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Le Sinusiti

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La Gestione Sequenziale tra Casa e Ospedale delle Infezioni Respiratorie Utopia o Progetto Realizzabile ?. Le Sinusiti. Fabrizio Ottaviani. Università di Roma “Tor Vergata”. Clinica Otorinolaringoiatrica. Direttore: Prof. Alberto Di Girolamo. Sheraton Hotel Golf, Roma, 10 Marzo 2000.

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Presentation Transcript
le sinusiti

La Gestione Sequenziale tra Casa e Ospedale delle Infezioni Respiratorie

Utopia o Progetto Realizzabile ?

Le Sinusiti

Fabrizio Ottaviani

Università di Roma “Tor Vergata”

Clinica Otorinolaringoiatrica

Direttore: Prof. Alberto Di Girolamo

Sheraton Hotel Golf, Roma, 10 Marzo 2000

slide2

Negli Stati Uniti la sinusite rappresenta la più frequente malattia cronica (15% nel 1993)

Non esiste rapporto con la sede di residenza o il reddito

slide3

La prevalenza della sinusite è aumentata notevolmente fra il 1982 e il 1993

Fra il 1990 e il 1992 sarebbero andate perse, per la sinusite, 73 milioni di giornate lavorative all’anno

slide4

Nel 1992 il costo della cura della sinusite ha raggiunto i 2.400 milioni di $

Tale cifra non comprende il trattamento delle affezioni associate (allergia o polipi nasali) né le spese chirurgiche

slide5

Poiché tale cifra non comprende il costo della chirurgia endoscopica ambulatoriale né della diagnostica per immagini, si può affermare che negli USA la sinusite è una delle malattie più costose

(Kaliner e Coll., 1997)

anatomo fisiologia dei seni paranasali
ANATOMO-FISIOLOGIA DEI SENI PARANASALI

In pratica, non esiste un quadro anatomico normale dei seni paranasali.

La struttura dei seni paranasali di una persona è unica come le impronte digitali.

La struttura è poi spesso diversa nei due lati.

slide7

Strutture anomale come una concha bullosa o una cellula etmoido-mascellare (di Haller) possono portare o meno ad una condizione patologica.

  • La concha bullosa è presente in circa il 20% dei soggetti normali, ma è più frequente nei pazienti affetti da sinusite cronica o ricorrente
slide8

Lo sviluppo anatomico dei seni paranasali può essere diviso in:

  • sviluppo prenatale
  • aerazione postnatale

dei seni, che porta alla

struttura anatomica

definitiva

slide9

Non sappiamo molto sul ruolo di possibili fattori di crescita in grado di condizionare lo sviluppo del sistema cellulare etmoidale dal recesso frontale fetale, dal recesso soprabullare e dall’infundibulo etmoidale

slide10

Un ruolo importante

nella patogenesi delle

sinusiti è legato alle

alterazioni della

funzione epiteliale,

che si possono manifestare

con iperplasia e alterata produzione di sostanze attive nei processi di infiammazione

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Risposta infiammatoria che coinvolge la mucosa delle fosse nasali e dei seni paranasali, con formazione di secrezione
slide12

Le cellule epiteliali possono produrre numerose citochine come:

IL-8

IL-6

IL-11

RANTES

MCP-1

GM-CSF

(granulocyte-macrophage-colony-stimulating factor)

slide13

Anche molti prodotti batterici possono influenzare la funzione epiteliale e la produzione di citochine ed estendere, quindi, il ciclo infiammatorio, che può automantenersi e condurre ad ispessimento epiteliale ed iperplasia delle “goblet cells”.

rinosinusite perch
RINOSINUSITEperché ?
  • Una rinite precede assai spesso la sinusite
  • Una sinusite senza rinite è rara
  • Le mucose nasale e sinusale sono contigue
cause
Cause
  • Ambientali

Agenti infettivi

Virali

Batterici

Micotici

Protozoari

Traumi

Sostanze chimiche

Iatrogene

Mediche

Chirurgiche

  • Legate all’ospite

Genetiche/congenite

F.C.

S. ciglia immobili

Allergico-immunitarie

Sistemiche

Endocrine

Metaboliche

Neuromeccaniche

Neoplastiche

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L’ostruzione nasale

e la rinorrea sono

sintomi importanti

della sinusite.

  • Segni TC di interessamento sinusale sono stati dimostrati nel 95% dei pazienti affetti da raffreddore comune (Gwaltney e Coll., 1994).
slide17

AGENTI INFETTIVI NELLA S. ACUTA

Segni radiologici di sinusite sono frequenti in pazienti affetti da raffreddore comune. Si tratta in realtà di rinosinusiti virali, che rappresentano una delle infezioni acute più frequenti.

slide18

AGENTI INFETTIVI NELLA S. ACUTA

Sebbene non si sappia se l’infezione virale delle cavità paranasali sia necessaria a produrre questa patologia, virus come il rhinovirus, il virus dell’influenza e della parainfluenza sono presenti in circa il 15% degli aspirati sinusali in comunità con sinusite acuta .

slide19

AGENTI INFETTIVI NELLA S. ACUTA

più comuni:

Str. Pneumoniae

H. influenzae

più rari:

M. catarrhalis

Staph. aureus

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AGENTI INFETTIVI NELLA S. CRONICA

Il loro ruolo è meno definito.

E’ possibile riconoscere tre categorie di agenti batterici con vario grado di importanza etiologica.

classificazione cronologica
Classificazione Cronologica
  • Acuta
  • Acuta ricorrente
  • Subacuta
  • Cronica (persistente)
acuta 8 sett adulti 12 sett bambini
ACUTA(<8 sett. adulti, <12 sett. bambini)
  • In genere è secondaria ad un’infezione virale delle prime vie aeree
  • Va sospettata se i sintomi persistono per più di 7-10 gg.
acuta
ACUTA
  • Può non essere

preceduta da una

rinite in caso di

pregresse infezioni sinusali

  • Regredisce con terapia medica
  • In genere etiologia batterica
cronica kennedy 1995
CRONICA (Kennedy, 1995)
  • Infiammazione persistente documentata da tecniche per immagini almeno 4 sett. dopo l’inizio di una terapia adeguata, in assenza di episodi acuti
  • Etiologia batterica incerta
subacuta
SUBACUTA
  • Segni e sintomi minimi o modesti di infezione sinusale, che persistono a lungo
  • Etiologia batterica incerta
slide26

AGENTI INFETTIVI NELLA S. CRONICA

  • Avrebbero un ruolo
  • Str. pneumoniae
  • H. influenzae
  • altri
  • Staph. aureus
  • Pseudomonas aeruginosa

Ruolo incerto

  • Staph. epidermidis
  • altri Staph. coagulasi-neg,
  • corynebacteria, anaerobi
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RUOLO DEI MICETI

Meccanismo ignoto.

Verosimilmente analogo a quello dell’aspergillosi broncopolmonare allergica

slide28

Se non trattata, porta a riassorbimento osseo e rimodellamento e distorsione dei tratti somatici

slide29

Il danno epiteliale provocato dagli eosinofili associato alla presenza di funghi e alla risposta allergica può iniziare un processo infiammatorio/immunologico, autoperpetuantesi, ciclico, solo temporaneamente interrotto dagli steroidi

slide30

DIAGNOSI

  • Esame clinico:
  • Testa e collo
  • Otoscopia
  • Rinoscopia
  • Orofaringoscopia
  • Diagnostica per immagini
  • visita oftalmologica
slide31

DIAGNOSI CLINICA

Anamnesi:

deve prendere in considerazione i sintomi importanti, il loro andamento nel tempo e la loro gravità

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DIAGNOSI STRUMENTALE

Pervietà nasale

Rinometria acustica

Rinomanometria

Trasporto mucociliare

Edulcorante/colorante

Radioisotopi

Olfattometria

SPECT (?)

sintomi
SINTOMI
  • ostruzione nasale
  • congestione nasale
  • rinorrea anche purulenta
  • secrezione in orofaringe
  • dolore e pressione facciali
dolore sotto orbitario irradiato all arcata dentaria o all orbita
Dolore sotto-orbitario, irradiato all’arcata dentaria o all’orbita

mascellare

  • Pulsante
  • Aumenta con gli sforzi e in posizione declive

frontale

  • Dolore sopraorbitario
slide35

Cefalea fronto-orbitaria pulsante

etmoidale

  • Dolore alla motilità del bulbo oculare

sfenoidale

  • Dolore plurifocale, spesso retro-orbitario, più raramente frontale; forme atipiche
  • Talvolta pulsante
  • Importanza del decubito
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CRITERI MAGGIORI

  • Dolore o pressione facciale
  • Congestione o pienezza facciale
  • Ostruzione nasale
  • Rinorrea
  • Iposmia/anosmia
  • Secrezione purulenta nelle fosse nasali
  • Febbre (se sinusite acuta)
slide37

CRITERI MINORI

  • Cefalea
  • Fotofobia
  • Febbre (nelle non acute)
  • Alitosi
  • Astenia
  • Dolore dentario
  • Tosse
  • Otalgia/senso di pressione/ripienezza
sintomi associati
disosmia

tosse

febbre

alitosi

astenia

dolore dentario

faringite

otalgia

cefalea

Sintomi associati
slide40

Terapia chirurgica

  • Maxipoliposi bilaterale con complicanze
  • Complicanze

Ascesso sottoperiosteo o orbitario

Tumore di Pott del frontale

Ascesso cerebrale

Meningite

  • Rinosinusite dell’adulto con mucocele o mucopiocele
  • Rinosinusite fungina invasiva o allergica
  • Sospetto di neoplasia
  • Rinoliquorrea
complicanze
COMPLICANZE

Più frequenti nelle sinusiti frontali

  • Endocraniche(ascesso sotto o epidurale, ascesso frontale, trombosi del seno sagittale, trasverso, meningite - Staph. Aureus)
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s. sfenoidali

Endocraniche(meningite,tromboflebite seno cavernoso, lesione nervi cranici,orbitarie (s. apice orbitario, ipofisarie)

slide43
Febbre 58%

Cefalea 42%

Coma 29%

Epilessia 12%

Deficit sensoriale 12%

Edema papillare 8%

Emiparesi 4%

Paralisi nervi cranici 24%

Confusione 4%

Oftalmoplegia 4%

Diminuzione visus 4%

Da Clayman e Coll., 1991

slide44
Negativo 21%

Staph. aureus 21%

Str. anaerobius 12%

Staph. epidermidis 8%

Streptococcus, Pneumococcus 8%

Streptococcus intermedius 8%

Str. -emolitico 8%

Streptococcus viridans 4%

Actinomyces 4%

Fusobacterium necrophorum 4%

Bacteroides melaninogenicus 4%

Haemophilus influenzae 4%

Peptostreptococcus 4%

Klebsiella oxytoca 4%

Mucormicosi 4%

Da Clayman e Coll., 1991

slide45

Altre

  • ascesso orbitario - Staph aureus, Str., anaerobi)
  • osteomieliti
ad