سرخک

1. سرخک

2. مقدمه • مرگ و میر بالا در کشورهای در حال توسعه • اپیدمیولوژی آن تحت تاثیر اندازه جمعیت، دانسیته، حرکات و رفتارهای اجتماعی است. • در نبود واکسیناسیون هر کسی در طول زندگی دچار عفونت خواهد شد.(جز جمعیت های isolated) • در 1963 واکسن زنده ضعیف شده در دسترس قرار گرفت. • کشورهای قاره آمریکا، اروپا و مدیترانه شرقی قطع انتقال سرخک را متعهد شده اند. • از سال 1997 در آمریکا اندمیک نبوده است و از سال 2002 انتقال بومی آن قطع شده است. • از مسری ترین بیماری های عفونی است. • در یک جمعیت کاملا مستعد، یک نفر بیماری را به 18-12 نفر منتقل می کند. • سطح ایمنی مورد نیاز برای قطع انتقال 94% یا بیشتر است. • میزان های تماس بر حسب گروه سنی کاملا متفاوت است و سطح ایمنی اختصاصی سنی لازم برای جلوگیری از انتقال تحت تاثیر آن قرار می گیرد. • می توان گفت که تنها سطح ایمنی 100% در جمعیت است که عدم انتقال را تضمین می کند.

3. علائم بالینی • دوره نهفتگی 12-10 روز (16-8 روز) • تب و بیحالی و کمی پس از آن سرفه، زکام و کونژنکتیویت • لکه های کوچک سفید آبی رنگ در یک زمینه قرمز رنگ (Koplic spot) ممکن است در مخاط buccal دیده شود.(طی 2 روز قبل و دو روز بعد از شروع بثورات) • بثورات ماکولوپاپولار 14 روز پس از شروع عفونت و 4-2 روز شروع علائم مقدماتی • بثورات از صورت و محل رویش موها شروع و سپس به تنه و اندام ها گسترش می یابد. • حداکثر دمای بدن 3-1 روز پس از شروع بثورات • بثورات 7-5 روز طول کشیده و به ترتیب شروع از بین می رود و بیماری 14- 10 روز پس از آغاز علائم کاملا ناپدید شده است. • تعداد موارد با عفونت اولیه غیرآشکار خیلی کم است. • بیمار طی مرحله مقدماتی و چند روز اول بثورات مسری است. • 4 روز قبل تا 4 روز بعد از شروع راش • انتقال عمدتا از طریق قطرات تنفسی بزرگ که نیاز به تماس نزدیک دارد. • ویروس حداقل 2 ساعت در قطرات کوچک زنده می ماند و انتقال از طریق هوا اثبات شده است. • حامل طولانی مدت و مخزن حیوانی ندارد.

4. عوارض • خطر مرگ و عوارض در کودکان کم سن و سال و بزرگسالان بیشتر است. • در آمریکا شایعترین عارضه اوتیت میانی(14-2%) و پنومونی(9-2%) است. • در کشورهای در حال توسعه عوارض و میزان کشندگی ممکن است بالاتر باشد. • پنومونی شایعترین علت مرگ است. در اثر خود ویروس یا عفونت باکتریال ثانویه • عوارض اغلب درمان آنتی بیوتیکی اختصاصی لازم دارد. • عفونت ویروسی ثانویه ممکن است در مرگ و میر ناشی از پنومونی در کشورهای در حال توسعه نقش مهمی داشته باشد. • اسهال شدید و سوء تغذیه در کشور های در حال توسعه

5. عوارض • انسفالیت 7-4 روز پس از شروع راش (15-1 روز) به میزان 1/1000 مورد • 15% فوت کرده و 35-25% اختلالات عصبی دائمی • عوارض کمتر شایع شامل برونشیولیت، سینوزیت، ماستوئیدیت، میوکاردیت، کراتوکونژنکتیویت، آدنیت مزانتریک، هپاتیت، پورپورای ترومبوسیتوپنیک • در آمریکا نسبت مرگ 3-1 در 1000 است. • در کشورهای در حال توسعه خصوصا با سوء تغذیه و ازدحام نسبت مرگ 10-5% و حتی بالاتر است. • سندرم آتیپیک سرخک (تب بالا، پنومونی، پلورال افیوژن، ادم دستها و پاها، اختلالات کبدی و راش غیر معمول) عارضه نادری است که گاهی در دریافت کنندگان واکسن کشته شده سرخک دیده می شد.

6. عوارض • در حاملگی سقط خودبخود و LBW و گزارشات نادر ناهنجاری های مادرزادی با عفونت در 3 ماهه اول. اما سندرم سرخک مادرزادی نداریم. • SSPE اختلال دژنراتیو CNS به میزان 1 در 100 هزار پس از 4 سالگی و 18 در 100 هزار در شیرخوارگی • در آمریکا 22 در 100 هزار گزارش شده است. • 7 سال پس از عفونت اولیه و insidious شروع می شود. • تغییرات شدید و پیشرونده شخصیتی، تشنج میوکلونیک، اختلالات موتور، کما و مرگ طی چند ماه تا چند سال. • قبل از استفاده گسترده از واکسن ابتلاء 95% افراد ساکن در مناطق شهری تا 15 سالگی • بیماری در دوره های 3-2 ساله به اوج می رسید. الگوی فصلی مشخص با حداکثر در بهار. بالاترین میزان بروز اختصاصی سنی در 9-5 سالگی.

7. عامل بیماریزا، ایمونولوژی و تشخیص • RNA ویروس تک رشته ای از گروه پارامیگزوویروسها • خیلی حساس به اسید، خشکی و نور ولی قادر به زنده ماندن در قطرات آیروسل • 3 پروتئین غشایی نقش حساس در پاتوژنز • هماگلوتینین در اتصال به سطح سلول • Fusion protein انتشار سلول به سلول • ماتریکس در سطح داخلی پوشش ویروس در تولید ذرات ویروس • اختلال در تولید این 3 پروتئین نقش مهم در پاتوژنز SSPE • تایید آزمایشگاهی نقش مهم و حساس در مراقبت • بیش از 700 آزمایشگاه در دنیا • IgM در 80% بیماران طی 72 ساعت اول از شروع راش و تقریبا 100% پس از آن • طی 2-1 ماه غیر قابل تشخیص می شود. پس نشانگر عفونت اخیر است. • چک یک نمونه برای IgM روش ترجیحی برای ارزیابی موارد مشکوک در اغلب کشورها • IgG کمی پس از ظهور راش ظاهر می شود و 4-2 هفته بعد به اوج رسیده و مادام العمر باقی می ماند. • پس چک یک نمونه سرم برای IgG برای ارزیابی ایمنی استفاده می شود. • پس چک دو نمونه سرم یکی کمی پس از راش و سپس 2 هفته بعد برای افزایش قابل توجه مجموع IgM, IgG تایید عفونت حاد است. • البته اینکار وقت گیرتر است ولی گاهی برای اطمینان از نتایج IgM استفاده • تست های سرولوژی قادر به تفکیک عفونت ویروس وحشی از ویروس زنده واکسن نیستند.

8. عامل بیماریزا، ایمونولوژی و تشخیص • از ELIZA برای چک آنتی بادی • PRN (Plaque reduction neutralization) استاندارد طلایی است چون کمی است. اما سخت و فقط در موارد تحقیقاتی استفاده • ایمنی سلولی نیز در حفاظت علیه سرخک مهم است. اما تست استانداردی ندارد. • کشت ویروس از ترشحات تنفسی (سواب بینی یا گلو)، ادرار یا خون کامل یا توسط انجام PCR-RT از این نمونه ها • حمایت کننده تشخیص آزمایشگاهیاما وقت گیر. خط اول نیستند. حساسیت زمان و کیفیت جمع آوری نمونه ها و ارسال مناسب. • اما این روشها اجازه به تعیین ژنوتیپ ویروس و توانایی شناسایی منابع عفونت و دنبال کردن زنجیره انتقال • تستهای سرولوژی و نمونه های ویروسی هر دو نیاز به زنجیره سرد جهت انتقال و ذخیره دارند. • امروزه 2 روش بی نیاز از زنجیره سرد و روی تنها یک نمونه و کمتر تهاجمی در جمع آوری وجود دارند. • جمع آوری آب دهان و Filter paper blood spot • آب دهان بدون نیاز به زنجیره سرد در انگلستان از اواسط دهه 1990 برای مراقبت با استفاده از ELISA . اما تجاری نیست. • کاغذ فیلتر برای خون با حساسیت و ویژگی بالا در مقیسه با سرم برای آنتی بادی ها با روش PCR-RT

9. ایمن سازیایمنی غیرفعال • IG (ISG) 0/25 میلی لیتر/ کیلوگرم(حداکثر 15 سی سی) قادر به تغییر یا پیشگیری از ایجاد بیماری در فرد مواجهه یافته • تجویزهر چه زودتر و ترجیحا طی 6 روز اول از مواجهه موثرتر است. • در موارد تماس های خانگی حساس به خصوص در کسانی که ضعف ایمنی دارند(احتمال بیشتر عوارض) لازم است. • تقریبا تمام شیرخواران ایمنی پاسیو را از طریق جفت از مادر و حداقل ایمن برای 6 ماه اول زندگی که پس از آن کاهش و تا 15-12 ماهگی همگی مستعد • اگر ایمنی مادر با واکسن بوده نوزاد زودتر منفی می شود. • سرخک تغییر یافته فرم ملایم بیماری در افراد با ایمنی غیر فعال است. دوره نهفتگی تا 20 روز و ایمنی پس از آن دایمی.

10. ایمن سازیایمنی فعال • در 1963 دو نوع واکسن • 1- ویروس زنده ضعیف شده در کشت بافت جنین جوجه(گونه Edmonston B). به علت میزان بالای واکنش مصرف همزمان IG توصیه • 2- ویروس غیرفعال (کشته) با فرمالدئید. عمر کم و ایجاد ازدیاد حساسیت و ایجاد سندرم سرخک غیرعادی • در 1965 گونه های بیشتر ضعیف شده بدون نیاز به مصرف همزمان IG توصیه • در 1989 برنامه 2 دوزی توصیه

11. ایمن سازیایمنی فعال • سن تجویز واکسن تعادلی بین توانایی فرد برای پاسخ به واکسن و خطر ایجاد بیماری است. • با افزایش سن تا 15-12 ماهگی نسبت افراد با پاسخ آنتی بادی افزایش می یابد.(به دلیل حضور آنتی بادی مادری در شیرخوار و کودکان کم سن و سال) • در آمریکا ابتدا در 9 ماهگی تجویز به دلیل خطر بالای بیماری. اگرچه ایمنی زایی ایده آل نبود. • با کاهش خطر بیماری، سن تجویز به 12 و 15 ماهگی افزایش یافت تا احتمال ظهور آنتی بادی در سرم افزایش یابد. • میان آنتی بادی در کودکان متولد از مادران واکسینه در 12 و 15 ماهگی مشابه است. • در 1994 توصیه به دوز اول در 15-12 ماهگی شد که منجر به ایمنی در 95% دریافت کنندگان. • طی طغیان از 6 ماهگی قابل تجویز و البته تجویز بعدی. • واکسن ایمنی مادام العمردر اکثر افراد اگرچه در درصد کمی ایمنی کاهش. • در کلیه کسانیکه ممنوعیت ندارنددر 12 ماهگی تجویز. • اگر کسی قبلا زده و مطمئن نیست خطر عوارض جانبی افزایش نمی یابد. • انتقال سرخک در 5-2% افرادی که به دوز اول پاسخ نداده اند دیده شده است لذا در 1989 تک دوز به 2 دوز تغییر یافت. • در ویزیت نوجوانی طی 12-11 سالگی از نظر دوز دوم باید چک شوند. • هر دو دوز MMR باید باشد. • 95% پس از دوز دوم IgM دارند.

12. ایمن سازیایمنی فعال • علاوه بر کودکان سن مدرسه، کارکنان تسهیلات بهداشتی، دانشجویان و مسافران بین المللی در خطر مواجهه هستند. • افراد این گروه ها اگر مدرکی از ایمنی ندارند باید 2 دوز دریافت • چون نیمی از موارد سرخک وارده در آمریکا در ساکنین بازگشته از مسافرت های خارجی رخ می دهد شیرخواران 11-6 ماهه قبل از مسافرت باید یک دوز دریافت کنند. افراد بالای 13 ماه هم دوز دوم را قبل از مسافرت باید دریافت کنند (حداقل 28 روز پس از دوز اول). • عوارض واکسن شامل تب بالای 39/4 درجه و راش در 15-5%. • انسفالیت 1 نفر در هر 1 میلیون دوز توزیع شده واکسن. شواهد موجود بروز انسفالوپاتی و انسفالیت پس از واکسن را تایید نمی کند. • SSPE پس از واکسن گزارش شده اما میزان بروز 5% موارد پس از بیماری است. • ارتباط علی بین اوتیسم و واکسن رد شده است. • کودکان با سابقه واکنش آنافیلاکسی به تخم مرغ را بدون تست پوستی می توان واکسینه کرد. قبل از رفتن نیم ساعت باید تحت نظر باشند. • افراد با سابقه واکنش آنافیلاکتیک به به نئومایسین یا ژلاتین نباید واکسینه شوند. • از نظر تئوریک، در زنان حامله نباید تجویز شود. • ممنوعیت در نقص و ضعف ایمنی. اما به افراد بدون علامت HIV + باید تجویزشود بع علت سرخک شدید یا کشنده در این افراد. • اما در افراد HIV + با ضعف شدید ایمنی نباید تجویز شود. یعنی • CD4 T cell count کمتر از 750 در سن زیر 12 ماه • CD4 T cell count کمتر از500 در 5-1 سال • CD4 T cell count کمتر از 200 در 6 ساله و بالاتر • یا • CD4 T cell count کمتر از 15% شمارش کل لنفوسیت ها در کمتر از 13 سال یا کمتر از 14% در 13 ساله و بیشتر

13. ایمن سازیایمنی فعال • ترومبوسیتوپنی به میزان 1 مورد در 40-30 هزار مورد واکسیناسیون. • سابقه ITP ممنوعیت برای واکسن MMR است. • 7-3 ماه یا بیشتر (بسته به نوع فراورده و دوز مصرفی)فاصله بین تزریق IG، خون کامل یا سایر فراورده های خونی حاوی آنتی بادی با واکسن برای جلوگیری تداخل با مثبت شدن سرم. • تعویق واکسیناسیون در بیماری تب دار شدید. • در بیماری ملایم نظیر عفونت های دستگاه تنفس فوقانی منعی ندارد.

14. تاثیر واکسیناسیون بر بیماری • تا سال 1968 موارد گزارش شده در آمریکا 95% کاهش داشت. • بین 1991-1989 موارد افزایش یافت با حداکثر در 1990. • گرو های اقلیت نژادی و قومی و کودکان در شهرهای کوچک به علت سطح پایین واکسیناسیون در برخی شهرها تا 52%. • پس از 1991، بروز گزارش شده به سرعت کاهش یافت و از 1993 به کمتر از 1000 مورد در سال و از 1998 به کمتر از 120 مورد در سال رسید. اکثر موارد از 1993 وارده یا مرتبط با وارده هستند.از 1997 تمام موارد وارده هستند با انتقال محلی بسیار محدود.

15. عدم وجود سرخک بومی در آمریکا • از 1966 در آمریکا 3 بار برای حذف سرخک تلاش شده است. • استراتژی حذف 4 جزء دارد. • افزایش سطح ایمنی جمعیت(مهمتر از 3 مورد دیگر) • اطمینان از نظام مراقبت کافی(یافتن مداوم موارد وارده نشانگر مکفی بودن نظام مراقبت است) • کنترل شدید طغیان ها(شناسایی سریع موارد تماس و واکسینه کردن موارد غیر ایمن) • تلاش برای بهبود کنترل جهانی سرخک (تلاش برای بهبود کنترل سرخک در دیگر کشورها برای حفظ حذف در آمریکا لازم است.) • تعریف مورد محتمل • تعریف مورد قطعی • در سال 2000 مشخص شد که سرخک دیگر در آمریکا بومی نیست.(از 1997 به کمتر از 1 در ا میلیون نفر رسیده) • حفظ حذف نیازمند حفظ سطح بالای پوشش دوز اول در پیش دبستانی و دوز دوم در سن مدرسه، ادامه مراقبت و پاسخ شدید و سریع به موارد بیماری است.

16. حذف و کنترل در جهان • مشکل عمده سلامتی در دنیای توسعه یافته و در حال توسعه • عوامل مستعد کننده برای عوارض و مرگ و میر شامل سن پایین، ازدحام، سوء تغذیه، HIV+ و بیماری تنفسی یا گوارشی همزمان. • تخمین سال 2000: 777 هزار مورد مرگ که 58% آن در زیر صحرای آفریقاست. • در کشورهای توسعه یافته 2 دوز توصیه می شود: 15-12 ماهگی یا 18 ماهگی و قبل از ورود به دبستان. • در کشورهای در حال توسعه تک دوز در 9 ماهگی به 2 دلیل: • میزان حمله و عوارض در سال اول زندگی بالاست. • مثبت شدن آنتی بادی در 9 ماهگی بالاتر از کشورهای توسعه یافته است. • در کشورهای در حال توسعه به خصوص واکسیناسیون کودکان بیمار مهم است در خطر عوارض هستند و انتقال بیمارستانی معمول است. • در سال 2003، توافق مجمع جهانی سلامت برای کاهش مرگ و میر سرخک به میزان 50% تا سال 2005 در مقایسه با میزان 1999. که تا 60% کاهش یافت. • اگرچه سرخک معیارهای لازم برای ریشه کنی را دارد هنوز تاریخی برای ریشه کنی هدف گذاری نشده است. • عدم وجود تعهد سیاسی، ضعف سیستم ایمن سازی روتین، شهرهای بزرگ با چگالی جمعیتی بالا و پاندمی ایدز موانع عمده برای ریشه کنی هستند.