“LA PREVENZIONE DEI TUMORI DEL COLON RETTO”

1. “LA PREVENZIONE DEI TUMORI DEL COLON RETTO” IL PERCORSO ORGANIZZATIVO DR.SSA GRAZIA GRAZZINI DR. RICCARDO GASPARI

2. Secondo il Piano Sanitario Nazionale: • Screening mammografico • Screening con Pap-test • Screening con sangue occulto SONO LEA Livelli essenziali di assistenza !

3. SCREENING DEL CARCINOMA COLORETTTALE PERCORSI ORGANIZZATIVI nella ASL 10 Firenze RESIDENTI 50-70 enni INVITO POSTALE CONSEGNA TEST 2 ANNI LABORATORIO POSITIVI COLONSCOPIA TOTALE O COLONSCOPIA PARZIALE + RX D.C. O + COLONOGRAFIA TC NEGATIVI RISPOSTA POSTALE POSITIVI NEGATIVI EVENTUALE TERAPIA E FOLLOW-UP SOF DOPO 5 ANNI DOPO 3 SE CON RX

5. SCREENING DEL CARCINOMA COLORETTTALE ASL 10 Firenze Zona Fiorentina Nord-Ovest Iniziato nel 2004 Esteso al 100% circa del territorio Zona del Mugello Attivo dal 1982 Esteso al 100% del territorio Zona Fiorentina Sud-Est Iniziato nel 2000 Esteso al 100% del territorio Zona Firenze Iniziato nel 2005 Esteso al 85% circa del territorio Obiettivo: estensione del programma al 100% dei residenti (220.000 persone)

6. Progetto Save Studio randomizzato di confronto tra: • FOBT su 3 passaggi • colonografia TC (CTC) • colonscopia come test di screening primari 14.000 fiorentini coinvolti • Modello organizzativo basato sulla telediagnosi • Banca di campioni biologici di soggetti sottoposti a CTC e/o colonscopia

7. PERCORSO ORGANIZZATIVO Screening colorettale • Campagna informativa • Risposta del test Invito Approfondimenti/ Terapia/Follow-up Distribuzione del test Valutazione statistica Riconsegna del test Trasporto del test Lettura del test

8. SCREENING DEL CARCINOMA COLORETTTALE PERCORSI ORGANIZZATIVI nella ASL 10 Firenze DISTRIBUZIONE DEL KIT • Nella città di Firenze le persone sono invitate a presentarsi nelle Farmacie per il ritiro; • Nei Comuni limitrofi le persone sono invitate a presentarsi: • Presso i Distretti Sanitari • Presso le Associazioni di • Volontariato secondo calendari concordati con le strutture territoriali

9. PROGETTO FARMACIE CITTA‘ DI FIRENZE I Farmacisti per lo screening IL PROGETTO HA PRESO L’AVVIO DAL MESE DI GENNAIO 2010

10. SCREENING DEL CARCINOMA COLORETTTALE PERCORSI ORGANIZZATIVI nella ASL 10 Firenze RICONSEGNA DEL TEST • I test, in buste sigillate, possono essere riconsegnati dagli stessi • utenti, deponendoli in appositi contenitori refrigerati • In altri modelli la riconsegna è assistita da personale • In Umbria la riconsegna è postale TRASPORTO AL LABORATORIO • E’ preferibile che sia effettuato in contenitori refrigerati

11. PERCORSO ORGANIZZATIVO Screening colorettale LETTURA DEL TEST il test viene letto presso i laboratori aziendali individuati da ciascun programma di screening Metodica: agglutinazione al lattice Lettura automatizzata Controllo di qualità - Interno - Interlaboratorio (progetto VEQ GISCoR)

12. Risultati del programma di screening ASL 10 Firenze Anno 2009

13. Qualche riflessione sui modelli organizzativi ……

14. PERCORSO ORGANIZZATIVO Screening colorettale DISTRIBUZIONE DEL KIT • Nell’ambulatorio del Medico di MG • Presso i Distretti Sanitari o Ospedali • Presso Associazioni di Volontariato • In Farmacia • Per posta Si cerca di facilitare l’accesso (orario di consegna, sedi decentrate, possibilità di un punto informativo telefonico, etc.)

15. PERCORSO ORGANIZZATIVO Screening colorettale DISTRIBUZIONE DEL KIT NELL’AMBULATORIO DEI MEDICI DI MEDICINA GENERALE Punti di Forza • il coinvolgimento volontario del medico di medicina generale nell’invio della lettera, nella fornitura e nella restituzione del kit per il test sul Sangue occulto favorisce la compliance (1) Criticità • grande impegno organizzativo e livelli di collaborazione dei medici che questo approccio comporta per garantire il LEA a tutti • Zambelli A. et al., “Screening for colorectal cancer cancer in Cremona province: • preliminary results” Digestive and Liver Disease, 2004; 36(Suppl.2); 324

16. PERCORSO ORGANIZZATIVO Screening colorettale DISTRIBUZIONE DEL KIT PRESSO I DISTRETTI E GLI OSPEDALI Punti di Forza • “istituzionalità” delle sedi e degli operatori coinvolti • possibile utilizzo di procedure Informatizzate per una migliore organizzazione Criticità • diffusa carenza di risorse umane da dedicare al percorso • maggiore rigidità organizzativa (appuntamenti prefissati, round su popolazioni congelate, concentrazione in un ristretto periodo di tempo del “passaggio” e quindi dei casi positivi)

17. PERCORSO ORGANIZZATIVO Screening colorettale DISTRIBUZIONE DEL KIT PRESSO LE ASSOCIAZIONI DI VOLONTARIATO (1) Punti di Forza • in una situazione di carenza di risorse rappresenta spesso l’unica modalità organizzativa che consente di garantire ai cittadini il loro LEA • ruolo determinante delle associazioni che vicariano, sebbene in sinergia con le Aziende Sanitarie, funzioni istituzionali • grande valore sociale, partecipativo e comunicativo (1) PIANO REGIONALE DELLA PREVENZIONE 2010-2012: 1.3.1.3 (…) il terzo settore è una risorsa della comunità toscana (…) ruolo strategico nella sinergia dei progetti per la promozione e protezione della salute (...) dall’idea di servizio pubblico a quella di sistema dei servizi pubblici;

18. L’IMPORTANZA DELL’ACCOGLIENZA “...Di là c’era una signora, per fortuna molto sorridente, …trattandosi di un esame delle feci… ed essendo io restio su ciò che riguarda i medici … aver trovato una persona con il sorriso, mi ha messo a mio agio, altrimenti mi sarei trovato in difficoltà ed imbarazzato dalla situazione…” Percezione del rischio e qualità della comunicazione in un programma di screening...

19. PERCORSO ORGANIZZATIVO Screening colorettale DISTRIBUZIONE DEL KIT PRESSO LE ASSOCIAZIONI DI VOLONTARIATO (1) Punti di Forza • in una situazione di carenza di risorse rappresenta spesso l’unica modalità organizzativa che consente di garantire ai cittadini il loro LEA • ruolo determinante delle associazioni che vicariano, sebbene in sinergia, funzioni istituzionali • grande valore sociale, partecipativo e comunicativo Criticità • questo approccio non permette la consegna informatizzata • evidenzia la fragilità dell’istituzione nell’offerta di un LEA • maggiore rigidità organizzativa (appuntamenti prefissati, round su popolazioni congelate, concentrazione in un ristretto periodo di tempo del “passaggio” e quindi dei casi positivi)

20. PERCORSO ORGANIZZATIVO Screening colorettale DISTRIBUZIONE DEL KIT PRESSO LE FARMACIE Punti di Forza • distribuzione capillare sul territorio • libero accesso ed equità Criticità • difficoltà a gestire in modo condiviso 117 farmacie (esperienza fiorentina) • per motivi di carico di lavoro spesso il farmacista si limita alla sola consegna del kit

21. PERCORSO ORGANIZZATIVO Screening colorettale DISTRIBUZIONE DEL KIT PER POSTA (1, 2) Punti di Forza • può rispondere a esigenze organizzative locali Criticità • non sembra avere un significativo effetto sull’adesione • Segnan N. et al, “Randomized trial of different screening strategies for colorectal cancer; patient Response and detection rates”. JNCI, 2005; 97 (5); 347-357 • Giorgi Rossi P. et al Direct mailing JMScreening 2011

22. IL MEDICO DI MEDICINA GENERALE E LO SCREENING ONCOLOGICO Accordo Integrativo Regionale Accordo Quadro Aziendale per la Medicina Generale ANNO 2008 • Effettua la ripulitara degli elenchi forniti (…) dalla ASL e riconsegna i nominativi da sottoporre ad accertamento; • Firma o dà il consenso implicito alla firma della lettera di invito (…); • Effettua opera di counseling ai non responders (sia agli inviti che agli accertamenti di approfondimento diagnostico); • Comunica al distretto, se a lui noti, i nominativi dei propri assistiti che hanno effettuato al di fuori della campagna di screening gli accertamenti per la prevenzione secondaria (…dei tumori della cervice e della mammella);

23. IL MEDICO DI MEDICINA GENERALE E LO SCREENING ONCOLOGICO LIVELLO DI QUALITA’ CHE IL MEDICO DI MEDICINA GENERALE PUO’ APPORTARE AL PERCORSO • Raccomandazione ad aderire allo screening: • la raccomandazione del MMG è associata a maggiore partecipazione (allo screening del colon retto n.d.r.), in modo più significativo che negli altri screening ; • in alcuni studi risulta che questo effetto è maggiore nelle classi sociali più basse • Promozione della partecipazione e informazione mirata ai non rispondenti • Consenso informato e counseling in tutte le fasi del programma • Supporto al positivo

24. IL MEDICO DI MEDICINA GENERALE E LO SCREENING ONCOLOGICO LIVELLO DI QUALITA’ CHE IL MEDICO DI MEDICINA GENERALE PUO’ APPORTARE AL PERCORSO SUPPORTO AL PAZIENTE POSITIVO AL FOBT NELLA ASL 10 FIRENZE La percentuale di persone che effettuano l’approfondimento diagnostico (colonscopia) sul totale di quelle risultate positive al test di screening è pari a c.a. l’80 % I pazienti che risultano positivi al test hanno una probabilità del 30 – 35 % di essere portatori di un adenoma avanzato o cancro

25. IL MEDICO DI MEDICINA GENERALE E LO SCREENING ONCOLOGICO LIVELLO DI QUALITA’ CHE IL MEDICO DI MEDICINA GENERALE PUO’ APPORTARE AL PERCORSO • Il ruolo predominante del MMG non è l’esecuzione di attività pratiche nell’ambito dello screening (spedire la lettera, consegnare il kit) ma supportare l’assistito nel percorso sia come utente che come paziente con test positivo

27. … Non è accettabile valutare l’operato del medico in base alla percentuale di soggetti inviati ai centri diagnostici: dovrebbe essere valutato in base al numero di persone a cui si fornisce un’informazione accurata, che si aiutano a prendere una decisione personale tenuto conto dei loro valori, e di cui si raccoglie infine la decisione stessa, prendendone atto come la migliore possibile per quella persona, magari classificandola come definitiva, rivedibile, ecc. Massimo Tombesi - Toscana Medica maggio 2007

28. Se paradossalmente il 100% degli invitati aderisse ad uno screening, il giudizio non potrebbe che essere negativo: vorrebbe dire che o si sono omesse informazioni o le persone sono state esposte ad una informazione non equilibrata. Massimo Tombesi - Toscana Medica maggio 2007

29. … Questo è il ruolo e la professionalità che la medicina generale può mettere a disposizione, se interessa, altrimenti si lasci tutto alla sanità pubblica. I medici di medicina generale non fanno i piazzisti di Screening … Massimo Tombesi - Toscana Medica maggio 2007

30. Grazie dell'attenzione