第一节 提出临床问题的重要性

1. 第一节 提出临床问题的重要性 • “提出一个好的问题，用可靠的方法去回答这个问题”是提高临床研究质量的关键。 • 循证医学证据的提供者(研究者)和应用者(临床第一线的医生)，提出问题的基本原则是一致的。 • 研究的设计时，提出的问题是否恰当，关系到其研究课题是否有重要的临床意义及决定着整个研究设计方案的制定。

2. 临床医生提出一个构建很好的问题可从七个方面对自己有所帮助：临床医生提出一个构建很好的问题可从七个方面对自己有所帮助： 1)将有限的时间集中使用在与病人的需要直接有关的证据上(病人角度)。 2)将有限的时间集中使用在直接与自己临床实践有关的证据上(医生角度)。 3)可以帮助制定高产出的证据收集策略。 4)形成一种有用的、回答问题时可采用的模式。

3. 5)转诊病人时，可使我们与同事间的交流更加清晰。5)转诊病人时，可使我们与同事间的交流更加清晰。 6)教学时，可使学员更容易理解我们所教的内容，并形成终生学习的模式。 7)回答这些问题时，我们的好奇心得以强化，我们的认知共振(cognitve resonance)保存下来了，有利于使我们成为更好的、决策更快的临床医生。

4. 第二节 问题的来源

5. 第三节 问题的种类和构建 一、问题的种类 • 1．背景问题(background questions)： 关于疾病一般知识的问题，可涉及到人类健康和疾病的生物、心理及社会因素等方方面面。 • 2．前景问题(foreground queations)： 关于处理、治疗病人的专门知识的问题，也涉及到与治疗有关的病人的生物、心理及社会因素等方方面面。

7. 背景问题例： • “我患的是什么病?” • “我怎么会患这种病?” • “什么引起发热?” • “胰腺炎通常什么时候出现并发症?”

8. 1. 构建不好的问题： 干预措施 病人类型 问题1：抗凝剂对脑卒中病人有效吗？ 2. 构建良好的问题： 干预措施 对照措施 病人类型 临床结局 问题2：抗凝剂与不用抗凝剂相比能改善急性缺血性脑卒中病人的临床预后吗？ 前景问题的构建的实例及比较

9. 第四节 提出问题过程中的困难 1．在临床上我们可能遇到了问题但不知道从何开始。 2．当我们有了问题但难以清楚地表达时，最好将所想到的问题的各个部分写下来。 3．当我们面对的问题多而时间少的时候，我们需要确定从何开始。

10. 可根据下列因素确定应该优先回答的问题： ● 哪个问题对病人的生命健康最重要? ● 哪个问题与我们临床工作的需要关系最大? ● 在允许的时间内，哪个问题最具有能得到答案的可行性? ● 哪个问题最令人感兴趣? ● 哪个问题最可能在临床实践中再次出现?

11. 第五节 从病人的角度考虑问题 • 从病人的角度来考虑，可帮助我们收集或提供真正有利于病人的证据。如: • 你认为你存在什么问题? • 你曾想过你需要什么样的治疗方法吗? • 你曾想过选择另外的方法来代替吗? • 你希望得到什么样的治疗效果? • 将病人的回答整合到我们提出的问题的4个成份中去，将确保我们去找寻以病人为中心的答案，提高我们治病及医疗服务的质量。

12. 第六节 确定问题的范围 • 确定研究的范围应考虑所具有的资源和条件、临床意义和研究质量等问题。 一、提出问题的范围太宽 • 可能对病人的处理没有帮助 (1)纳入的病人或研究的异质性增大而使研究结果难以解释；(2)可提供较多的信息，实用性和推广性较好，但需要消耗更多的资源。 • “化疗可以提高癌症病人的生存率吗?” (哪一种化疗和哪一种癌症均不清楚)

13. 二、提出问题的范围太窄 • 范围太窄的问题因所获资料较少而容易出现机遇的作用，增加出现假阳性和假阴性结果的机会，使结果不可靠。 • 范围太窄的问题还存在着结果的推广价值受限制的问题。 • 临床研究人员在选题及构建问题时应根据自己的资源、条件、可行性、临床应用价值、结果的科学性等因素综合考虑，选择范围恰当的问题进行研究。

14. 循证医学第三部分 如何获得有用的证据

15. 研究证据的来源 第一节 收集证据的目的 • 循证医学是指审慎、明确和明智地应用现有的最好证据对患者作出医疗决策。 • 循证医学实践的基本过程就是结合临床经验与最好证据对患者进行处理。 • 这个过程包括下列五个步骤： 1. 提出问题 2. 检索证据 3. 评价证据。 4. 结合临床经验与最好证据对患者作出处理。 5．效果评价。

16. 第二节 证据的来源 • 数据库 (互联网在线数据库、公开发行的CD、循证医学中心数据库等)、杂志、指南及专著等 一、原始研究证据 1．医学索引在线 (Medline—Index Medicus Online) • Medline 是生物医学证据和信息的基本来源。制作者是美国国立医学图书馆，收录了自1966年以来出版的3900种杂志中全部文章的引文。 • 所有重要的国际性医学和健康相关杂志均在其收录范围之内，包括47种中国的医学杂志。

17. 可在国际互联网上检索到多种不同版本的Medline，其中以PubMed最常用，其网址为 http://www.pubmedcentral.nih.gov/。 • 2．Embase数据库(Embase Database) • Embase是欧洲的一个生物医学文献数据库，收录了约3500余种杂志的，并以其对药物研究文献的收录而著名。可在互联网上在线进行文献题目的查询， 网址为 http://www.embase.com。

18. 3．中国生物医学文献数据库 (Chinese Biomedical Literature Database, CBM) • CBM是中国医学科学院医学信息研究所开发研制的综合性医学文献数据库。该数据库收录了自1980以来1000多种中国生物医学期刊，以及汇编、会议论文的文献题录，总计170余万条。收录学科范围涉及基础医学、临床医学、预防医学、药学、中医学及中药学等生物医学的各个领域。 • 4．中国循证医学/Cochrane中心数据库 (Chinese Evidence Based Medicine／Cochrane Center Database; CCEBM/CCD)

19. CCEBM/CCD是由中国循证医学／ Cochrane 中心组织建立和更新的以中文发表的临床干预性随机对照试验和诊断试验数据库。已收录试验2万余条。目前该数据库正在建设中，请从中国循证医学/Cochrane中心了解进展情况和查询信息， 网址为http://www.chinacochrane.org/。 • 5．国立研究注册( The national Research Register; NRR) • NRR是由英国国立卫生服务部(NHS—National health Service) 资助或关注的在研或新近完成的临床试验的数据库。截止2000年12月，该数据库己收录了72000余个研究项目，其中近20000个为在研项目。网址为 http://www.update-software.com/national/。

20. 二、二次研究证据 1．数据库 (1)Cochrane图书馆(Cochrane Library; CL) • CL是临床疗效研究证据的基本来源，也是目前临床疗效研究证据的最好来源。它的制作者是国际Cochrane协作网。国际Cochrane协作网是一个旨在制作、保存、传播和更新系统评价(Systematic Review; SR)的国际性、非盈利的民间学术团体. • 制作的SR主要通过CL以光盘形式每年4期向全世界公开发行。SR的摘要还可在互联网上在线免费查阅，网址为http://www.cochrane.org/。

21. 内容主要包括： • ①Cochrane系统评价数据库 (Cochrane Database of Systematic Reviews; CDSR) • ② Cochrane临床对照试验注册数据库 (Cochrme Conboned Trials Register; CENTRAL /CCTR) • ③疗效评价文摘数据库 (Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness; DARE) • ④卫生技术评价数据库 (Health Technology Asssessment Database; HTAD) • ⑤NHS卫生经济评价数据库 (NHS Economic Evaluation Database; NEED) • ⑥其他：包括Cochrane协作网介绍 (About the Cochrane Collaboration)、Cochrane系统评价方法学数据库 (The Cochrane Review Methodology Database; CRMD)等。

22. (2)循证医学评价(Evidence Base Medicine Reviews; EBMR) • EBMR是一个由Ovid科技 (Ovid Technologies) 公司制作与更新的付费数据库，以Ovid在线和光盘形式发表。 (3)评价与传播中心数据库 (Centre for Reviews and Dissemination Database; CRDD) • 由NHS和卫生技术评估国际网络机构(International Network of Agencies for Health Technology Assessment; INAHTA) 制作与更新。网址为 http://www.inahta.org。

23. (4)临床证据(Clinical Evidence; CE) • 由英国医学杂志(British Medical Jounral; BMJ)出版，以在线和文字形式(付费)发行，每6个月更新一次。主要针对临床具体问题提供实用的证据或明确有无证据。网址: http://www.nelh.nhs.uk/clinical_evidence.asp。 (5)美国国立卫生研究院卫生技术评估与导向发布数据库 (National Institutes of Health Consensus Statements and Technology Assessment Statements; NHECS＆TAS) • NHECS＆TAS由美国NIM的医学应用研究事务所(Office of Medical Applications of Research; OMARR)制作，是一个关于卫生技术评估的数据库，可在互联网上在线查询，网址为http://consensus.nih.gov/default.html。

24. 2．期刊(Journals) (1)循证医学杂志(Evidence Based Medcine；EBM) • 双月刊，由BMJ和美国内科医生学院(American College of Physicans; ACP)联合主办。为医疗卫生工作者自大量的国际性医学杂志中筛选和提供全科、外科、儿科、产科和妇科方面的研究证据，可在互联网上在线查询， 网址为http://ebm.bmjjournals.com/。 (2)美国医师学会杂志俱乐部(ACP Journal Club) • 双月刊，由ACP和美国内科协会(Americal Society of Internal Medicine; ACP—ASM) 联合主办。旨在通过筛选和提供已出版的研究报道和文献综述的详细文摘，使医疗卫生工作者掌握治疗、预防、诊断、病因、预后和卫生经济学等方面的重要进展。可在互联网上在线查阅，网址为http://www.acponline.org/journals/。

25. (3)Bandolier • 单月刊，由NHS主办。主要提供干预疗效方面的最佳证据。可在互联网上在线查询，网址为http://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/。 (4)循证护理杂志 (Evidence Based Nursing) • 季刊。由英国皇家护士学院和BMJ联合主办。是一个提供与护理相关的最好研究和最新证据的高质量国际性杂志，可在互联网上在线查询， 网址为http://ebn.bmjjournals.com/。 (5)循证卫生保健杂志(Evidence Based Health Care) • 季刊。由英国出版。旨在为健康卫生管理者和决策者提供健康保健金融、组织和管理方面的最佳证据，可在互联网上在线查询，网址为 http://www.harcourt-international.com/journals/ebhc/。

26. 3．指南(Guidelines) (1)国立指南库 (National Guideline Clearinghouse；NOC) NOC是一个循证临床实践指南数据库，由美国卫生健康研究与质量机构(Agency for Healhcare Research and Quality；AHRQ)、美国医学会(American Medical Association；AMA)和美国卫生健康计划协会Amencan Association of Health Plans；AAHP)联合制作。 可在互联网上在线查阅，网址为http://www.guideline.gov/index.asp (2)指南(Guidelines) • Guidelines是一个经过严格评价筛选的临床实践指南数据库。由英国牛律的医学科学研究院(Institute of Health Sciences；HIS)制作。可在互联网上在线查询，网址为http://www.ahcpr.gov/clinic/cpgsix.htm。

27. 第三节 如何检索证据 • 一、提出问题 • 检索证据的前提是提出问题。虽然提出问题似乎并不是一个复杂的过程，但这一过程非常重要且并不容易。一个好的问题可帮助检索者获得一个贴切的答案，起到事半功 倍的作用。一个理想的临床问题应包括下列四个要素： 1.患者或人群 2.干预措施或暴露因素 3.结局 4.对比

28. 二、检索证据 1．计算机检索 (1)确定检索策略 ①分解词汇 确定检索策略的第一步是对所提出的临床问题进行仔细分析，将其分解为几个独立的词汇。 ②词汇转化 参考将要检索的数据库词典，选择与己分解的独立词汇最相适应的词汇进行转化。 ③词汇组合 根据需要采用And，Or或Not对词汇进行最佳组合，进行检索。 ④检索的限定 数据库为检索者提供了很多检索限定项目，可根据需要进行选择，如出版年限、出版类型、语言、年龄组、性别等。

29. (2)应用检索策略进行检索 在所选最有可能得到该证据的数据库内进行检索。 (3)检索的敏感性与特异性 • 得到初次检索结果后，即可明确得知本次检索的范围是否合适或过宽、过窄，并对检索策略的敏感性与特异性做出评价和调整，进行必要的再检索。 • 特异性高的检索得到的参考文献较少，省时、省力、准确性高，但可能丢失部分有价值的信息。敏感性高的检索可在所检数据库内得到全部或近全部的相关参考文献，但对证据的使用者来说较费力，且要用大量的时间去剔除部分不适用的文章。 • 因此应根据检索目的适当调整敏感性与特异性。提高特异性可通过减少自由词和增加主题词及检索限定来实现。提高敏感性则可通过增加自由词和同义词或“*”号截断来实现。

30. 检索的敏感性与特异性 为了保证将已发表的合格试验最大限度地检出，所制定的合格标准更注重敏感性，而不是特异性。

31. 三、证据的评价与再检索 • 得到检索结果后应对其真实性(validity)、可靠性(reliability)和实用性(applicability)进行评价。 • 通常数据库的选择顺序为Medline、CL、EBMR，CRDD Guideline及期刊等。检索者可根据不同需要对选用顺序进行调整. • 如需原始资料进行二次研究的应首选Medline，Embase，CBM等. • 需要对在研项目进行追踪的可选择NRR数据库： • 需要二次研究证据解决临床问题的则应首先选择CL，CE，EBMR，CRDD和Guideline及期刊等。

32. 电子数据库的记录方式 数据库名称（如：MEDLINE） 数据库制作者和版本名称（如：Silver Platter 2.0） 检索数据库的时间（年、月、日） 检索覆盖的年限 完整的检索策略，包括所有的检索词 对制定检索策略给予简短的小结 检索受到语种限制的情况

33. 对杂志进行手工检索： 手工检索杂志作为电子检索的补充至少有以下两个原因：1) 书目文献数据库并非对全部的临床试验记录进行了收录；2）即使临床试验记录被收录，也可能由于在数据库中使用的术语不易被识别出而不能被检索出来。

34. 手检的记录格式 手工检索的杂志需列出杂志的名称，所检索杂志的起至年月。 如：British Journal of Surgery January 1948 – December 1998 会议录也有相应的记录格式，包括会议的名称、年份、地点等。

35. 扩展检索其他的证据资源 扩展检索是在检索主要信息资源（主流数据库）的基础上，扩展检索其他的信息资源，但这些资源分散，检索时更费时，并且有些新检索出来的有意义的信息也许是已检出的资料。在扩展检索循证医学证据资源时，应根据检索的内容来筛选当前可得的信息资源和调整检索的范围（包括检索内容涉及的范围和检索的时间范围等）。

36. 四、如何扩展检索其他的证据资源 1. 扩展检索国外信息资源 (1) 检索所需专业或研究领域的专业数据库 如检索的内容涉及到药物，应检索国际药物文摘（IPA）。目前IPA可从中国信息资源共享网络医学信息检索分站获得。 网址：http://cbm.imicams.ac.cn

37. 2. 扩展检索中文信息资源 （1）检索万方数据资源系统 （http://scitechinfo.wanfangdata.com.cn）提供有学位论文、会议文库等，科技文献、数字化期刊等模块。 （2）检索“中文科技期刊数据库”和“中文科技期刊引文数据库”（均为重庆维普咨讯有限公司产品，网址：http://www.tydata.com/index.asp），经注册和付费后可使用该公司产品，可获得全文。

38. （3）检索清华同方全文数据库 （4）检索国家科技图书文献中心网站 （网址http://www.nstl.gov.cn） （5） 检索中文生物期刊文献数据库等（CMCC）和中国医学学术会议论文数据库 （6） 检索中国数字图书馆 （网址：http://www.d-library.com.cn）和其它国内大学医学图书馆的网站。

39. （8）检索主要的在线书目（Major online book catalogues）： 如UBC Library catalog （http://www.library.ubc.ca/home/catalogue）可通过Gateway网站（http://gateway.nlm.nih.gov）获得有关书目等的信息。 （9）与专家取得联系：可从文章所列E-mail地址或网上检索相关网址获取有关专家的E-mail，电话、传真等。

40. （10） 检索学术会议摘要和学术会议录：有一些网站提供此类信息，如Medscape‘s Conference Center网站 （http://www.medscape.com/conferencedirectory） BioMed Central网站 （http://www.biomedcentral.com/browse/abstracts） NLM Gateway网站等。

41. （11） 收集灰色文献（Grey literature）：灰色文献一般指既不公开发行也不是秘密的文献。灰色文献不容易得到，既含有已知信息，又有未知信息。灰色文献有学位论文、会议资料等）。有些数据库可检索此类文献，但需注册和收费，如SIGLE（网址：http://www.cas.org/ONLINE/DBSS/sigless.html ）。 （12）对引文索引进行检索，如Science Citation Index等。

42. （13）政府/部门网站：例如：访问加拿大的Health Canada（http://www.hc-sc.gc.ca），美国的Centers for Disease Control （http://www.cdc.gov），英国的Department of Health（http://www.doh.gov.uk）等。从这类网站中也有不少文献属于灰色文献，其中有不少不能从医学文献数据库中获得。 （14）检索未发表的文献 （15）检索参考文献 （16）检索有关“副作用”方面的文献（FDA网站）等

43. 五、其它制作系统评价的检索策略方案介绍 在ISTAHC第16届年会（2000）曾举办了一个高级研讨会（Advance in Information Session）对“证据的选择和检索策略的最优化——COSI检索方案”进行了研讨。该检索方案认为检索信息来源主要为3个层次：从检索已发表文献的范围扩大到灰色文献范围，进而扩大到未发表（未公开）信息的范围。从检索的角度可分为以下3种检索：

44. 1.The COre search （核心检索）： 核心检索的资源应覆盖主要文献。如大型生物医学文献数据库，经筛选出的相关的和高质量的信息源。这类资源有MEDLINE/PUBMED、EMBASE，Cochrane Library，CRD website database （DARE NHS EED, HTA），PreMEDLINE、Current Content & Web of Science，Controlled trials registers，Major EBM sites （如：TRIP，SUMsearch等），与检索领域密切相关的专业数据库，本国或其他国家和地区的专业数据库等

45. 2. The Standard search （标准检索） 标准检索覆盖了核心检索的资源，并扩展到其他领域。需扩展检索的途径有以下一些：Citation searching（检索引文），特别是在所需领域信息匮乏时特别有用。注意从检出文献的参考文献中浏览相关文献。扩展检索的途径还有：Supplementary subject databases（补充检索与主题有关的数据库），Major online book catalogues（主要的在线书目），Guidelines sites（指南网站），Meeting abstracts and conference proceedings（会议摘要和学术会议录），Grey literature indexes（灰色文献索引），Government/official websites（政府或官方的网站），Other HTA websites（其它的HTA网站），手工检索。

46. 3. The Ideal search （理想检索） 理想检索覆盖了核心检索和标准检索的范围，并试图对检索的领域有所开拓。理想检索的内容有：全国性学会/协会的文献，对书目数据库进行扩展检索），对杂志题目进行手工检索，与专家取得联系），搜寻未发表的文献，E-mail lists/discussion groups（对E-mail列表/讨论组进行检索，对于进一步检索灰色文献和未发表的文献有帮助）General internet search engines（普通的Internet网搜索引擎），Regional/national internet search engines（地区/国家的Internet网络搜索引擎）等。

47. 对上述证据来源的数量进行扩展或限制应根据需要而定。国内研究者还应结合中文数据源及其他国内文献的具体情况来制定检索策略。如：进行核心检索（The Core search），应将CBMdisc，CMCC数据库包括在内；进行标准检索（The Standard search），还可考虑检索中国科技论文和引文数据库、中国科学引文数据库，中医药学方面的数据库等，对灰色文献的检索还应考虑检索万方数据库的学位论文、科技报告等；进行理想检索（The Ideal search），还应注意手工检索（特别是新发表文献、内部期刊、会议论文集等），浏览文后参考文献和加强与专家、作者的联系等。

48. 谢谢！ 联系电话：029-85324108