Interventions non pharmacologiques dans la démence

1. Interventions non pharmacologiquesdans la démence C. FILLEAU Neuropsychologue CMRR NICE

2. Intérêt des interventions non pharmacologiques • « Efficacité limitée » des médicaments voire effets indésirables importants • Préconisées dans toutes les conférences de consensus comme prioritaires à mettre en place chez les patients déments • Difficultés d’évaluation  biais méthodologiques : hétérogénéité des patients; hétérogénéité des troubles présentés; évolutivité variable selon les patients; multiplicité des méthodes utilisées; effectifs limités; peu d’études cas/témoins, absence d’aveugle. • Quelques pistes apparaissent néanmoins prometteuses pour améliorer la qualité de vie de tous

3. Protocoles en cours d’évaluation • Prévention : MAPT • Prise en charge de patients déments (en ambulatoire ou institution): ETNA, 3LMAD, STIM EPHAD, CALMAN.

4. 4 types d’interventions • visant à l’amélioration des capacités cognitives • centrées sur le comportement et l’affect • centrées sur l’environnement ( milieu therapy) • centrées sur les tiers : aidants familiaux et professionnels

5. I. Interventions visant à l’amélioration des capacités cognitives • Les plus évaluées • Visent à stabilisation voire amélioration de certaines fonctions ( ++ mémoire, OTS) • A travers un entraînement et des sollicitations répétées et l’acquisition de nouvelles stratégies cognitives • Réservées aux stades légers • Groupe hebdomadaire ou bi-hebdomadaire

6. 2 grands types de stratégies • Aide mémoire internes (trouble léger ou modéré): • faciliter l ’encodage et la récupération d ’une information (images mentales, associations, encodage multimodal…) • apprendre de nouvelles connaissances en exploitant les capacités préservées (récupération espacée, estompage, apprentissage sans erreurs…) • Aide mémoire externes (trouble modéré à sévère): • aménager l ’environnement (familles, carnet, calendrier…)

7. I. Interventions visant à l’amélioration des capacités cognitives • Stimulation cognitive non spécifique • Orientation dans la réalité • Réhabilitation ( revalidation) cognitive

8. Stimulation cognitive non spécifique • Quoi? • Travail sur fluence verbale, attention, mémoire • Limites : • Rigide • Passivité du patient • Détachée du contexte , non individualisée • Effet positif dans la séance peu transférable sur le quotidien

9. Orientation dans la réalité • Quoi?: • Rappel continu et systématique d’info visant l’OTS, l’identité des soignants, la signalétique • Séances ponctuelles avec exercices de répétition verbale d’ info sur le lieu , l’identité des personnes, le déroulé de la journée etc. • ++ lors accueil en institution • Limites : • Valable que si mises en oeuvre au sein d’une approche individualisée et centrée sur la personne

10. Réhabilitation ( revalidation) cognitive • Quoi? • Fournir des aides à la mémorisation selon des objectifs concrets définis avec le patient , pour qu’il puisse continuer le mieux possible ses activités • Basée sur mémoire implicite • Récupération espacée • Limites : • Doit s’inscrire dans un programme plus vaste comprenant réminiscence , travail sur l’estime de soi, approche corporelle, soutien psychosocial ( groupe) • L’aide à la mémorisation doit aider à améliorer les interactions sociales jugées essentielles par le patient

11. II. Interventions visant l’affect et le comportement • Très hétérogènes • Thérapies de Réminiscence • Thérapies de validation • Thérapies centrées sur la prévention de l’agitation • Psychothérapies • Thérapies à médiation

12. Réminiscence • Quoi? • Séances en groupe • Évocation des souvenirs anciens de chacun • Plusieurs média utilisés ( vidéo, livre de vie, journal…) • Association possible des aidants • Analyse: Méta analyse de Woods( Cochrane DB 2005) • Effets significatifs sur cognition et comportement ( apaisement) chez personnes modérés à sévères, meilleure connaissance des patients par le personnel, réduction détresse aidants familiaux

13. Validation • Quoi? • Discerner, reconnaître , valider les émotions • Analyse : • Méta analyse de Neal et Briggs ( Cochrane 2003) • 106 patients, séances en groupe • Résultats mitigés , amélioration dépression • Nécessité de pratiquer en continu

14. Psychothérapies individuelles ou en groupe • Quoi? • Patients stade de début , conscients • En individuel ou en groupe • Favoriser adaptation à la maladie, soutenir le lien social • Analyse : • Intérêt : si groupe valeur d’échange de partage, plus efficace à long terme ? • Burns et al ( essai randomisé) : 6 Séances patients en individuel et 6 séances de résolution de pb pour l’aidant • Thérapie comportementale (Lesniewska 2003) • Charazac : Psychanalyse non évaluable

15. Thérapies à médiation • Résultat de la méta analyse de Brodaty (2003) 30 études rassemblant 34 interventions sur 17 années • Musicothérapie : agit sur l’agitation • Thérapie avec animal de compagnie: agit sur l’agitation • Lux thérapie : effet sur les troubles du sommeil mais pas sur l’agitation • Intérêt: Massages , enregistrement voix des proches • Tai chi • Aromathérapie ( Thorgrimsen: apaisement ) • Snoezelen ( Chung) lutte contre apathie • Marionnettes

16. Médiations nécessaires Dépendance (s) Médiation (s) Au bien être et à la vie

17. III. Interventions visant l’environnement • Milieu de vie • Cantous ( France) • Domus ( Gde Bretagne) • Milieu therapy ( Elysis Luxembourg) • Group living • Recommandations canadiennes • Modifications environnement physique: petites unités, objets familiers , proximité et bonne visibilité des éléments fonctionnels, travail sur la relation • Réflexion valable également pour le domicile

18. Architecture et environnement • Aménagement des lieux de vie: • Réduction des troubles du comportement • Réduction du stress et de l’angoisse du malade • Amélioration de la qualité de vie des patients et des aidants

19. Aménagement architecturaux • Contrôle des sorties: portes fermées non visibles, signal d’alarme • Espaces privatifs: chambres individuelles personnalisées • Caractère résidentiel non institutionnel (ameublement, décoration, effectif faible…) • Espace communs: taille, décoration,pièce avec cuisine ouverte, salon… • Accès jardin protégé • Sentiers de marche sans cul-de-sac avec des objets permettant leur orientation

20. Aménagement architecturaux • Compréhension sensorielle: qualité sensorielle de l’environnement (acoustique, visuelle, olfactive…), stimulation sensorielle, niveau sonore • Support à l’autonomie: mobilier approprié (main courantes, barres d’appui, signalétique…) • Favoriser orientation temporelle (aide mémoire, calendrier, pendule, affichage…) et spatiale (balisage lumineux, pancartes…) • Sécuriser les lieux: (pharmacie, éléctricité, gaz…)

21. Jeu de couleurs

22. Milieu de vie • Éviter les conditions qui génèrent ou renforcent les TC ( Cohen Mansfield 2001) • Carence de lien • inactivité • Isolement • Carence sensorielle (peu de lumière) ou sur stimulation ( bruit , promiscuité…) • Contention • Miroirs • Variations brutales de l’environnement

23. IV Interventions visant les tiers • Formation des soignants • Guidance des aidants

24. Formation à la relation d’aide • Techniques visant à réduire l’agitation et maintenir le lien • Résolution de pb ( éviter les crises) • Méthode Gineste ( Humanitude) toilette, manutention • Toucher relationnel • Supervision, réunions éthique

25. Techniques comportementales pour optimiser l’autonomie fonctionnelle • Pour favoriser la continence urinaire (Ylieff : aider à repérer les toilettes, conduite régulières aux toilettes…) • Pour favoriser l’habillage (prompting: vêtements et chaussures faciles à mettre) • Favoriser le coucher et le sommeil (rituels) • Favoriser la déambulation • Favoriser l’alimentation (couvert, aliments simples à manger…) • Stimulation activité motrice (promenades, « gymnastique », jardinage…)

26. Programmes éducatifs courts: sessions <4 Pas de rappel dans le suivi Soutien seul Entretien individuel seul Programme éducatif de durée suffisante: >/6 sessions Accent sur les SCPD Combiné à action sur le patient Poursuivi dans le temps Multimodal Interventions auprès des aidants familiaux Peu efficace Efficace D’après Brodaty et al 2003

27. CONCLUSION Adapter l’intervention en fonction des stades Milieu therapy Répit famille Maintien dans la réalité Sociothérapie Pallier perte autonomie Soutien Stimulation Réadaptation Gestion Troubles comportement nursing Stade léger Stade sévère Stade modéré

28. Merci de votre attention