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Evaluación integrada: predicción del resultado perinatal

Evaluación integrada: predicción del resultado perinatal. Restricción de Crecimiento Intrauterino. Carlos E. Riaño MD, Ginecólogo-Obstetra Especialista en Medicina Materno Fetal Unidad de Medicina Materno Fetal Clínica Colsanitas carlosriano@hotmail.com.

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  1. Evaluación integrada: predicción del resultado perinatal Restricción de Crecimiento Intrauterino Carlos E. Riaño MD, Ginecólogo-Obstetra Especialista en Medicina Materno Fetal Unidad de Medicina Materno Fetal Clínica Colsanitas carlosriano@hotmail.com

  2. Restricción de crecimiento intrauterino Evaluación integrada: predicción del resultado perinatal • Generalidades • Resultado perinatal adverso • Evaluación integrada • Acceso al bienestar fetal • Predicción del deterioro: respuesta fetal • Conclusión: propuesta de manejo integrado

  3. Restricción de Crecimiento Intrauterino • Desorden multisistémico • Amplia gama de presentaciones • Múltiples variables • Deterioro cardiovascular y actividades biofísicas • Evaluación múltiples parámetros

  4. Resultado perinatal adverso • Mayor morbilidad perinatal por asfixia intraparto, acidosis, y aspiración meconial • Mayor morbilidad neonatal por hipoglicemia, hipocalcemia, hipotermia y policitemia • Mayor frecuencia de anomalías genéticas (9 -27%) • Riesgo de daño intelectual y neurológico, y mayor frecuencia de parálisis cerebral • Mayor mortalidad perinatal • Probablemente mayor riesgo de muerte súbita del lactante. Clin Obstet Gynecol, 49(2); 270-283 June 2006.

  5. Consecuencias: vida adulta • Hipertensión arterial crónica • Diabetes tipo II • Enfermedad coronaria • Accidente cerebro-vascular Clin Obstet Gynecol, 49(2); 270-283 June 2006.

  6. Teoría de la programación Malnutrición materna Menor desarrollo fetal Programación anormal de diversas vías metabólicas Manifestación temprana Manifestación tardía Aumento de la morbimortalidad Perinatal Aumento de la morbimortalidad en la vida adulta Barker et al

  7. Conclusión: La restricción de crecimiento intrauterino puede estar asociada a disminución del volumen renal fetal. El volumen renal disminuido probablemente disminuye el número de nefronas. Este estudio apoya la hipótesis que la restricción del crecimiento intrauterino se puede asociar a oligonefropatia congénita y potencialmente a la hipertensión arterial en una vida adulta. Am J Obstet Gynecol 2003;188:1320-5

  8. Evaluación integrada • Correcto diagnóstico de restricción de crecimiento • Acceso al bienestar fetal • Predicción del deterioro fetal para decidir el mejor momento del parto • Reducir el riesgo de prematurez Ultrasound in Obstetrics & Gynecology. Special Issue: 16th World Congress on Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 28(4):391, September 2006.

  9. Evaluación integrada • Potencial de crecimiento fetal • Salud materna y fetal, función placentaria • Interacción: • Etiología • Presentación clínica • Factores pronósticos • Los efectos de la intervención Ultrasound in Obstetrics & Gynecology. Special Issue: 16th World Congress on Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 28(4):391, September 2006.

  10. Crecimiento fetal Etapa de Hiperplasia Etapa de Hiperplasia e Hipertrofia Etapa de Hipertrofia RCIU simétrico RCIU intermedio RCIU asimétrico 0 20 28 40 Semanas Prenatal diagnosis of deviant fetal growth, 1992

  11. 1. Diagnóstico de restricción de crecimiento: Biometría CIRCUNFERENCIA ABDOMINAL (CA) FEMUR DBP, DFO, CC • Comparar parámetro biométrico: • Contra la edad gestacional • Contra sí mismo • Contra otro Clin Obstet Gynecol, Volume 49(2): 295-307 June 2006

  12. Conclusión: • La discrepancias tempranas entre la edad gestacional biométrica y la fecha de la ultima menstruación puede indicar alteraciones tempranas en el desarrollo feto placentario. • 2. Reconocimiento de consecuencias de embarazos pos término que no eran • reconocidos como tal Ultrasound Obstet Gynecol ; 24: 30–34, May 2004

  13. Screening for preeclampsia and fetal growth restriction by uterine artery dopplers and PAPP-A and the 11-14 scan A.PILALIS et al University of Athens,Grece Conclusión: La combinación de un doppler anormal y la PAPP-A en el percentil 10 a las 11-14 semanas pude detectar aproximadamente una tercera parte de las mujeres con Preeclampsia y la mitad de los fetos SGA en percentil 5. La combinación de ambos test mejora los resultados. Journal of Maternal - Fetal & Neonatal Medicine; May 2006

  14. Restricción de crecimiento intrauterino • Hipoxia • Acidemia Será mejor combinar, o integrar las diferentes pruebas para determinar bienestar fetal ? Doppler feto-placentario y perfil biofísico

  15. Evidencia para integrar el doppler y parámetros biofísicos • Distinguir el feto pequeño del verdadero RCIU • Pre-seleccionar los que necesitan vigilancia • Determinar el momento del parto • 25-29 semanas: cada día in útero disminuye la mortalidad (1-2%) • Manejo expectante hasta 2 semanas puede lograr aumento de 200gr de peso sin afectar la mortalidad • Sustituir NST estándar por análisis automatizado puede mejorar la predicción y la mortalidad

  16. Evidencia para integrar el doppler y parámetros biofísicos • El deterioro fetal del Doppler y de variables biofísicas progresa en diversos marcos de tiempo • La integración de la valoración de multivasos del Doppler y el perfil biofísico permite la detección de patrones múltiples de la insuficiencia placentaria y de compromiso fetal

  17. Acceso al bienestar fetal • Valoración anatómica fetal • Descartar Aneuploidía (cariotipo) y malformaciones mayores • Tratamiento instaurado a la madre mejora el crecimiento fetal • Intervención oportuna: mejore el resultado perinatal

  18. Anormal Anatomía • Aneuploidía • Síndrome • Infección viral Incrementado Liquido amniótico Aumentado Reverso ausencia de flujo en diástole Doppler Arteria Umbilical RCIU Doppler Arteria Cerebral media Disminución Índice Normal Relación Arteria Umbilical Arteria/ Cerebral media Disminución relación Normal: repetir a los 14 días Constitucional Pequeño Obstetrical and Gynecology Survey 59(8): 617-627, August 2004

  19. Respuesta vascular y biofísicas • Placentación anormal: doppler uterino aumento de la resistencia, persistencia de notch • Daño vascular vellosidad: doppler umbilical ausencia o inversión de flujo en diástole • Redistribución de flujo • Disminución del liquido amniótico: crónico • Cambios en variables biofísicas :maduración anormal por efectos de hipoxia

  20. Respuesta fetal • Desaceleración de crecimiento • Conservación de energía: disminución de movimientos fetales • Incremento de eritropoyesis: mejora el trasporte de O2 • Redistribución de flujo Doppler feto-placentario Perfil biofísico

  21. Invasión trofoblástica: disfunción placentaria Normal Circulación Materna DECIDUA MIOMETRIO Anormal >24 semanas Circulación Materna MIOMETRIO DECIDUA Br J Obstet Gynecol 1997;104: 674-681

  22. Normal Árbol velloso Placa coriónica Arteria espiral Placenta Espacio Intervelloso Placa basal Vellosidad intermedia Vellosidad terminal RCIU Vellosidad principal > 30% daño Índices de resistencia se elevan Transportador Espacio intervelloso (sangre materna) Cara materna membrana plasmática Core velloso > 60% daño Ausencia de flujo Flujo revertido Endotelio capilar fetal Cara Fetal Membrana basal plasmática Clinic Obstet Gynecol 2006; 49: 2 Capilar fetal Sincitiotrofoblasto

  23. Fenotipos placentarios Término AGA • Población de riesgo • Incremento del riesgo • morbilidad extrauterina Semanas de gestación TérminoSGA • Población de riesgo • Incremento del riesgo • morbilidad extrauterina Semanas de gestación PretérminoAGA y SGA • Riesgo general de • prematurez • Riesgo general de • prematurez y riesgos • especificas de malnutrición • in útero Semanas de gestación Pediat Res 58:827-832, 2005

  24. Arteria uterina 11-14 semanas IP > 1.6 Menor a 34 semanas Criterio de severidad Sensibilidad >34 sem < 34 sem Papagerghiou 2001 Parra et al 2004

  25. Arteria cerebral media Circulación fetal Aorta Mitral E:A < 1 Ductus Arteria y Vena umbilical Vena cava inferior Ultrasound Obstet Gynecol 24 (2):141-146, August 2004

  26. Arteria cerebral media • Protección: • Corazón • SNC • Suprarrenales “Brain sparing” Meseta : 2 semanas ANTES de aparición de desaceleraciones tardías en el monitoreo fetal

  27. Arteria cerebral media: estados conductuales NO adecuada para el seguimiento Desaparición “Brain sparing”: SIGNO OMINOSO = Perdida de la capacidad compensatoria Ultrasound Obstet Gynecol 2002;19: 340–343

  28. Etapas de compromiso placentario Reducción del Crecimiento Crecimiento detenido Reducción de ILA Patrón alterado FcF Doppler Patrón anormal AU: ACM Doppler Patrón anormal Aorta : ACM Alteración Doppler venoso Aumento de la resistencia en arteria uterina Maternal & Fetal Maternal Review.14 (1):57-95, February 2003

  29. Corazón del Feto con RCIU Centralización Flujo  Postcarga VI  Precarga  Postcarga VD  Contractilidad cardiaca

  30. Conclusión: La restricción de crecimiento intrauterino puede estar ser asociado a una función cardiaca sistólica maternal reducida y a disfunción valvular tricúspidea. La carencia de expansión del espacio intravascular en puede ser responsable de la mayoría, si no de todos, estos resultados. BJOG 2006;113:784–791, Sep 06

  31. Efectos de la edad gestacional • >2 desviaciones “Standard” para la edad gestacional • No hay diferencia significativa en los índices • Maduración retrasada en variables biofísicas: disminuye la variabilidad a corto y largo plazo • Prematurez incide más en el pronóstico que los indices del doppler Curr Opin Obstet Gynecol 18:156–163, 2006

  32. Relación entre las pruebas prenatales no invasivas y el equilibrio fetal ácido-básico Variables del Perfil biofísico Análisis de la FHR Velocimetría Doppler NST Cardiotocograma Computarizado ILA Mov.F Mov.FG Tono AUAFD Ao T Ao D ACM R C/P DV Obstetrical and Gynecology Survey 59(8): 617-627, August 2004

  33. Doppler arteria umbilical Nivel de evidencia I • Buen predictor de resultados adversos en embarazos de alto riesgo • Ausencia de flujo en diástole o flujo revertido Sensibilidad 79% Especificidad 93% Valor predictivo positivo 83% Valor predictivo negativo 91% Mortalidad perinatal 45% Edad gestacional 31.6 semanas Peso al nacer 1056 gr Pequeño para la edad 68% Cesárea distress fetal 73% Apgar 5 minutos < 7 26% Ingreso URN 84% Anomalías congénitas 10% Aneuploidías 6.4% Clin Obstet Gynecol, Volume 49(2).June 2006.320-334

  34. Doppler arteria umbilical Nivel de evidencia I • Embarazos de riesgo: disminución de la mortalidad en 38% [odds ratio (OR) 0.62] • Cochrane Library disminución de mortalidad perceptible pero no significativo, ventajas: disminución de las admisiones (OR) 0.56 y de inducciones (OR) 0.83 • Estudios bien definidos: ninguna diferencia significativa en la mortalidad, panel de expertos: muertes perinatales evitables. Clin Obstet Gynecol, Volume 49(2).June 2006.320-334

  35. Perfil Biofísico Nivel de evidencia II-III • Eficaz para predecir resultado perinatal adverso: • Cochrane Library: tamaño de muestras insuficiente para dar conclusiones definitivas • Bienestar fetal en embarazos de riesgo • Individualizar Rata de falsos negativos 0.8/1000 Valor predictivo negativo 99.9% Rata de falsos positivos 40-50% Clin Obstet Gynecol, Volume 49(2).June 2006.320-334

  36. Monitoreo fetal (NST) Nivel de evidencia II-III • Prevención de muerte potencialmente prevenible: • Cochrane Library: no debe usarse aisladamente como modalidad primaria de vigilancia fetal • Herramienta adicional al doppler de arteria umbilical en fetos con restricción de crecimiento Rata de falsos negativos 2-3/1000 Valor predictivo negativo 99% Rata de falsos positivos 80% Clin Obstet Gynecol, Volume 49(2).June 2006.320-334

  37. Etapas de compromiso placentario Tardío Temprano Elevación de la resistencia Disminución del Flujo diastólico Ausencia de flujo en diástole Flujo revertido Doppler Perdida de Variabilidad Desaceleración Tardía • Base de línea • Reactividad • Variabilidad Frecuencia cardiaca fetal Perdida de la maduración Perfil Biofísico Actividad Estados conductuales Respiratorios Movimientos Tono Obstetrical and Gynecology Survey 59(8): 617-627, August 2004

  38. Manejo integrado Inicio de redistribución CA <P5, CA crecimiento lento Doppler semanal CC/CA alta, AU y/o ICP anormal Asfixia rara PBF semanal ACM normal, BPS 8/10, ILA normal Incremento riesgo distress intraparto RCIU, ACM baja Posible hipoxemia Doppler semanal Doppler venoso normal Asfixia rara PBF 2v/semana ILA normal Incremento riesgo distress intraparto AU Ausencia/flujo reverso Hipoxemia común > 34 sem: parto Doppler venoso normal Acidemia o asfixia posible < 34 sem: esteroides PBF y doppler diario PBF 6/10,Oligohidramnios Inicio de compromiso fetal Redistribución significativa Hipoxemia común, acidemia > 34 sem: parto Incremento de pulsatilidad ductus venoso asfixia < 32 sem: esteroides PBF 6/10,Oligohidramnios individualizar Ductus Ausencia/flujo onda a reversa Inestabilidad cardiaca desembarazar Vena umbilical pulsátil Compromiso metabólico PBF 6/10,Oligohidramnios alta mortalidad a pesar de manejo Redistribución Compromiso fetal Descompensación Sem Perinatol 28: 67-80, 2005

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