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LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO DI TROMBOEMBOLISMO VENOSO NEL PAZIENTE ONCOLOGICO E NON, A DOMICILIO L.Maggi A.Molisso - PowerPoint PPT Presentation


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LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO DI TROMBOEMBOLISMO VENOSO NEL PAZIENTE ONCOLOGICO E NON, A DOMICILIO L.Maggi A.Molisso Firenze 24 aprile 2010. È una diagnosi difficile… il 75% di TVP può essere asintomatico e il sintomo di esordio può essere una EP.

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LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO DI TROMBOEMBOLISMO VENOSO NEL PAZIENTE ONCOLOGICO E NON, A DOMICILIO L.Maggi A.Molisso

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Presentation Transcript


LA VALUTAZIONE DEL

RISCHIO DI TROMBOEMBOLISMO

VENOSO NEL PAZIENTE

ONCOLOGICO E NON, A DOMICILIO

L.Maggi A.Molisso

Firenze 24 aprile 2010


È una diagnosi difficile…

il 75% di TVP può essere asintomatico e il

sintomo di esordio può essere una EP


Mortalità per TEV in Europa − studio VITAE(Francia, Germania, Italia, Spagna, Svezia, UK)

  • Il 12% del numero totale dei decessi/anno nei 6 Paesi studiati è rappresentatoda decessi a causa del TEV (n=370.012), di cui il 70% in ospedale

  • Nel 59% dei casi il TEV non era stato diagnosticato

108.535Extra-ospedalieri

261.477Intra-ospedalieri

Decessi per TEV

Cohen AT et al. Thromb Haemost 2007;98:756-764


Incidenza di EP in Italia

Le incidenze di EP sono diverse nei vari studi per i differenti

criteri applicati nella raccolta dei dati:

  • 20 nuovi casi per anno/100.000 abitanti (analisi su popolazione del Veneto, 4.500.000 abitanti)

    • questionari da reparti ospedalieri con indicazione delle tecniche utilizzate prevalentemente (ECG, RX torace, emogasanalisi arteriosa)

  • 30 nuovi casi per anno/100.000 abitanti (elaborazione dati ISTAT)

  • 80 nuovi casi per anno/100.000 abitanti (analisi su popolazione del Friuli Venezia Giulia)

    • questionari su tutti i pazienti accolti in ospedale con diagnosi di EP e dimessi

  • 100 nuovi casi per anno/100.000 abitanti (analisi su popolazione della zona pisana presso unità di terapia intensiva)

    • tecnica utilizzata per la conferma diagnostica di EP = scintigrafia polmonare perfusiva

Zonzin P et al. Ital Heart J Suppl 2001;2(12):1342-1356Roncon L et al. Crd 1999;107(44);735-741Tropeano PF Minerva Cardioangiologica 2001;49(1suppl):259-260Giuntini C et al. Chest 1995;107:3S-9S


COMPLICANZE A LUNGO TERMINE DEL TEV

  • Stasi venosa cronica

    • Sindrome Post-Tromboflebitica (SPT):frequenza globale dopo TVP pari a 20-50%

      • edemi cronici agli arti inferiori

      • dermatite da stasi

      • ulcere venose

  • Ipertensione Polmonare Cronica (IPC)

    • incidenza cumulativa di IPC dopo EP

      • 1,0% a 6 mesi;

      • 3,1% a 1 anno;

      • 3,8% a 2 anni.

Kahn S, Ginsberg J. Arch Intern Med 2004;164:17-26Prandoni P et al. Ann Intern Med 1996;125(1):1-7

Pengo V et al. N Engl J Med 2004;350:2257-2264


DIMENSIONI DEL PROBLEMA

INCIDENZA:1,6 – 1,8 %

popolazione generale

1000 assistiti 6 sospetti/anno

2 casi/anno

(Lensing 1999)

Recidiva a 5 anni 20%

Rischio EP fatale 2,6%

(Hansson 2000)


DIMENSIONI DEL PROBLEMA

solo il 25 – 30% dei pazienti con

sintomatologia compatibile hanno una

TVP confermata all’esame strumentale

segni e sintomi non sono né

SPECIFICI né SENSIBILI


Se non sai dove stai andando

finirai da qualche altra parte

P.S. Wells Jama ‘98


PHILIP S. WELLS

Lancet 1995

Lancet 1997

Jama 1998

Ann Intern Med 2001

New Engl J Med 2003


SCALA DI WELLS

  • Paralisi, immobilizzazione +1

  • Degenza a letto > 3 giorni +1

  • Neoplasia +1

  • Dolorabilità sist.venoso prof. +1

  • Edema di tutto l’arto +1

  • Edema polpaccio <3 cm controlaterale +1

  • Edema improntabile +1

  • Circolo superficiale ectasico +1

  • Diagnosi alternativa verosimile -2

ALTA PROBABILITA’ >2 “likely”

BASSA PROBABILITA’ <2 “unlikely”

(Wells P. N Engl Med J 2003)


D - DIMERI

Prodotti di degradazione della fibrina

Nel sospetto di TVP hanno alto valore predittivo negativo


Negli ultimi anni l’esame

ECODOPPLER (US) è diventato il

“gold standard” nella diagnosi di TVP per la sua accuratezza diagnostica (tecnologia, operatori) che arriva ad una sensibilità

del 93% e ad una specificità

del 98 %


CARATTERISTICHE US TVP

  • Non comprimibilità del vaso

  • Presenza di echi intraluminali

  • Assenza di segnale Doppler


FASI STORICHE

Pletismografia

Flebografia

Doppler C.W.

Ecodoppler

Ecocolordoppler


TVP - DEA Nov '03


TVP - DEA Nov '03


TVP - DEA Nov '03


La PROBLEMA…in letteratura

“Nonostante la maggioranza dei pazienti con TVP ricerchi la valutazione medica e riceva prontamente la diagnosi, rimane ancora elevato il numero di pazienti nei quali la stessa giunge con ritardo…Vi è necessità di sviluppare e verificare strategie che riducano i ritardi nella diagnosi”

“Nonostante la maggioranza dei pazienti con TVP ricerchi la valutazione medica e riceva prontamente la diagnosi, rimane ancora elevato il numero di pazienti nei quali la stessa giunge con ritardo…Vi è necessità di sviluppare e verificare strategie che riducano i ritardi nella diagnosi”

Elliott CG, Goldh376

Elliott Chest 2005

Ravenna, 14 Maggio 2008


IL MMG…

  • Proseguimento della prevenzione nel paziente operato per artroprotesi d’anca o chirurgia addominale maggiore (oncologica); e nel paziente dimesso da un reparto internistico con persistenza dei fattori di rischio per TEV

  • Instaurazione della prevenzione nel paziente con malattie mediche acute o croniche per il quale non venga posta l’indicazione del ricovero

  • Instaurazione della prevenzione in circostanze strettamente ambulatoriali


ASPETTI DI PREVENZIONE AMBULATORIALE

  • Paziente oncologico candidato a chemioterapia

  • Donna in gravidanza con trombofilia nota e/o pregressa MTV

  • Traumatologia maggiore dell’arto inferiore

  • Fattori di rischio “minori” in pazienti con trombofilia nota e/o pregressa MTV e/o terapia ormonale (in corso od interrotta di recente)


LE EPARINE A BASSO PESO MOLECOLARE !!!


EBPM: caratteristiche farmacologichee vantaggi clinici rispetto all’ENF

Hirsh J et al. Chest 1998;114:489S-510S


EBPM: effetti anticoagulanti

Le Eparine a Basso Peso Molecolare inattivano di preferenza il fattore Xaed esercitano un’azione minoresul fattore IIa (trombina), proprio perché formate (in misura diversafra loro) da catene più corterispetto all’eparina non frazionata

L’inattivazione del fattore Xa può essere ottenuta da piccoli frammenti della lunga catena di eparina purché contengano una “sequenza minima critica” (13 monosaccardie un pentasaccaride) per legarsi all’antitrombina III

Hirsh J et al. Chest 1998;114:489S-510S


Le EBPM sono clinicamente intercambiabili?(LINEE GUIDA ACCP 2008)

Poiché sono prodotte con metodiche differentidi depolimerizzazione, le EBPM differisconouna dall’altra, almeno per quel che riguardale proprietà farmacocinetiche e il profilo anticoagulante. Quindi, questi farmacinon sono clinicamente intercambiabili

Hirsh J et al. Chest 2008,133;141S-159S


Unicità di ciascuna EBPM

Sebbene le EBPM abbiano profili molecolari simili,la composizione chimica può variare: queste variazioni possono influire sulle proprietà biologiche.

Ogni EBPM è da considerarsi un farmaco a sé stante.

Fareed J et al. Hematol Oncol Clin North Am 2005;19:53-68


Profilassi tromboembolicaIndicazioni, posologie e schemi di somministrazionedelle EBPM attualmente in commercio in Italia

*


TrattamentoIndicazioni, posologie e schemi di somministrazionedelle EBPM attualmente in commercio in Italia

*


PRESCRIZIONE “OFF LABEL”

  • REGOLAMENTATA DA:

  • . Legge “Di Bella” N°94/1998

  • . Legge N°296/2006

  • . Delibera Reg. Toscana N°148/2007


LE EBPM HANNO RADICALMENTE

MODIFICATO IL PRIMO APPROCCIO

TERAPEUTICO ALLA TVP E HANNO

RESO POSSIBILE, IN CASI

SELEZIONATI IL TRATTAMENTO

A DOMICILIO AFFIDANDO AL MMG

UN COMPITO NUOVO


PROBLEMA DI LIVELLO MINIMO DI

RISCHIO CHE GIUSTIFICA L’INVIO

AGLI ACCERTAMENTI DI SOLITO

OSPEDALIERI, RISPETTO ALLA

SEMPLICE SORVEGLIANZA CLINICA

PUNTEGGIO WELLS > o = 0

Gruppo di lavoro SIAPAV, SISET

SIMEU, SIMG, CIF


La definizione del RISCHIO è

fondamentale per il processo decisionale


La diagnosi in letteratura

Gli EVENTI AVVERSI sono eventi inattesi correlati al processo assistenziale che comportano un danno

al paziente, non intenzionale e indesiderabile.

“Nonostante la maggioranza dei pazienti con TVP ricerchi la valutazione medica e riceva prontamente la diagnosi, rimane ancora elevato il numero di pazienti nei quali la stessa giunge con ritardo…Vi è necessità di sviluppare e verificare strategie che riducano i ritardi nella diagnosi”

Elliott CG, Goldhab005; 128:3372-3376

Ravenna, 14 Maggio 2008


APPROPRIATEZZA

Una prestazione è appropriata quando comporta un corretto uso delle risorse e consente di rispondere in modo adeguato ad una specifica domanda di assistenza


APPROPRIATEZZA

CLINICA

APPROPRIATEZZA

ORGANIZZATIVA

TVP - DEA Nov '03


PERCORSI CONDIVISI

le modalità ed i criteri di valutazione devono

fra i MMG e la strutture ospedaliere e devovo essere

ben noti a tutti gli operatori sanitari coinvolti

CHIRURGIA VASCOLARE SGD “AGENDA DELLE URGENZE”

dal 2006


TVP - DEA Nov '03


TVP - DEA Nov '03


PER CHI VUOL SAPERNE DI PIU’…

www.ministerosalute.it eventi sentinella

Linee guida SIAPAV, SISET, SIMG

Minerva Cardioangiologica 48 201 2000

www.siset.org

www.simg.it/areacv/supporti/tvp.htm

www.bloodjournal.org


GRAZIE !


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