ANAFILAKSA

1. ANAFILAKSA Jasna Mahne Mentor: Tina Vesel 16.1.2014

2. Je resna, življenje ogrožajoča generalizirana ali sistemska preobčutljivostna reakcija: • alergijskaanafilaktična reakcija: vpletena protitelesa IgE, IgG ali IK • nealergijska anafilaktična reakcija: vpleteni mehanizmi, ki niso imunološki (redka pri otrocih)

3. PRIZADETI ORGANI • KOŽA • DIHALA • KARDIOVASKULARNI SISTEM • PREBAVILA • mediator:HISTAMIN NO, PAF, bradikinin, C3a, triptaza, PGD2

4. Kaj se zgodi pri anafilaktični reakciji? • povečana prepustnost kapilar • vazodilatacija; koprivnica, angioedem, padec krvnega tlaka • konstrikcija koronarnih in pljučnih arterij • oteklina sluznice (grlo, spodnja dihala) • krčenje gladkih mišic (zožitev spodnjih dihal, krčevite bolečine v trebuhu)

5. Vzroki anafilakse: • ALERGIJA NA HRANO:mleko, jajca, pšenica, arašidi, drevesni oreščki, raki, ribe, soja • Zdravila:atb, posebno β-laktami in penicilini, NSAID, miš. relaksanti • Piki insektov:ose, čebele, sršeni • Lateks • Imunoterapija • Idiopatski

6. DEJAVNIKI TVEGANJA za anafilakso • Bolniki, ki so že doživeli anafilaktično reakcijo • Osnovna bolezen: astma • Huda atopija • Količina, tip alergena (npr. arašidi) • Zdravila: β-blokerji • Starost (najstniki) • Dodatni dejavniki tveganja-kofaktorji: okužba, NSAID, napor, sprememba rutine, alkohol,↑bazalna vrednost triptaze itd.

7. POTEK REAKCIJE • Simptomi nastopijo v min-urahpoizpostavitvi alergenu (alergija na hrano – 30 min, hitreje pri pikih insektov in parenteralnih zdravilih) • Hitro napredovanje simptomov

8. 11% - ponavljajoča se ali bifazna anafilaksa: ponoven zagon 8-24h po pojavu prvih znakov; možni vzroki: zapoznela aplikacija adrenalina, perzistentna anafilaksa (lahko traja več ur)

9. Izid hude reakcije smrten v 0,65-2% primerov, najpogostejši vzrok - bronhospazem (96%): • Alergen: arašidi, oreščki, mleko, ribe Dejavnik tveganja za smrtni izhod: • postavljanje v pokončni položaj, bolezni mastocitov • Hrana-dejavniki tveganja za slabši izhod: neprejetje natančnih navodil v izogib alergenu, starost 10-35 let, aktivna astma, alergija na arašide, zaužitje hrane izven doma, zakasnela administracija adrenalina

10. DiagnozaAnafilaktična reakcija je visoko verjetna, kadar je izpolnjen katerikoli od treh naslednjih kriterijev: • Nenaden začetek (min-h) s prizadetostjo kože in/ali sluznic (npr. generaliziran izpuščaj, srbečica, rdečica, oteklina ustnic, jezika, uvule) in še vsaj eden izmed naslednjih: • prizadetost dihal(dispneja, bronhospazem, stridor, hipoksija) • prizadetost kardiovaskularnega sistema(hipotenzija, kolaps)

11. 2.dva ali več naštetih, ki nastanejo hitro po izpostavitvi za bolnika verjetnem alergenu • prizadetost kože ali sluznic(generalizirana utrikarija, srbenje, rdečica, otekanje) • prizadetost dihal(dispneja, bronhospazem, stridor, hipoksija) • prizadetost kardiovaskularnega sistema(hipotenzija, kolaps) • perzistentnigastrointestinalni simptomi(količne bolečine v trebuhu, bruhanje)

12. hipotenzijapo izpostavi bolnika znanemu alergenu : Sistolni tlak: • < 70 mmHg: 1 mes-1 leto; • < 70 mmHg + (2x leta): 1-10 let • < 90 mmHg : 11-17 let

13. Anafilaktična reakcija je zelo verjetna, če je izpolnjen eden izmed spodnjih kriterijev: nenaden začetek bolezni s prizadetostjo kože, sluznic ali obeh (generalizirana urtikarija, srbenje, rdečica, otečene ustnice, jezik ali uvula) in še vsaj eden izmed naslednjih: prizadetost dihal (težko dihanje, piskanje, stridor, hipoksija); prizadetost srčnožilnega sistema (nizek krvni pritisk, kolaps) dva ali več naštetih, ki nastanejo hitro za po bolnika verjetnem alergenu: prizadetost kože ali sluznic (generalizirana utrikarija, srbenje, rdečica, otekanje); prizadetost dihal (težko dihanje, piskanje, stridor, hipoksija), prizadetost srčnožilnega sistema (nizek krvni pritisk, kolaps); prebavni simptomi (količne bolečine v trebuhu, bruhanje) Nizek krvni pritisk po izpostavi bolnika znanemu alergenu Se 97% Sp 82% PNV 69% NNV 98% In vitro markerji: Triptaza Število bazofilcev

14. Klinična slika – prizadetost organov • KOŽA: prizadeta v večini primerov: srbečica (dlani, stopala, glava) – lahko zgodnji znak, ni pa nujno prizadeta • DIHALA: bronhospazem zaradi edema grla: stridor, disfonija, afonija, motnje dihanja • KARDIOVASKULARNI SISTEM: hipotenzija, šok – navadno pozna manifestacija; • PREBAVILA: akutni, hudi abdominalni krči, bruhanje in/ali diareja • DRUGO: akutna rinoreja, nenadno srbenje nosu, oči

15. STOPNJE ANAFILAKSE – BLAGA stopnja (1. stopnja) • koža: srbenje oči in nosu, generalizirani srbež, rdečica, koprivnica, angioedem • prebavila: srbež ust, oteklina ustnic, slabost, bruhanje, blage bolečine v trebuhu • dihala: zamašen nos in/ali kihanje, rinoreja, srbenje žrela, občutek zatezanja žrela, blago piskanje • kardiovaskularni sistem: tahikardija • živčevje: sprememba v aktivnosti, zaskrbljenost

16. STOPNJE ANAFILAKSE – ZMERNA stopnja (2. stopnja) • koža: srbenje oči in nosu, generalizirani srbež, rdečica, koprivnica, angioedem • prebavila: srbež ust, oteklina ustnic, slabost, blage ali krčevite bolečine v trebuhu, driska, ponavljajoče se bruhanje • dihala: zamašen nos in/ali kihanje, rinoreja, srbenje žrela, občutek zatezanja žrela, blago piskanje, hripavost, lajajoč kašelj, težko požiranje, stridor, dispneja, zmerno piskanje • kardiovaskularni sistem: tahikardija • živčevje: občutek lahke glave, bližajoče se grožnje

17. STOPNJE ANAFILAKSE – HUDA stopnja (3. stopnja) • koža: srbenje oči in nosu, generalizirani srbež, rdečica, koprivnica, angioedem • prebavila: srbež ust, oteklina ustnic, slabost, blage ali krčevite bolečine v trebuhu, driska, ponavljajoče se bruhanje, izguba kontrole sfinktrov • dihala:zamašen nos in/ali kihanje, rinoreja, srbenje žrela, občutek zatezanja žrela, hripavost, lajajoč kašelj, težko požiranje, stridor, dispneja, zmerno piskanje, cianoza ali SpO2<92%, dihalna odpoved • kardiovaskularni sistem: hipotenzija in/ali kolaps, disritmija, huda bradikardija in/ali odpoved srca • živčevje: zmedenost, izguba zavesti

18. Zdravljenje • HITRO!!! • prekinitev stika z alergenom: - hrana – oplakniti usta, izzvati bruhanje, izpraznitev želodca - pik žuželke – odstranitev žela - infuzija zdravila – prekinitev infuzije

19. Zdravljenje • ADRENALIN (epinefrin) = zdravilo izbire • Mehanizem delovanja: α adrenergičnirec. - ↑perif. R, ↑RR, izboljšana prekrvavitev srca, ↓ urtikarijo in angioedem β1 adrenergičnirec. - ↑ srčno frekvenco, izboljša krčenje srca β2 adrenergičnirec. - širjenje dihalnih poti, preprečuje delovanje histamina

20. Adrenalin - indikacije • simptomi prizadetosti dihal in/ali kardiovaskularnega sistema Prej uporabimo: • Astma • ob pojavu simptomov, s katerimi se je začela predhodna anafilaktična reakcija Starši, bolniki: adrenalin tudi v primeru dvoma

21. Adrenalin • Absolutnih kontraindijacij NI !!! (previdnost pri tahiaritmijahzaradi hipertrofične obstruktivne kardiomiopatije) • Pot vnosa: • i.m.: glavna pot, hitra razporeditev, vrh konc. v 10 min, daljši učinek; m. vastus lat.; 0,01mg/kg tt (1:1000, 1mg/ml); max do 0,5 mg, lahko ponavljamo na 5-10 min, do stabilizacije • i.v.: pri hudi anafilaksi, refraktarni na i.m. adrenalin, ali pri kardiovaskularnemu šoku; 0,1-5,0 mcg/kg/min

22. Zdravljenje • Pravilen položaj: na hrbtu z dvignjenimi nogami, polsedeči položaj (če težko dihanje), bok (pri bruhanju) • KISIK preko maske- simptomi dihal, hipotenzija • TEKOČINE • Inhalatorniβ-2-agonisti: bronhospazem(salbutamol: 0,03 ml/kg, min 0,25- max 1,0 ml) • Inhalacije adrenalina: sum na angioedem grla-stridor; 0,5 ml/kg (1mg/ml), max 5 ml • H1 antagonisti • Kortikosteroidi • POSTOPKI OŽIVLJANJA- v primeru srčno-dihalne odpovedi

23. TEKOČINE nižja stopnja: pitje hladnih tekočin višje stopnje: kristaloidne ali koloidne raztopine; 20 ml/kg i.v. v 10-20 min (lahko se ponovi) ionotropna podpora (če je potreba po tekočinah večja kot 40 ml/kg)

24. ANTIHISTAMINIKI (H1 antagonisti) • Po stiku z alergenom ali pri kliničnih znakih alergijske reakcije jih damo hitro • Ni dokazanega učinka pri anafilaksi • Adrenalin še vedno prvi izbor • Monoterapija pri akutni urtikariji • i.v.: klemastin(Tavegyl, konc. 1 mg/ml v ampulah po 2 ml); do 7 let: 0,25 – 0,5 mg, od 7 do 12 let: 0,5 – 1 mg, nad 12 let: 2 mg • per os antihistaminik (hitro delujoči): cetirizin(2-6 let: 5mg, 6-18 let: 10 mg); loratadin(lažji od 30 kg: 5 mg; težji od 30 kg: 10 mg)

25. KORTIKOSTEROIDI • NISO zdravilo prvega izbora • Delujejo počasi: • hidrokortizon (Solu-Cortef): 4-7 mg/kg i.v., lahko ponavljamo na 6h • metilprednizolon (Solu-Medrol): 1-2 mg/kg i.v., lahko ponavljamo na 6h

26. OPAZOVANJE • Urtikarija in angioedem: 4 ure v ambulanti • Respiratorni simptomi/znaki: vsaj 6-8 ur • Anafilaksa s hipotenzijo ali kolapsom: vsaj 24 ur

27. Zdravljenje anafilaktične reakcije Adrenalin- m. vastus lateralis

28. PO ODPUSTU • pisna navodila za izogibanje stikom z alergenom • pisna navodila za ukrepanje ob anafilaktični reakciji • alergološka diagnostika (vzrok, preprečevanje) Samopomoč (VEDNO s sabo!): • 2x samoinjektor adrenalina(EpiPen 150μg, EpiPen 300 μg) + osebna izkaznica o anafilaktični reakciji (z navodili o postopku aplikacije) • set zdravil za samopomoč;zaužije takoj ob ponovnem stiku z znanim alergenom in ob prvih znakih reakcije Predšolski otroci:loratadin 5 mg + metilprednizolon 16 mg Šolski otroci:loratadin 10 mg + metilprednizolon 32 mg

29. v drugo stegno

30. IMUNOTERAPIJA • predvsem po pikih žuželk (tudi pelodi, pršica) • namen: doseči stanje, da ob vnovičnem stiku z alergenom imunske celice tolerirajo alergen • podkožne injekcije/sublingvalna terapija (SCIT, SLIT) • trajanje: 3-5 let

31. HVALA ZA POZORNOST!