Enfermedad diarreica aguda
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Enfermedad Diarreica Aguda. Santiago Paz Manrique Interno de Medicina Hospital Regional del Sur – ALAR 3. Generalidades. Las enfermedades diarreicas son la segunda mayor causa de muerte de niños menores de cinco años. Las enfermedades diarreicas matan a 1,5 millones de niños cada año .

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Enfermedad Diarreica Aguda

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Enfermedad diarreica aguda

Enfermedad Diarreica Aguda

Santiago Paz Manrique

Interno de Medicina

Hospital Regional del Sur – ALAR 3


Generalidades

Generalidades

  • Las enfermedades diarreicas son la segunda mayor causa de muerte de niños menores de cinco años.

  • Las enfermedades diarreicas matan a 1,5 millones de niños cada año.

  • Las enfermedades diarreicas afectan principalmente a los niños menores de dos años.

  • La diarrea es una de las principales causas de malnutrición de niños menores de cinco años.

    (OMS 2009)


Generalidades1

Generalidades

  • La prevalencia de diarrea entre niños menores de cinco años alcanza el 13.2% (2007-2008).

  • Niños de 12 a 23 meses 22.7%, niños de 48 a 59 meses de edad 5.8%.

  • 16.3 por ciento entre los niños de mujeres del Sector económico E, en comparación con 7,8 por ciento entre las que se ubican en el Sector A

  • Casi no se encuentran diferencias dependiendo del sexo o el área urbana o rural, o de educación.


Generalidades2

Generalidades

  • Arequipa:

    • 12% de niños menores de 5 años con diarrea.

    • 4 a 5 episodios al año, en promedio.

    • 0.8% de esos niños presentaron diarrea con sangre.

    • Según edad en meses:

      • Menos de 6 meses: 10.4

      • 6-11: 19.8%

      • 12-23: 22.7%

      • 24-35: 15.1%

      • 36-47: 8.2%

      • 48-59: 5.8%

        (ENDES Continua 2007-2008).


Definici n

Definición

  • CIE 10: A09

  • Aumento del volumen de las heces, con disminución en la consistencia y aumento en la frecuencia en relación a lo habitual.

  • Realización de deposiciones tres o más veces al día (o con una frecuencia mayor que la normal para la persona) de heces sueltas o líquidas.


Precisiones

Precisiones

  • La deposición frecuente de heces formes (de consistencia sólida) no es diarrea, ni tampoco la deposición de heces de consistencia suelta y “pastosa” por bebés amamantados.

  • La diarrea disentérica se puede acompañar se puede acompañar de tenesmo, fiebre o dolor abdominal intenso.


Clasificaci n

Clasificación

  • Según el mecanismo de producción:

    • Diarrea osmótica.

    • Diarrea secretora.

    • Diarrea causada por un agente infeccioso.

    • Diarrea causada por un tumor.

    • Diarrea por aumento de motilidad intestinal.

    • Diarrea exudativa.

    • Diarrea irritativa por fármacos.


Clasificaci n1

Clasificación

  • Según etiología:

    • Viral: es la mayor causa de diarrea aguda.

      • Rota virus

      • Norwalk

      • Adenovirus enterico

      • Calicivirus

    • Bacteriana:

      • Salmonella

      • EscherichiaColi

      • Shiguella

      • Campylobacter

      • Clostridium

      • Yersinia

      • Vibrio Cólera

    • Infecciones parasitarias:

      • Giardialamblia

      • Entamoebahistolytica

    • Otras causas menos comunes:

      • Diarrea asociada a antibióticos

      • Intoxicación alimentaría

      • Sobrealimentación en neonatos


Patogenia

Patogenia

  • Mecanismo citopático:

    • Virus (rotavirus, calcivirus,astrovirus, etc.).

    • Intestino delgado proximal.

    • Destrucción de enterocitos maduros.

    • Disminución de disacaridasas y bomba Na-K

  • Mecanismo enterotóxico o secretorio:

    • Vibrio cholerae, E.colienterotoxígeno, Citrobacter y Cryptosporidium (adherencia sin invasión).

    • Estimulan mediadores intracelulares denominados segundos mensajeros (enterotoxina resistente al calor: AMPc o enterotoxina termolábil: GMPc), que actúan como secretagogos.

    • Deshidratación mayor.


Patogenia1

Patogenia

  • Mecanismo enteroinvasor:

    • Salmonella, Shigella,Escherichia colienteroinvasor, Yersinia y Campylobacter.

    • Si la invasión llega a la lámina basal y a la submucosa habrá un riesgo de bacteriemia.

    • Las heces presentan,leucocitos y sangre, si hay afección de la submucosa.

  • Mecanismo citotóxico:

    • Raro:Clostridium difficile, E. colienterohemorrágico y, a menudo, Shigella.

    • Se produce en el colon, donde lesionan el colonocito, produciendo fiebre, dolor abdominal, y deposiciones con moco y sangre.


Duraci n

Duración

  • Diarrea aguda

    • Gastroenteritis.

    • Hasta 4 semanas de duración.

    • Alguna literatura refiere 14 días máximo.

  • Diarrea crónica o persistente

    • Duración superior a 4 semanas.

    • Alguna literatura refiere más de 14 días.


Diagn stico diferencial

Diagnóstico Diferencial

  • Fibrosis Quística.

  • Síndrome de mal absorción intestinal.

  • Enfermedad celiaca.

  • Apendicitis Aguda.

  • Enteropatía perdedora de proteínas.

  • Linfangiectasia intestinal.

  • Colon irritable.

  • HIV.

  • Acrodermatitisenteropática.

  • Intususcepción.

  • Vólvulo.

  • Intoxicación Alimentaría.

  • Enfermedad Inflamatoria intestinal.

  • Alergia a proteína de leche de vaca o soya.


Signos y s ntomas de deshidrataci n

Signos y síntomas de deshidratación.

  • Vómitos.

  • Fiebre.

  • Alteración del estado del sensorio.

  • Dolor abdominal.

  • Distensión abdominal.

  • Convulsiones.

  • Oliguria/anuria.


Evaluaci n de la deshidrataci n

Evaluación de la deshidratación

  • Deshidratación de 1er grado o incipiente:

    • Pérdida de menos del 5% del ACT.

    • Sin signos. ni síntomas.

  • Deshidratación de 2do grado o moderada:

    • Pérdida de 5 al 10 % del ACT.

    • Sed.

    • Comportamiento inquieto o irritable.

    • Reducción de la elasticidad de la piel.

    • Ojos hundidos.

  • Deshidratación de 3er grado o grave:

    • Pérdida de más del 10% del ACT.

    • Choque, con pérdida parcial del conocimiento, falta de diuresis.

    • Extremidades frías y húmedas, pulso rápido y débil, tensión arterial baja o no detectable y palidez.

    • La deshidratación grave puede ocasionar la muerte si no se restituyen al organismo el agua y los electrolitos perdidos, ya sea mediante una solución de sales de rehidratación oral (SRO) o mediante infusión intravenosa.


Historia cl nica

Historia Clínica

  • Evaluar el inicio, la frecuencia, cantidad y carácter de las deposiciones y los vómitos.

  • Ingesta oral, incluyendo lactancia humana, otros fluidos y comidas.

  • Gasto urinario.

  • Peso anterior al evento.

  • Síntomas asociados, incluyendo fiebre o cambios en el estado mental.

  • Antecedentes personales, patológicos (enfermedades subyacentes, HIV)

  • Uso de medicación.

  • Historia social relevante.


Gasto urinario

Gasto urinario

  • Lactantes:

    • 2-3 ml/Kg/hora. (Alguna literatura: 5-6)

  • Niño:

    • 1-2 ml/Kg/hora.

  • Adulto:

    • 1-2 ml/Kg/hora.

    • 50 ml/hora.

    • <30-20 ml/hora: oliguria.


Examen f sico

Examen Físico

  • Peso

  • Funciones Vitales (FR, FC, T, PA)

  • Signos de deshidratación (ver tabla).

  • Presencia de edemas.

  • Presencia y calidad de ruidos hidroaéreos.

  • Estado neurológico.


Ex menes auxiliares

Exámenes auxiliares

  • Hemograma

  • AGA + Electrolitos.

  • Reacción inflamatoria en heces: Presencia de leucocitos fecales, indica infección entero- invasiva.

  • Lacto ferina fecal, altamente sensible como marcador de PMN.

  • Phfecal de 5.5 o menos o sustancias reductoras (+), indica malabsorción de carbohidratos, secundaria diarrea viral. Si es > o igual a 8 de sugiere cólera.

  • Parasitológico en heces

  • Coprocultivo: solo si hay sospecha de cuadro entero – invasivo.


Manejo

Manejo

  • ABC, estabilización hemodinámica.

  • Estado neurológico.

  • Evaluar el grado de deshidratación, para aplicar:

    • Plan A: Ambulatorio / Domiciliario.

    • Plan B: Ambulatorio u Hospitalario, según criterio.

    • Plan C: Hospitalario.

  • Evaluar la tolerancia oral:

    • Continuar la dieta usual.

    • No suspender lactancia materna

  • Antibióticoterapia.


Manejo1

Manejo

  • Plan A:

    • Sin signos de deshidratación.

    • Suele haber tolerancia oral.

    • Aumentar la frecuencia de la alimentación en lactantes.

    • Explicar signos de deshidratación a la madre.

    • Líquidos a voluntad.

    • Si el vómito es intenso, pero aún sin signos de deshidratación, se aplica 10 cc/kg, después de cada deposición.


Sro casera

SRO casera

  • Esta es la receta para una solucion casera de rehidratacion oral de bajo costo es:

    • Azucar (Azucar refinada de uso casero): 8 cucharaditas rasas (40 ml/40 g).

    • Sal (Sal refinada y yodada de uso casero): 1 cucharadita rasa.

    • Agua potable: 1 litro.

  • Fructuosa (azucar de frutas) o endulzantes artificiales no deben ser usados en lugar de azucarcomun.

  • Para agregar potasio y mejorar el sabor, puede agregar jugo de naranja o de platano. Por cada litro use:

    • Media taza de jugo de naranja o bien.

    • Medio platano maduro (banano) machacado (en pasta).


Manejo2

Manejo

  • Plan B:

    • Paciente con diarrea aguda.

    • Signos de Deshidratación de 1er y 2do grado.

    • Puede o no haber tolerancia oral.

    • Alimentación?

    • 100-150 cc/kg, cada 4 horas. 10 cc/kg tras cada deposición.

    • Reevaluar cada hora (peso, estado general).

    • Si fracasa (no hay tolerancia oral, cuadro se prolonga, grado de deshidratación aumenta), pasar a plan C de inmediato.


Manejo3

Manejo

  • Plan C:

    • Pre shock.

    • Deshidratación de 3er grado, inestabilidad hemodinámica.

    • Reposición endovenosa:

      • 1ra hora: 50 cc/kg

      • 2da hora: 25 cc/kg

      • 3era hora: 25 cc/kg

    • Reevaluar cada hora y reformular el plan cada 3 horas.


Manejo endovenoso lento

Manejo endovenoso lento

  • I:

    • Déficit de 10-50 cc, reponer 110-150 ml/kg/día (Más de 12 kg de peso: 2000-2500 ml/m2/día).

  • II:

    • Déficit de 50-100 cc, reponer 150-200 ml/kg/día (Más de 12 kg de peso: 2500-3000 ml/m2/día).

  • III:

    • Déficit de 100-150, reponer 200-250 ml/kg/día (Más de 12 kg de peso: 3000-3500 ml/m2/día

      Superficie corporal:

      - Menor de 2 años: SC = (Peso x 4 + 9)/100

      - Mayor de 2 años: SC = (Peso x 3 + 9)/100


Antibi ticos

Antibióticos

  • Esquema empírico, pensando en aquel microorganismo que puede causar complicaciones letales: Shigella.


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