CONSEIL EXECUTIF ET NOUVELLE GOUVERNANCE DANS UN ETABLISSEMENT DE PROXIMITE

1. CONSEIL EXECUTIF ET NOUVELLE GOUVERNANCE DANS UN ETABLISSEMENT DE PROXIMITE 1 Mission d’accompagnement des réformes hospitalières – Présentation au cabinet du ministre - 3/01/2006

2. BREF RAPPEL DU CONTEXTE Centre Hospitalier de sous-préfecture de province : • 253 lits et places dont 138 lits MCO• 530 agents dont 38 médecins• 11 services médicaux• Budget d’exploitation : 35 millions € 2

3. Le conseil exécutif : de l’obligation réglementaire à l’opportunité Une instance de plus ? Alors que l’on se concerte déjà beaucoup en milieu hospitalier et que la polysynodie est déjà bien réelle 3

4. Le conseil exécutif : de l’obligation réglementaire à l’opportunité Instances réglementaires : C.A., C.M.E., C.T.E., C.H.S.C.T., CLUD, CLAN, CLIN, CHST, COMEDIMS, CRUQ-PC, COPS, CANP, Commission des anti-infectieux, Commission de formation non médicale, Commission de formation médicale, Conseil de la Vie Sociale, Commission d’Activité Libérale, Conseil technique IFSI, CAO 4

5. Le conseil exécutif : de l’obligation réglementaire à l’opportunité Instances « maison » : Réunions de direction, Cellule qualité, Journal interne, Réunions de cadres, Réunions budgétaires, Réunions de chantier, Réunions de concertation en Psychiatrie, nombreux groupes de travail : certification, projet d’établissement, sécurisation du circuit du médicament, communication, informatisation du dossier patient, hôpital de jour, restructuration du secteur d’accueil des personnes âgées 5

6. Le conseil exécutif : de l’obligation réglementaire à l’opportunité Concertation externe : SIBTU, CIEL, GIML, Réseau en alcoologie, Réseau gérontologique, projets médicaux de territoire, réunions à la D.D.A.S.S., à l’A.R.H., au Conseil Général, au Conseil Régional, FHF, ANFH, CGOS 6

7. Le conseil exécutif : de l’obligation réglementaire à l’opportunité Une réforme de plus ? Alors que de plus en plus avec un peu de recul et un rien de philosophie, nous disons avec Montesquieu que « les lois inutiles affaiblissent les lois nécessaires ».Voilà pourquoi la création du Conseil Exécutif aurait pu être vécue comme une obligation réglementaire, une réforme supplémentaire, une de plus. 7

8. Le conseil exécutif : de l’obligation réglementaire à l’opportunité Mais cette création est apparue rapidement comme opportune compte tenu du domaine de compétence de cette instance :- associer plus largement les médecins à la gestion ainsi qu’aux grandes options stratégiques- sensibiliser les médecins aux contraintes de la conduite générale d’un établissement de santé 8

9. Le conseil exécutif : de l’obligation réglementaire à l’opportunité Dispositifs pré-existants : Réunions de direction bi-mensuelle : cadres de direction, attachés d’administration, médecin DIM, cadre supérieur de santéRéunions mensuelles de concertation : Directeur et Président de C.M.E. 9

10. Le conseil exécutif : de l’obligation réglementaire à l’opportunité Création du Conseil Exécutif par décision conjointe Directeur et Président de C.M.E. le 15 novembre 2005 10

11. Le conseil exécutif : de l’obligation réglementaire à l’opportunité Composition : - 3 cadres de direction (dont Directeur des soins)- 3 médecins (dont Président de C.M.E.) 11

12. Le conseil exécutif : de l’obligation réglementaire à l’opportunité Rythme des réunions : 3 fois par anObjectif : consensus 12

13. Le conseil exécutif : de l’obligation réglementaire à l’opportunité Le Conseil Exécutif est consulté sur ses 5 domaines de compétence fixés par l’ordonnance du 2 mai 2005. L’un de ces domaines se révèle prépondérant et amène le Conseil à s’intéresser à tous les aspects de l’établissement : il « prépare les mesures nécessaires à l’élaboration et à la mise en œuvre du projet d’établissement et du contrat pluriannuel » 13

14. Le conseil exécutif : de l’obligation réglementaire à l’opportunité Le Conseil Exécutif est consulté au delà de ses domaines de compétences réglementaires, notamment en matière de qualité et de sécurité des soins. 14

15. Le conseil exécutif : l’un des éléments de la Nouvelle Gouvernance L’organisation en pôles et la contractualisation viennent compléter le dispositif de la Nouvelle Gouvernance 15

16. Le conseil exécutif : l’un des éléments de la Nouvelle Gouvernance Organisation du CH d’USSEL en pôles : Décision prise par le Conseil d’Administration, sur proposition du Conseil Exécutif, de transformer les services existants en pôles avec la nuance suivante : 16

17. Le conseil exécutif : l’un des éléments de la Nouvelle Gouvernance - l’EHPAD, l’Unité de Soins de Longue Durée, l’Accueil de Jour et le futur accueil temporaire sont regroupés en un pôle d’accueil des personnes âgées- les unités de Médecine 1 et Médecine 2 sont regroupées en un pôle de Médecine Polyvalente 17

18. Le conseil exécutif : l’un des éléments de la Nouvelle Gouvernance Logiquement :- les projets de service deviennent des projets de pôle- les conseils de service des conseils de pôle- les chefs de services des chefs de pôle sous réserve des règles relatives à la liste d’habilitation 18

19. Le conseil exécutif : l’un des éléments de la Nouvelle Gouvernance Contractualisation interne : - Réflexion peu avancée- Les projets de services devenus projets de pôles, arrêtés récemment, serviront de base à cette contractualisation 19

20. Le conseil exécutif : l’un des éléments de la Nouvelle Gouvernance - Ces contrats comprendront notamment des objectifs d’activité (basés sur les objectifs quantifiés lorsque le CPOM sera signé), des objectifs en matière de qualité et de sécurité des soins, de maîtrise des dépenses (CBUS, antibiothérapie, prescription exécutées en ville, charges de fonctionnement), de reconversion ou de créations de capacités le cas échéant, de qualité du recueil de l’information médicalisé 20

21. Le conseil exécutif : l’un des éléments de la Nouvelle Gouvernance - En préservant la nécessaire solidarité entre services dans le cadre du budget de l’établissement, mise en œuvre d’un système d’intéressement collectif sur les résultats (attribution d’équipements) 21

22. Le conseil exécutif : l’un des éléments de la Nouvelle Gouvernance Le discours de présentation du plan « Hôpital 2007 » de Monsieur J.F. MATTEI et la circulaire DHOS du 13/02/2004 sur la mise en place de la Nouvelle Gouvernance par anticipation précisent les objectifs généraux de la nouvelle gouvernance : 22

23. Le conseil exécutif : l’un des éléments de la Nouvelle Gouvernance - lutter contre les rigidités et les cloisonnements- assouplir l’organisation et clarifier les responsabilités- simplifier l’organisation internetout en faisant confiance dans les acteurs du système hospitalier 23

24. Le conseil exécutif : l’un des éléments de la Nouvelle Gouvernance En l’état actuel, opter pour d’autres regroupements en pôles au CH d’USSEL aurait été purement superficiel, «plaqué », sources de rigidités et de complexification.Cette organisation « ne parlerait » pas aux acteurs internes mais peut-être est-ce parce que nous faisions de « la nouvelle gouvernance » sans le savoir. 24

25. La nouvelle gouvernance sans le savoir ; signe des établissements à taille humaine ? Résultats de l’enquête de la Conférence des Présidents de C.M.E. des Centres Hospitaliers(Revue Hospitalière de France n°513Novembre – Décembre 2006) 25

26. La nouvelle gouvernance sans le savoir ; signe des établissements à taille humaine ? - le conseil exécutif est en place dans 80 % des Centres Hospitaliers- 50 % des établissements de moins de 250 lits MCO ne sont pas « pôlés »- dans 93 % des C.H., l’organisation en services persiste- seuls 10 % des pôles ont signé un contrat 26

27. La nouvelle gouvernance sans le savoir ; signe des établissements à taille humaine ? L’enquête conclut à l’absence de bénéfice clair dans les Centres Hospitaliers de taille moyenne ou modeste. 27

28. La nouvelle gouvernance sans le savoir ; signe des établissements à taille humaine ? Il apparaît clairement que cette réforme est inadaptée à ces établissements :- l’organisation y est lisible- les lignes hiérarchiques courtes- les relations sont directes- les responsables sont clairement identifiés- la réactivité est satisfaisante- les services peu nombreux 28

29. La nouvelle gouvernance sans le savoir ; signe des établissements à taille humaine ? - l’équipe d’encadrement est limitée et resserrée. Son effectif ne permet pas d’affecter un cadre administratif et un cadre soignant dans chaque pôle. Quand bien même cela serait possible, cela apparaîtrait « décalé »- les ressources médicales sont rares et dans ce contexte, la priorité est de soigner 29

30. La nouvelle gouvernance sans le savoir ; signe des établissements à taille humaine ? Ce sont les atouts, précieux, des établissements à taille humaine.Les problèmes d’organisation et de communication sont directement proportionnels à l’importance dela structure. 30

31. La nouvelle gouvernance sans le savoir ; signe des établissements à taille humaine ? « Small is beautiful »Michel DROUETDirecteur de l’ARH BOURGOGNE(RHF n°6 – Novembre – Décembre 1999) :« Aux USA, les structures hospitalières sont en général de plus petite taille qu’en France. Un établissement de 1200 lits en soins aigus comme le CHU de DIJON est considéré comme un très gros établissement, alors que l’établissement dijonnais est plutôt petit parmi les CHU français. 31

32. La nouvelle gouvernance sans le savoir ; signe des établissements à taille humaine ? Le CHU de MINNEAPOLIS compte 300 lits en soins aigus pour une ville de 2,5 millions d’habitants… Les grosses structures sont perçues comme trop complexes et génératrices de déséconomies d’échelle ». 32

33. La nouvelle gouvernance sans le savoir ; signe des établissements à taille humaine ? Pour les structures hypertrophiées, les contraintes d’organisation, de communication, de gestion sont fondamentales et génératrices d’importants surcoûts.« La nouvelle gouvernance » vise donc à tenter de remédier aux difficultés d’organisation des structures hospitalières les plus importantes, celles qui précisément continuent de « grossir » du fait du mouvement en cours de concentration du système de santé. 33

34. La nouvelle gouvernance sans le savoir ; signe des établissements à taille humaine ? Et, à mon sens, la véritable question qui est posée, est celle de cette concentration ou plutôt de la nécessaire déconcentration.Il ne s’agit pas de savoir si les médecins doivent gérer ou de savoir qui a le pouvoir de décision.Le problème posé semble plutôt être celui de la subsidiarité, c’est à dire du bon niveau de décision avec le souci de donner le pouvoir dedécision, lorsque cela apparaît opportun, aux acteurs qui sont le plus proche du terrain, qu’ils soient gestionnaires, médecins ou soignants. 34

35. La nouvelle gouvernance sans le savoir ; signe des établissements à taille humaine ? Cette proximité du terrain entraîne inéluctablement une proximité des acteurs entre eux, un enrichissement mutuel des métiers, une participation effective de tous à la gestion et une inévitable responsabilisation.Alors qu’il me soit permis de faire plusieurs propositions dans le droit fil de la nouvelle gouvernance : 35

36. La nouvelle gouvernance sans le savoir ; signe des établissements à taille humaine ? . Réfléchir aux conséquences de la concentration croissante de notre système hospitalier. Déconcentrer le pouvoir de décision dans les structures hospitalières les plus importantes : 36

37. La nouvelle gouvernance sans le savoir ; signe des établissements à taille humaine ? . Création de pôles cliniques de taille suffisante dotés d’un cadre de direction (ou cadre gestionnaire), d’un chef de pôle, d’un directeur des soins (ou cadre soignant) avec complète délégation de gestion au cadre gestionnaire. Ne conserver au sein d’une direction générale resserrée que la maîtrise de la stratégie (projet d’établissement, projets de pôles), du budget (négociation d’un budget annuel avec chaque pôle géré ensuite en autonomie au niveau du pôle) et des effectifs. Ce, précisément à l’image du rôle de l’ARH à l’égard des établissements de sa région 37

38. La nouvelle gouvernance sans le savoir ; signe des établissements à taille humaine ? . mener une opération de « nouvelle gouvernance », au sens qui vient d’être évoqué, exemplaire au niveau national dans le plus gros établissement du pays. faire de chaque établissement de l’APHP un pôle autonome. conserver les coopérations logistiques entre établissements 38

39. La nouvelle gouvernance sans le savoir ; signe des établissements à taille humaine ? - cette évolution permettrait de supprimer les services centraux de l’APHP dont l’existence n’est justifiée que par la gestion centralisée de l’ensemble des établissements. Ces services centraux représentent, de mon point de vue, l’exemple le plus parlant des déséconomies d’échelle générées par la surconcentration du système hospitalier 39