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Quelle est la place de l’albumine dans le remplissage des patients septiques ?

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Quelle est la place de l’albumine dans le remplissage des patients septiques ?. VALLEIX Baptiste – DESAR Lyon DESC Réa Med – Grenoble 2011. L’albumine est-elle un produit de remplissage ?. Déterminant principal de la pression oncotique plasmatique (75-80 %) mais aussi intersticielle

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Presentation Transcript
quelle est la place de l albumine dans le remplissage des patients septiques
Quelle est la place de l’albumine dans le remplissage des patients septiques ?

VALLEIX Baptiste – DESAR Lyon

DESC Réa Med – Grenoble 2011

l albumine est elle un produit de remplissage
L’albumine est-elle un produit de remplissage ?
  • Déterminant principal de la pression oncotique plasmatique (75-80 %) mais aussi intersticielle
  • Pouvoir d’expansion volémique
    • Albumine 4 % hypo-oncotique = 0.8
    • Albumine 5 % iso-oncotique = 1
    • Albumine 20/25 % hyper-oncotique = 4
  • Effet prolongé du remplissage = 6 à 8h

Utilisation de l’albumine en réanimation – 51ème Congrès national d’anesthésie et de réanimation. SFAR 2009

albumine et sepsis
Albumine et sepsis
  • Altération quantitative de l’albumine constante dans les infections graves
    • Hémodilution, dégradation protéolytique, fuite capillaire, diminution de synthèse

Ballmer PE - Clin Nutr 2001

Holland PC - Lancet 2001

  • Modification qualitative de l ’albumine
  • Hypoalbuminémie constante dans les infections graves
  • Hypoalbuminémie = facteur de risque indépendant de morbi/mortalité

Mangialardi - Crit Care Med 2000

albumine et sepsis1
Albumine et sepsis
  • Altération quantitative de l’albumine constante dans les infections graves
    • Hémodilution,dégradation protéolytique, fuite capillaire, diminution de synthèse

Ballmer PE - Clin Nutr 2001

Holland PC - Lancet 2001

  • Modification qualitative de l ’albumine
  • Hypoalbuminémie constante dans les infections graves
  • Hypoalbuminémie = facteur de risque indépendant de morbi/mortalité

Mangialardi - Crit Care Med 2000

et en pratique clinique
Et en pratique clinique ???
  • MA - 1998
  • Albumine à différente concentration
  • « It may increase mortality »
  • MA - 2001
  • Alb à différente concentration
  • « No effect. Albumin is safety. »
slide11
Étude multicentrique, randomisée en aveugle

6 997 patients

 2 groupes : Nacl 0,9% et Albumine 4%

risques li s l utilisation d albumine
Risques liés à l’utilisation d’albumine ?
  • Risques immédiats:
    • Réactions anaphylactoïdes = 0.099% (0.058 pour HEA)
  • Risques retardés:
    • Surcharge en métaux notamment Al (en diminution)
    • Risque infectieux:
      • viral (0 cas recensé en 1995)
      • ATNC (risque théorique)
slide15

Risques liés à l’utilisation d’albumine ?

  • Propriétés sur l’hémostase

- aucun effet spécifique in vitro et in vivo sauf au-delà de 50% d’hémodilution (20% pour HEA ?)

Uriz - J Hepatol 2000

Arellano R - Anesth Analg 2005

  • Propriétés sur la fonction rénale
slide16

CONCLUSION

L’utilisation d’albumine hyperoncotique doit s’entourer de précautions voire n’être utilisée que dans certaines conditions avec bénéfice démontré.

le co t r el probl me
Le coût: réel problème ?

Mais sous-entend que SAFE est validée en terme de baisse de la mortalité

albumine et sepsis plus qu un simple produit de remplissage
Albumine et sepsis, plus qu’un simple produit de remplissage ?

Effet bénéfique semble relié aux propriétés intrinsèques de l’albumine et notamment effet régulateur sur l’activation de l’endothélium vasculaire.

albumine et sepsis plus qu un simple produit de remplissage1
Albumine et sepsis, plus qu’un simple produit de remplissage ?
  • Transporteur
  • Effet bénéfique sur la dysfonction endothéliale:
    • Interaction albumine/glycocalyx avec endothélium = intégrité perméabilité vasculaire (Jacob - J Vasc Res 2007)
    • Prop antioxydantes: fixation espèces radicalaires (gpt thiol) (Quinlan – Crit Care Med 2004) et fixation ions métaux (Wu – Bioconjug Chem 2008)
    • Prop anti-inflammatoires (Powers – Crit Care Med 2003; Bar-Or – Crit Care Med 2005)
conclusion
Dans le remplissage rationnel physiopath fort mais arguments cliniques faibles

Pas/peu de risques liés à son utilisation

Sur fonction rénale

Précaution avec albu hyperoncotique, à réserver à certaines populations (cirrhose, SDRA?, sepsis sans insuff rénale ?)

Valeur ajoutée/produit de remplissage classique avec fonction « médicament » prometteuse en attente de confirmation clinique

L’albumine semble avoir sa place dans le sepsis, pour le remplissage pourquoi pas mais surtout pour sa fonction « médicament ».

Conclusion

MAIS

  • Le surcoût est-il justifié dans le doute d’une efficacité avérée ?
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