Quelle est la place de l albumine dans le remplissage des patients septiques
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Quelle est la place de l’albumine dans le remplissage des patients septiques ?. VALLEIX Baptiste – DESAR Lyon DESC Réa Med – Grenoble 2011. L’albumine est-elle un produit de remplissage ?. Déterminant principal de la pression oncotique plasmatique (75-80 %) mais aussi intersticielle

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Quelle est la place de l’albumine dans le remplissage des patients septiques ?

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Presentation Transcript


Quelle est la place de l’albumine dans le remplissage des patients septiques ?

VALLEIX Baptiste – DESAR Lyon

DESC Réa Med – Grenoble 2011


L’albumine est-elle un produit de remplissage ?

  • Déterminant principal de la pression oncotique plasmatique (75-80 %) mais aussi intersticielle

  • Pouvoir d’expansion volémique

    • Albumine 4 % hypo-oncotique = 0.8

    • Albumine 5 % iso-oncotique = 1

    • Albumine 20/25 % hyper-oncotique = 4

  • Effet prolongé du remplissage = 6 à 8h

    Utilisation de l’albumine en réanimation – 51ème Congrès national d’anesthésie et de réanimation. SFAR 2009


Albumine et sepsis

  • Altération quantitative de l’albumine constante dans les infections graves

    • Hémodilution, dégradation protéolytique, fuite capillaire, diminution de synthèse

      Ballmer PE - Clin Nutr 2001

      Holland PC - Lancet 2001

  • Modification qualitative de l ’albumine

  • Hypoalbuminémie constante dans les infections graves

  • Hypoalbuminémie = facteur de risque indépendant de morbi/mortalité

    Mangialardi - Crit Care Med 2000


Albumine et sepsis

  • Altération quantitative de l’albumine constante dans les infections graves

    • Hémodilution,dégradation protéolytique, fuite capillaire, diminution de synthèse

      Ballmer PE - Clin Nutr 2001

      Holland PC - Lancet 2001

  • Modification qualitative de l ’albumine

  • Hypoalbuminémie constante dans les infections graves

  • Hypoalbuminémie = facteur de risque indépendant de morbi/mortalité

    Mangialardi - Crit Care Med 2000


Et en pratique clinique ???

  • MA - 1998

  • Albumine à différente concentration

  • « It may increase mortality »

  • MA - 2001

  • Alb à différente concentration

  • « No effect. Albumin is safety. »


  • Étude multicentrique, randomisée en aveugle

    6 997 patients

     2 groupes : Nacl 0,9% et Albumine 4%


Risques liés à l’utilisation d’albumine ?

  • Risques immédiats:

    • Réactions anaphylactoïdes = 0.099% (0.058 pour HEA)

  • Risques retardés:

    • Surcharge en métaux notamment Al (en diminution)

    • Risque infectieux:

      • viral (0 cas recensé en 1995)

      • ATNC (risque théorique)


Risques liés à l’utilisation d’albumine ?

  • Propriétés sur l’hémostase

    - aucun effet spécifique in vitro et in vivo sauf au-delà de 50% d’hémodilution (20% pour HEA ?)

    Uriz - J Hepatol 2000

    Arellano R - Anesth Analg 2005

  • Propriétés sur la fonction rénale


CONCLUSION

L’utilisation d’albumine hyperoncotique doit s’entourer de précautions voire n’être utilisée que dans certaines conditions avec bénéfice démontré.


Le coût: réel problème ?

Mais sous-entend que SAFE est validée en terme de baisse de la mortalité


Albumine et sepsis, plus qu’un simple produit de remplissage ?

Effet bénéfique semble relié aux propriétés intrinsèques de l’albumine et notamment effet régulateur sur l’activation de l’endothélium vasculaire.


Albumine et sepsis, plus qu’un simple produit de remplissage ?

  • Transporteur

  • Effet bénéfique sur la dysfonction endothéliale:

    • Interaction albumine/glycocalyx avec endothélium = intégrité perméabilité vasculaire (Jacob - J Vasc Res 2007)

    • Prop antioxydantes: fixation espèces radicalaires (gpt thiol) (Quinlan – Crit Care Med 2004) et fixation ions métaux (Wu – Bioconjug Chem 2008)

    • Prop anti-inflammatoires (Powers – Crit Care Med 2003; Bar-Or – Crit Care Med 2005)


Preuves cliniques en attente


Dans le remplissage rationnel physiopath fort mais arguments cliniques faibles

Pas/peu de risques liés à son utilisation

Sur fonction rénale

Précaution avec albu hyperoncotique, à réserver à certaines populations (cirrhose, SDRA?, sepsis sans insuff rénale ?)

Valeur ajoutée/produit de remplissage classique avec fonction « médicament » prometteuse en attente de confirmation clinique

L’albumine semble avoir sa place dans le sepsis, pour le remplissage pourquoi pas mais surtout pour sa fonction « médicament ».

Conclusion

MAIS

  • Le surcoût est-il justifié dans le doute d’une efficacité avérée ?


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