Exploration biologique en hépatologie pédiatrique

1. Exploration biologique en hépatologie pédiatrique Dr R.BELBOUAB Service de pédiatrie, EPH Hassan BADI , El Harrach (Ex Belfort) Faculté de médecine d’Alger. Bejaia , 25 mai 2012.

2. sommaire • Signes fonctionnels d’atteinte hépatique. • Signes physiques d’atteinte hépatique. • Exploration biologique de 1é intention. • Regroupement en syndromes biologiques. • Quelques cas cliniques.

3. Signes fonctionnels d’atteinte hépatique

4. Signes fonctionnels r Le foie est un organe qui s’exprime peu: asthénie, hépatalgie… Le DC au stade de complications

5. Signes fonctionnels r Le foie est un organe qui s’exprime peu: asthénie, hépatalgie… Le DC au stade de complications • Un autre signe fonctionnel doit faire penser à une maladie hépatique: • ?

6. Signes fonctionnels r Le foie est un organe qui s’exprime peu: asthénie, hépatalgie… Le DC au stade de complications • Un autre signe fonctionnel doit faire penser à une maladie hépatique: • Prurit • prurit sans ictère = choléstase anictérique .

7. Signes physiques d’atteinte hépatique

8. Signes physiques r • Ictère: (bon SP= amène à la consultation!!!) choléstase ( hépatocyte, obstruction des voies biliaires) urines foncés et selles décolorées • Hépatomégalie: -flèche hépatique, distance en cm en sous costal droit. - consistance, bord inférieur. • Splénomégalie: - distance en cm en sous costal gauche. • Complications: HTP (VO, CVC, ascite..),rachitisme ,xanthomes.

9. Bilan biologique de 1é intention. Tests explorant : - la fonction biliaire - la cytolyse - les fonctions de synthèse

10. Tests explorant la fonction biliaire r le taux de bilirubine • La bilirubine normale présente dans le plasma: - la bilirubine NC liée à l’albumine - capté par l’ hépatocyte :conjuguée et éliminée dans la bile. • Hyperbilirubinémie : deux mécanismes - Non conjuguée: hémolyse /déficit de la glucuroconjugaison . - Conjuguée: trouble de l’excrétion biliaire ou choléstase. A noter que: …

11. Tests explorant la fonction biliaire r le taux de bilirubine A noter que: • au cours d’une choléstase l’augmentation de la BC s’accompagne svt d’une augmentation de la BNC (30%) • la présence de BC dans la sang est toujours pathologique. Normes: NRS – enfant – adulte : BT< 10mg/l BNC<7mg/l

12. Tests explorant la fonction biliaire r le taux des phosphatases alcalines • c’est un groupe d’enzymes ubiquitaire: microvillosités des canalicules biliaires , pôle sinusoïdal des hépatocytes , ostéoblastes entérocytes ,placenta… • 90% de leur activité circulante: os et foie • Donc une augmentation des PAL: - os : si elle est isolée. - foie : choléstase si associe à BC, GGT.. - foie + os: hépatopathie compliquée de rachitisme (augmentation importante)

13. Tests explorant la fonction biliaire r le taux des phosphatases alcalines (U/L) 0 à 2 mois 120- 300 2 à 6 mois 100 -360 6 mois à 3 ans 130 -300 Enfant 3 à 15 ans 120 -390 Adulte Femme 35-105 Homme 40-130

14. Tests explorant la fonction biliaire r le taux de la gamma glutamyltransférase • c’est une glycoprotéine ubiquitaire: intestin, rein, pancréas…… mais surtout l’épithélium Biliaire = spécificité du foie++ • son activité n’est pas influencée par le métabolisme osseux. • une augmentation des GGT: la plupart des maladies choléstatiques. • un taux très élevé: obstruction biliaires, Alagille , PFIC 3. • un taux normal ou bas associé à une choléstase: PFIC 1,2 et déficit de synthèse des AB.

15. Tests explorant la fonction biliaire r le taux de la gamma glutamyltransférase 0 à 2 mois < 230 u/l 2 à 4 mois < 100 u/l 4 à 7 mois < 45 u/l Nourrisson > 7 mois – Enfant : < 25 u/l Adultes Femme < 40 u/l Homme < 60u/l

16. Tests explorant la fonction biliaire r le taux des acides biliaires • synthétisés par l’hépatocyte à partir du cholestérol et éliminés dans la bile. • ils sont augmentés chez les patients ayant des maladies choléstatiques saufen cas de déficit de synthèse des AB Normes: enfants < 10 umol/l

17. Tests explorant la fonction biliaire r le taux des lipides plasmatiques • Choléstase : souvent une hyperlipidémie prédominant sur les lipoprotéines et le cholestérol et modérément TGC. • Mécanisme: - augmentation de la synthèse. - défaut d’élimination biliaire? • cette augmentation est très élevée: syndrome d’Alagille

18. Tests explorant la cytolyse r le taux des transaminases (ALAT/SGPT et ASAT/SGOT) • Normalement présentes (renouvellement cellulaire) 30 à 45 ui/l selon les labo • Enzymes ubiquitaires : foie, muscles, cœur, GR…. = peu spécifiques • Dans les maladies hépatiques: signe de souffrance hépatocytaire - proportionnelle à l’importance destruction hépatocytaire - accompagne la choléstase - ALAT/ASAT > 1 • Dans le maladies musculaires ,hémolyse ,cirrhose évoluée : ASAT/ALAT > 1 + CPK élevées

19. Tests explorant les fonctions de synthèses r • Le foie est responsable de la synthèse de nombreux protéines: 1- Albumine, ceruleoplasmine, α1 anti-trypsine… 2- mais surtout: de toutes les protéines de la coagulation facteur : 1, 2, 5, 7, 9, 10 et 11 / vit K (choléstase) cinétique de baisse /IHC: 7 ,10 ,2 puis 5. • La mesure de la masse fonctionnelle hépatique : dosage 1- l’albumine 2- Le TP 3- le facteur 5.

20. Tests explorant les fonctions de synthèses r Albumine sérique • Normes: 35 à 50 g/l. • Deux inconvénients: - elle manque de spécificité: - dénutrition. - entéropathie exsudative . - hémodilution ( œdèmes, ascite). - sa demi vie est longue: 21 jours reste normale en cas d’IHC aigué.

21. Tests explorant les fonctions de synthèses r Etude de l’hémostase Le Temps de quick (s) ou taux de prothrombine (%) - IHC : non corrigé par vit K inj - Défaut d’absorption vit K (choléstase): corrigé vit K inj Facteur 5: - normes: 70 à 100%. - reflet spécifique et sensible de la sévérité d’une IHC: - demi vie assez courte = 24h - synthèse uniquement hépatique. - synthèse indépendant du taux vit K . - dernier à baisser.

22. Tests explorant les fonctions de synthèses r Etude de l’hémostase Vit K malgré vit K < >

23. Inflammation r Electrophorèse des protéines • Hypo albuminémie. • Absence du pic antitrypsine. • Hypergammaglobulinémiepolyclonale: - Cirrhose : inflammation portale et lobulaire. - Hépatite auto-immune: - prédomine sur les Ig G. - souvent très importante (en moyen 2,5 N)

24. Régénération r Alpha- Foetoprotéine • Une augmentation modérée: Affection hépatique bénigne. • Une augmentation importante: - Après une cytolyse massive (régénération lors Hépatite). - En période néonatale: Tyrosinémieet Hépatoblastome. - Enfant: Hépatocarcinomeet Tumeurs germinales.

25. Regroupement en syndromes

26. Exploration biologique d’une maladie hépatique Trois syndromes biologiques Choléstase (bili ,GGt, PAL avec cytolyse modérée) Cytolyse ( transaminases) Insuffisance hépatocellulaire (TP,F5,Albumine) Enquête étiologique en fonction de l’âge.

27. Exploration biologique d’une maladie hépatique b la choléstase

28. VB extra hépatiques 5% Lithiase biliaire Perforation des voies biliaires Kyste du cholédoque Sténose congénitale VB intra et extra hépatiques 47% ATRESIE DES VOIES BILIAIRES 45% Cholangite sclérosante 2% VB intra hépatiques 15% Syndrome d’Alagille 14% Mucoviscidose 1% Maladie de l’hépatocyte 33% PFIC 10% Déficit en A1 antitrypsine 10% Cholestase bénigne transitoire 10% 2% Infection (E . Coli, virus) Maladie métaboliques 1% Exploration biologique d’une maladie hépatique Choléstase du Nné Causes des choléstases du Nné Atrésie des voies biliaires

29. Exploration biologique d’une maladie hépatique en cas de décoloration complète et permanente des selles Echographie: dilatation des VB ? oui Non Absence de signes Signes évocateurs • Lithiase. • Kyste du cholédoque. • Autres… Enquête brève • Déficit α1 antitr • Mucoviscidose • Alagille - SD polysplénie. - Absence de VB. - Kyste hilaire du foie. Se méfier: - CMV+ - ECBU+ - Atrésie des VB - Cholangite sclérosante Laparotomie + cholangio per-op

30. Exploration biologique d’une maladie hépatique en cas de décoloration partielle des selles Choléstase intra-hépatique: écho + examens simples: identifiée? Non oui Biopsie hépatique PCH spécifique - Signes d’obstacle sur les VB. - Signes spécifiques. oui Non Surveillance Atrésie des VB Absence de recoloration des selles Recoloration franche 2é PBH

31. Exploration biologique d’une maladie hépatique b la choléstase de l’enfant

32. Exploration biologique d’une maladie hépatique b la choléstase de l’enfant Causes Extrahépatiques: - Kyste du cholédoque. - lithiase de la VBP. - Tumeurs maligne des VB. Causes intrahépatiques: - Causes de cholestase du Nrs. - Hépatite A choléstatique. - Médicaments. Cause Extra et Intrahépatique: - Cholangite Sclérosante.

33. Exploration biologique d’une maladie hépatique b Cytolyse de l’enfant Augmentation importante des transaminases > 10N Nné – NRS - Causes virales: - < 1mois: virus du groupe herpès HSV,entérovirus,adénovirus,CMV … - > 1mois: virus B,C, HHV6.. - Causes métaboliques: - Intolérance héréditaire au fructose - déficit en OCT - Hépatite à cellule géantes + AHA - Foie de choc (ischémie hépatique) Enfants Causes virales: -hépatite virale A - hépatite virale B,C,D,E. - hérpes virus: CMV,EBV…. Causes métabolique: - hépatite Autoimmune. - maladie de wilson - déficit en OTC - ischémie hépatique

34. Exploration biologique d’une maladie hépatique b Cytolyse de l’enfant • Hépatite virale chronique : B,C,D… • Hépatite auto-immune. • Maladie de Wilson. • Maladie choléstatique chronique. • Maladie cœliaque. • Glycogénoses. • Si augmentation isolée: - origine musculaire. - obésité ,diabète. Augmentation modérée des transaminases < 10N

35. Exploration biologique d’une maladie hépatique b Insuffisance hépatique aigué Nné – NRS - Causes métabolitiques: TRT ++ - Galactosémie. - Fructosémie. - Tyrosénémie. - Anomalie cycle de l’urée. - anomalie d’oxydation des AG. - Cytopathie mitochondriale. - Hémochromatose périnatale - Hépatites virales - Hépatite auto-immune - Autres: foie de choc, leucémie… Enfants - Causes virales: - virus A… - hépatite Autoimmune. - hépatite toxique. - maladies métabolique - maladie de wilson - déficit en OTC - Anomalie oxydation des AG. - Autres: leucémie….

36. Cas clinique 1 Amine , né en juillet 2009, réside au Isser. 4é/F4 ,mariage non consanguin. Pas d’ATCD Personnel ni familial: pas de maladie hépatique. Né à terme PN de 2,8 Kg 6mois: prurit persistant sans lésions évidentes devenant féroce. plusieurs consultations: dermatose , eczéma , gale…. Avril 2012: - subictère selles décolorés et urines foncés - HPM:7cm SPM 3cm - lésions cutanées de grattage - croissance: normale

37. Cas clinique 1 Bilan: BT/BC: 42/28 mg/l PAL: 768 ui/l ALAT/ASAT: 4Nl /3NL Choléstérol: 1,55 g/l TP: 80% Echographie: - hépatomégalie homogène ,splénomégalie modérée.

38. Cas clinique 1 c’est un tableau de choléstase ayant débute dans le jeune âge Bilirubine Totale et conjugué N ou + PAL Transaminases GGT élevée GGT normale Choléstase extrahépatique Acides biliaires sériques Choléstase Intrahépatique Choléstase EH et IH Bas ou N Elevés Déficit de Synthèse des AB PFIC 1,2.

39. Cas clinique 1 Bilan: BT/BC: 42/28 mg/l PAL: 768 ui/l ALAT/ASAT: 4Nl /3NL Choléstérol: 1,55 g/l TP: 80% Echographie: - hépatomégalie homogène ,splénomégalie modérée. GGT : 23 et 12 UI/L Acides biliaires: 245umol/l (N< 10umol/l) probablement une PFIC : PBH en cours.

40. Cas clinique 2 Asma , née : 17 avril 2011 , Blida. - Pas d’ATCD familiaux : 5é F5 , pas de notion de consanguinité. - Naissance à 29 SA , PN 1,3kg , Apgar bon. - Hospitalisée en Néonatalogie: - D R spontanément résolutive. - Infection néonatale : ATB ,arrêts fréquents de l’alimentation. - A j15 de vie : ictère avec des selles partiellement décolorées et urines foncés Bilan: 1mois et demi BT/BC: 139/120 mg/l PAL: 543ui/L GGT: 7NL ALAT/ASAT: 2NL TP: 75% Echographie: hépatomégalie homogène reste NL (vésicule…..)

41. Cas clinique 2 Asma , née : 17 avril 2011 , Blida. Tableau de choléstase à début néonatal à GGT élevée sans dilatation des VB. - Vit K - Observation pluriquotidienne des selles - AVB? - En parallèle: Alagille Mucoviscidose Déficit en alpha- antitrypsine infection Fœto-maternelle. choléstase néonatale bénigne (contexte) pas de recoloration franche des selles : 1mois et 3 semaines PBH: pas de signes d’obstacle Recoloration nette des selles +évolution à 1an = Choléstase néonatale bénigne

42. Cas clinique 3 MANAR , âgée de 12 mois, issue d’un mariage consanguin, originaire d’EL-OUED, admise pour exploration d une hépatomégalie. - deux décès dans la fratrie : - Une sœur hospitalisée depuis la période néonatale pour vomissements à l hôpital d’ El Oued , décédée par hémorragie à l’âge de 45 j avec un TP bas . - Un frère décède dans le même tableau à l âge de 02mois. - 10 mois: une distension abdominale (une hépatomégalie ). - Examen : - eutrophique - Ictère conjonctival - Hépatomégalie ferme , splénomégalie, pas de syndrome hémorragique, bon examen neurologique.

43. Cas clinique 3 Synthèse hépatique : Taux d’albumine : 52g/l TP 40% avec facteur V 35% Bilan de cytolyse : TGO: 72 U/L (légèrement élevées) TGP: 27 U/L Bilan de choléstase : Bilirubine conjuguée : 12 mg/l Gamma GT : 66U/L (2 fois la Nle pour l’âge) Phosphate alcalines très augmentées 1437 U/L (3 fois la Nle pour l’âge)  NFS Hb : 8,3 g /dl (VGM : 86,3 fl, CCMH : 30,9 %) une thrombopénie : 62000/mm3. GB : 7200/mm 3(PN : 2700 ; L : 3700/mm 3) Echographie: hépatomégalie hétérogène, splénomégalie.

44. Cas clinique 3 c’est un tableau d’une insuffisance hépatocellulaire d’allure familiale avec : - légère choléstase et cytolyse - atteinte pp osseuse - thrombopénie Alpha foetoproteine > 1000 U/ml la tyrosine plasmatique :72 mg/l N[10-30] succinyl acétone urinaire : 88 umol/l Tyrosinémie Maladie métabolique

45. Cas clinique 4 Enfant de 4 ans vu pour asthénie on découvre une cytolyse : ASAT: 3500ui/l ALAT: 600ui/l le reste du bilan foie: - pas de choléstase - pas d’IHC - échographie abdominale: foie NL

46. Cas clinique 4 Enfant de 4 ans vu pour asthénie on découvre une cytolyse : ASAT: 3500ui/l ALAT: 600ui/l le reste du bilan foie: - pas de choléstase - pas d’IHC - échographie abdominale: foie NL CPK: 6600ui/l Asthénie à l’effort hypertrophie des mollets Myopathie

47. Cas clinique 5 fille 07 ans sans ATCD pathologique consulte: Asthénie ,ictère. Bilan: - BT/BC: 60/40mg/l - ALAT 19N et ASAT: 17N - TP 56% - NFS, plaquettes: NL - Sérologies virales: A,B,C - et CMV - EBV: + ( IgG VCA) hépatite aigue virale EBV ?

48. Cas clinique 5 Evolution: 6 mois après - persistance de la cytolyse entre 9 et 20 Nl - TP entre 50 et 60%. Consultation: - pas d’ictére - hépatomégalie. - bilan plus complet:

49. Cas clinique 5 Evolution: 6 mois après - persistance de la cytolyse entre 9 et 20 Nl - TP entre 50 et 60%. Consultation: - pas d’ ictère - hépatomégalie. - bilan plus complet: - hypergammaglobulinémie:34g/l - Ac anti LKM1 et AC anti cytosol hépatique: + - PBH: hépatite chronique active avec fibrose extensive. Hépatite auto-immune de type 2