30

    25

    25

    23

    21

    20

    10

    0

    Adalimumab

    + MTX

    Adalimumab

    MTX

    Half of Patients on Anti TNFα+MTX Achieve Clinical Remission by DAS28<2.6: 2-year Data

    *p<0.001 vs adalimumab alone and MTX alone

    Breedveld FC Arthritis Rheum 2006; 54(1): 26-37


    Anti tnf mtx combination slows radiographic progression

    14

    12.6

    12

    10

    8

    7

    6

    4.8

    4

    1.6

    2

    1.3

    1.1

    1

    1

    1

    0.6

    -0.5

    0.2

    -0.4

    -0.3

    -0.7

    0

    -2

    Anti TNF + MTX Combination Slows Radiographic Progression

    N = 428

    30 Weeks

    54 Weeks

    102 Weeks

    Mean Change in

    Total Sharp Score

    p < 0.001

    p < 0.001

    p < 0.001

    p < 0.001

    Placebo

    + MTX

    Infliximab + MTX

    3 mg/kg3 mg/kg10 mg/kg10 mg/kgq8wq4wq8wq4w

    p values are versus placebo + MTX.

    Maini R et al. Lancet. 1999;354:1932-1939; Lipsky PE et al. N Engl J Med. 2000;343:1594-1602


    Patients treated early will respond change in total sharp score at 2 years

    (n=72)

    (n=76)

    (n=74)

    (n=206)

    (n=202)

    (n=212)

    Patients Treated Early Will Respond: Change in Total Sharp Score at 2 Years

    Mean Change in Total Sharp Score From Baseline

    Disease Duration  3 Years

    All Patients

    *p<0.05 vs. MTX

    †p<0.05 vs. etanercept

    Bathon et al NEJM 2000;343(1):1586-1593


    Rituximab mechanism of action

    Rituximab initiates complement-mediated B-cell lysis

    Rituximab initiates cell-mediated cytotoxicity via macrophages and natural killer (NK) cells

    Rituximab induces apoptosis caspase-3,-9

    Rituximab: Mechanism of Action

    Macrophage

    Complement

    cascade

    B cell

    B cell

    B-cell lysis

    Apoptosis

    CD20

    Rituximab

    Clynes RA et al. Nat Med. 2000;6:373-374; Reff ME et al. Blood.1994;83:435-445.


    B cell depleting therapy in ra patients refractory to anti tnf therapy acr responses at 6 months

    B Cell Depleting Therapy in RA Patients Refractory to Anti TNFα Therapy: ACR Responses at 6 Months

    p < 0.0001

    60

    51

    50

    40

    p < 0.0001

    % Patients

    27

    30

    p < 0.0001

    18

    20

    12

    10

    5

    1

    0

    ACR20

    ACR50

    ACR70

    Placebo (N=201)

    Rituximab (N=298)

    Cohen S, et al. Arthritis and Rheumatism 2006:54(9):2793-2806


    Viem khop dang thap

    B Cell Depleting Therapy in RA Patients Refractory to Anti TNFα Therapy: Radiographic Endpoints at 6 Months

    p=0.1693

    1.5

    1.2

    p=0.2358

    1

    Mean Change

    0.8

    p=0.0156*

    0.6

    0.5

    0.4

    0.5

    0.2

    0

    Total Genant-Modified

    Joint Space

    Erosion Score

    Sharp Score

    Narrowing Score

    Placebo (N=177)

    Rituximab (N=268)

    *Statistically significant 24 Placebo and 30 rituximab patients were missing x-rays at week 24

    Cohen S, et al. Arthritis and Rheumatism 2006:54(9):2793-2806


    Abatacept for ra

    Abatacept for RA

    • Abatacept

      • Fusion protein

      • First in the new class of “costimulation blockers” for treatment of RA

      • Prevents T-cell activation via binding CD80 and CD86 on antigen-presenting cells

    Kremer JM et al. N Engl J Med. 2003;349:1907-1915.


    Ctla4lg abatacept effectively blocks cd28 dependent costimulatory signals

    ClonalProliferation

    Signal 2

    CytokineProduction IL-2

    IL-4

    IL-5

    TNF-

    Costimulation

    Signal 1

    CD80

    CD28

    CD86

    CD28

    Full Activation

    CTLA4lg

    MHC II

    TCR

    Antigen specific

    CTLA4lg (Abatacept) Effectively Blocks CD28 Dependent Costimulatory Signals

    Antigen Presenting Cell

    T Lymphocyte


    Viem khop dang thap

    Inhibition of T-Cell Activation by Co-Stimulatory Pathway Blockade in RA Patients With Inadequate MTX Response

    ACR Response

    Placebo + MTX

    Abatacept + MTX

    ACR 20

    ACR 50

    ACR 70

    1. Kremer et al. Annals of Internal Medicine: 2006; 144:865-876


    Viem khop dang thap

    Biologics: Relative Contraindications

    • Active Hepatitis B Infection

    • Multiple sclerosis, optic neuritis

    • Active serious infections

    • Chronic or recurrent infections

    • Current neoplasia

    • History of TB or positive PPD (untreated)

    • Congestive heart failure (Class III or IV)


    I u tr theo khuy n c o

    ĐIỀU TRỊ THEO KHUYẾN CÁO


    Acr algorithm for management of ra

    ACR Algorithm for Management of RA

    • Diagnosis

    • Establish early diagnosis of RA

    • Document baseline disease activity and damage

    • Estimate prognosis of patient

    Subjective criteria

    Physical exam

    Laboratory tests

    Radiography

    • Initiate therapy

    • Patient education

    • Start disease-modifying agent within 3 months

    • Consider NSAID and/or local or low-dose steroids

    • Physical/occupational therapy

    DMARDs

    Biologics

    Periodically assess disease activity

    ACR Subcommittee on RA Guidelines. Arthritis Rheum. 2002;46:328-346.


    Acr algorithm for management of ra1

    Inadequate response

    (ongoing disease activity)

    Adequate response with

    disease activity

    Change or add disease-modifying drugs

    Methotrexate naive

    Suboptimal methotrexate response

    Other

    monotherapy

    Combination

    therapy

    Methotrexate

    Biologics

    Periodically assess disease activity

    ACR Algorithm for Management of RA

    ACR Subcommittee on RA Guidelines. Arthritis Rheum. 2002;46:328-346.


    The 2008 acr recommendations for rheumatoid arthritis treatment

    The 2008 ACR Recommendations for Rheumatoid Arthritis Treatment

    Initiate: MTX/ Lef. in most patients

    Mod. to high D/S activity: MTX +HCQ

    Mod. to high D/S activity + poor prognosis: MTX+HCQ+SSZ (if inadequate response  consider Rituximab and Abatacept)

    High D/S activity + sx < 3 mo.s: anti- TNF +MTX (pt. w/o prior DMARD treatment)


    T m t t i u tr

    TÓM TẮT ĐiỀU TRỊ

    • Điều trị sớm và kết hợp thuốc

    • The combination of a biologic plus MTX is frequently more effective than either agent alone.


    Conclusion

    Conclusion

    • Rheumatoid Arthritis is a serious disease

    • Early diagnosis is key to good outcomes

    • Điều trị sớm và kết hợp thuốc.


    Thank you very much

    Thank you very much


    Prognosis

    Prognosis

    • Poor prognostic factors include:

      • Persistent synovitis

      • Early erosive disease

      • Extra-articular features

      • Positive rheumatoid factor

      • Positive anti-CCP antibodies

      • Poor functional status

      • Lower socioeconomic class


    Thang i m nh gi au 1 10

    Thang điểm đánh giá đau 1- 10


    Viem khop dang thap

    Rheumatoid Arthritis Implementation DAS scoring & aggressive approach in a community rheumatology practice

    Disease Activity Score (DAS)


    Viem khop dang thap

    Cells and cytokines in the arthritic joint


    Acr criteria american college of rheumatology

    ACR CRITERIA (American College of Rheumatology )

    ACR criteria is indicated as ACR 20, ACR 50, and ACR 70.

    ACR criteria measures improvement in tender or swollen joint

    counts and improvement in three of the following five

    parameters:

    • acute phase reactant (such as ESR)

    • patient assessment

    • physician assessment

    • pain scale

    • disability/functional questionnaire

      Clinical trials report the percentage of study participants who achieve ACR 20,

      ACR 50, and ACR 70. For example, if a study reported that 55 percent of

      patients achieved ACR 20, that means 55 percent of patients in the study

      achieved a 20 percent improvement in tender or swollen joint counts as well as

      20 percent improvement in three of the other five criteria.


    Das 28

    DAS 28

    • DAS28 = 0.56 * sqrt (TJC) + 0.28 * sqrt (SJC) + 0.70 *Ln (ESR) + 0.36* ln (CRP+1)+ 0.014 * VAS

    • - Tender Joint Count (TJC)

    • - Swollen Joint Count (SJC)

    • - Erythrocyte Sedimentation Rate (ESR)

    • - C-Reactive Protein (CRP)

    • - Visual Analog Scale (VAS) estimation of pain

    • DAS28 provides you with a number on a scale from 0 to 10 indicating the current activity of the rheumatoid arthritis of the patient.

      • DAS28 above 5.1 : high disease activity

      • DAS28 below 3.2 : low disease activity

      • DAS28 lower than 2.6 : Remission (comparable to ARA remission criteria)


    Viem khop dang thap

    DAS28 Categories

    <2.6=Remission

    2.6-3.19=Low DAS

    3.2-5.1=Moderate DAS

    >5.1=High DAS


    Acr treatment guidelines

    ACR treatment guidelines

    • Initiate therapy

    • Patient education

    • Start DMARD within 3 months

    • Consider NSAID

    • Consider low-dose steroid

    • Physical/occupational therapy

    • Establish early diagnosis

    • Document baseline activity/damage

    • Estimate prognosis

    Periodically assess disease activity

    Inadequate

    response

    Adequate response

    Change/add DMARDs

    Methotrexate (MTX) naïve

    Suboptimal

    MTX response

    MTX

    Other

    Mono Tx

    Combo

    Tx

    Combo

    Tx

    Other

    Mono Tx

    Biologicals

    +/– MTX

    or DMARD

    ACR. Arthritis Rheum 2002; 46:328–346.


    L m s ng

    Lâm sàng


    Chronic inflammation imbalance between mediators

    Chronic Inflammation: Imbalance Between Mediators

    IL-10

    TGF

    IL-1Ra

    IFN

    IL-4/IL-13

    IL-6

    IL-8

    IL-1

    TNF

    Anti-inflammatory

    Proinflammatory


    Therapies in development tnf inhibitors

    Therapies in Development: TNF Inhibitors

    Agent Comment

    TNF- p75 soluble receptor75% improvement in ACR-20 criteria

    TNF- monoclonal antibodyOver 60% improvement in swollen joint counts and CRP levels


    Therapies in development interleukins

    Therapies in Development: Interleukins

    Agent Comment

    IL-1raImprovement noted when higher doses are added to daily initiation therapy

    IL-10 and IL-11Anti-inflammatory cytokines


    Viem khop dang thap

    Role of TNF alpha in RA

    TNF alpha

    IL-1

    OTHER INFLAMMATORY CYTOKINES

    KEMOKINES

    GROWTH FACTORS

    • IMMUNE AND INFLAMMATORY

    • CELL RECRUITMENT AND CELL

    • ACTIVATION

    • ANGIOGENESIS

    SYNOVIOCYTE AND OSTEOCLAST ACTIVATION

    PANNUS FORMATION

    INTERACTIONS

    STRUCTURE DAMAGE TO TENDONS, CARTILAGE AND BONES

    INFLAMMATION

    DEFORMITIES

    LOSS OF PHYSICAL FUNCTION

    PAIN, SWELLING AND TENDERNESS


  • Login