Chấn thương cơ xương

1. Chấn thương cơ xương Silvia De La Guardia RN, BSN, CEN Tenet Health Systems Emergency Department

2. Mục tiêu • Liệt kê 3 dấu hiệu hoặc triệu chứng của các tổn thương trật khớp. • Định lượng tổng thể tích máu có thể mất trong tổn thương khoang đùi. • Giải thích được tại sao việc nắn chỉnh khẩn trương các tổn thương khớp là rất cần thiết. • Nhận dạng các dấu hiệu trong gẫy xương đùi và khung chậu. • Nhận dạng các tổn thương và biến chứng đi kèm. • Thảo luận về kiểm soát cấp cứu trong hội chứng khoang.

3. Chấn thương cơ xương • Các tổn thương cơ xương thương gây các tổn thương nhẹ, hiếm khi gây đe dọa đến tính mạng, hoặc bảo tồn chi. • Các tổn thương nặng, đặc biệt là xương dài, gây ra những tác động khá nghiêm trọng lên toàn thân. • Trong phân loại bước đầu, các tổn thương cơ xương cần được nhận dạng nhanh chóng và kiểm soát chảy máu. • Tổn thương thần kinh cơ cần được lưu tâm với bất kỳ tổn thương xương của đầu chi. • Lượng máu mất • Gẫy xương cánh tay: lên tới 750 ml • Gẫy xương đùi: lên tới 1500 ml • Gẫy xương chậu: lên tới 1500ml • Nẹpcố địnhlàmgiảm có ý nghĩasự chảymáunhờ: • Hạnchế vậnđộng • Hiệuứngchènép

4. Cơ chế tổn thương • Va chạm xe máy • Tổn thương xương bánh chè • Gẫy xương đùi • Vỡ/ trật khớp kháng • Ẩu đả • Ngã • Vỡ xương gót • Đè ép thân đốt sống • Thể thao • Hoạt động cá nhân tại nhà

5. Tiếp cận Nhìn • Hình thái chi • Bình thường hay bất thường • Sự khác nhau giữa chi tổn thương và không tổn thương • Tính nguyên vẹn của vùng tổn thương • Biến dạng - Bỏng • Đụng giập - Sự căng • Trợt da - Rách da • Thủng - Sưng tấy • Chảy máu - Lộ xương

6. Tiếp cận Sờ • Sáu chữ P • Mạch • Đau • Nhợt • Dị cảm • Liệt • Áp lực • Sờ để kiểm tra sự vững của chi và phát hiện các tiếng bất thường khi gãy xương Tuần hoàn Mạch Đổ đầy mao mạch Nhiệt độ/ màu sắc Sưng tấy Vận động Liệt Cảm giác Đau Dị cảm

7. Biến đổi sinh lý bệnh Mất máu • Mất máu số lượng lớn gây tổn thương các động mạch và tĩnh mạch cạnh xương. • Phù có thể gây chèn ép các cấu trúc. • Khởi động các biến đổi sinh lý nhằm hạn chế tổn thương: • Hoạt hóa hệ thống đông máu giúp giảm chảy máu. • Hoạt hóa màng tế bào giúp tái hấp thu dịch. • Tăng dòng tuần hoàn bàng hệ làm tăng khả năng hàn gắn.

8. Các thay đổi sinh lý bệnh • Sự di lệch xương/ khớp có thể chèn ép các mạch và thần kinh xung quanh. • Mất dòng tưới máu động mạch, độ bão hòa oxy tổ chức giảm. Thiếu máu/ chết tổ chức.. • Trong quá trình này: • Đau tăng - Chi nhợt • Mạch yếu - Da xanh tím • Da lạnh - Tăng thời gian đổ đầy mao mạch

9. Các thay đổi sinh lý bệnh Các thay đổi thần kinh • Các dây thần kinh có thể bị chèn ép hoặc xé rách • Tổn thương thần kinh gây nên: • Giảm cảm giác đau • Mất vận động một phần hoặc toàn bộ • Mất cảm giác một phần hoặc toàn bộ

10. Các thay đổi sinh lý bệnh Các dạng gẫy • Hở - Kín • Hoàn toàn - Không hoàn toàn • Thông thương - Cành tươi • Rạn do lực ép hai chiều - Di lệch • Rãnh nứt - Xoắn

11. Các dạng tổn thương

12. Các dạng tổn thương Các tổn thương kín • Cơ chế tăng/giảm tốc độ • Ngã, tai nạn giao thông, công việc nhà • Ẩu đả, thể thao • Bao gồm • Gãy, di lệch • Căng: Tổn thương cơ hoặc gân • Bong: Tổn thương dây chằng • Xé rách dây chằng Các tổn thương xuyên thủng • Các vật đâm xuyên • Các gẫy hở

13. Các tổn thương khớp • Các tổn thương có khả năng gây ra cắt cụt chi • Các biến đổi khớp • Quá tầm vận động bình thường của khớp • Biến chứng gây bởi tổn thương thần kinh cơ • Các tổn thương gẫy xương kèm theo • Hoại tử vô mạch • Biến chứng của các tổn thương khớp • Gây bởi sự trì hoãn sửa chưa tổn thương • Các tổn thương khớp gối đòi hỏi xử trí ngay lập tức để phòng tránh các biến chứng • Tổn thương thần kinh mác • Xé động mạch khoeo

14. Các tổn thương khớp Triệu chứng và hội chứng • Mất khả năng vận động vùng khớp đó • Biến chứng mạch thần kinh • Tầm vận động của khớp bất thường • Đau • Biến dạng khớp • Phù

15. Gãy xương đùi • Hậu quả của chấn thương nặng • Cơ chế chấn thương thường gặp • Ngã • Tại nạn xe cộ • Vết thương thấu xương (GSW) • Thường gặp nhất là gãy cổ xương đùi • Gãy xương đùi có thể không rõ ràng • Biểu hiện bằng tình trạng mất máu nặng

16. Các tổn thương gãy xương đùi Các dấu hiệu và triệu chứng • Đau • Mất khả nặng chịu trọng lực • Ngắn chi • Xoay trong hoặc ngoài • Phù hoặc biến dạng • Sốc giảm thể tích

17. Các dạng gẫy xương chậu Phân loại • Vững: • Gẫy của vòng chậu tại một điểm • Vững khi sờ nắn • Có thể chống đỡ được các lực sinh lý thông thường • Không có biến dạng bất thường • Không vững • Gẫy vòng chậu tại nhiều hơn một vị trí • Sự mất vững của xương khi sờ nắn

18. Các dạng gẫy xương chậu • Có thể được phân loại bởi ngoại lực • Xoay ngoài (trước sau) • Ép bên • Xoay ngoài (giạng) • Trượt • Các tổn thương này có thể gây nguy hiểm tính mạng và thường gây mất máu nhiều kèm tổn thương sinh dục tiết niệu. • Chảy máu nhiều có ý nghĩa có khả năng gây sốc giảm thể tích

19. Các dạng gẫy xương chậu • Các tổn thương xương chậu có thể là: • Hở: đi kèm các tổn thương đáy chậu, trực tràng, sinh dục tiết niệu. Có tỷ lệ tử vong cao hơn. • Kín.

20. Các dạng gãy xương chậu Các dấu hiệu và triệu chứng • Tổn thương bụng kín hoặc sinh dục tiết niệu • Tìm kiếm máu trong các khoang, túi cùng • Tỷ lệ tử vong cao hơn • Co ngắn và xoay bất thường của chi bị tổn thương • Đau vùng khung chậu, lưng, hai bên đùi • Sốc giảm thể tích

21. Can thiệp • Cố địnhvùnggẫy • PASG • Cuốnxươngchậubằng Vảichun - Cố địnhngoài • Hỗ trợ củacácphươngtiệnbổ sung • Chụp XQ • CT scan • Chụpbàngquang • Chụpmạch • Huyếtkhốihóa

22. Các dạng gẫy hở • Các tổn thương có thể nguy hiểm tính mạng được tính đến • Tránh sự nhiễm bẩn như việc đẩy tổ chức xương hở vào trở lại vùng mô tổn thương • Nhiễm trùng nguy cơ cao • Viết thương liền chậm • Viêm cơ xương • Sepsis

23. Các tổn thương gẫy hở Các dấu hiệu và triệu chứng • Trợt da • Lòi xương • Đau • Chảy máu từ nhẹ đến nặng • Tổn thương thần kinh cơ • Không được di chuyển vết gãy: tối thiểu tổn thương • Gọi tư vấn phẫu thuật chỉnh hình sớm • Khôi phục lại dòng máu và toàn vẹn tổn thương thần kinh • Cắt lọc

24. Các can thiệp khẩn cấp • Bộc lộ cùng tổn thương • Rửa vết thương bằng nước muối vô khuẩn • Băng vết thương bằng gạc vô khuẩn • Thuốc đặc trị • Uốn ván • Kháng sinh • Quan sát thường xuyên vùng băng

25. Tổn thương mất mạch • Mất tưới máu chi cấp cần được phát hiện nhanh chóng và phục hồi khẩn cấp • Tiếp cận nhiệt độ, màu sắc, đổ đầy mao mạch, mạch đập. • Phẫu thuật tái tưới máu sớm là quan trọng nhất • Cơ và thần kinh không chịu được tổn thương mất cấp máu quá 6 giờ • Sử dụng garo còn đang tranh cãi • Chỉ định cho vết thương đang chảy máu không kiểm soát được bằng ấn mạch trực tiếp • Sử dụng garo là quyết định ưu tiên cứu tính mạng hơn cứu chi • Nguy cơ khi dùng garo tăng theo thời gian

26. Cắt cụt • Chấn thương cho bệnh nhân: • Sinh lý và tâm lý • Garo có thể có lợi ích trong các trường hợp đứt cụt • Khâu nối trở lại phần chi rời • Tổn thương một đầu chi • Vùng đứt cụt sạch, nhọn • Các ngón tay • Đầu chi đoạn xa, dưới gối hoặc khuỷu • Cổ tay, cẳng tay • Bệnh nhi

27. Đứt rời chi Các dấu hiệu và triệu chứng • Mất tổ chức • Đau • Bằng chứng sốc giảm thể tích • Chảy máu từ nhẹ đến nặng • Hoàn toàn: Ít hơn bán phần do sự co rút của động mạch. • Dạng đứt dời hoàn toàn có thể gây nên chảy máu nặng.

28. Can thiệp cấp cứu • Kiểm soát các tổn thương đang chảy máu • Loại bỏ các mảnh vụn lớn • Nâng cao và băng gốc chi • Đặt phần chi đứt rời trong túi đá: Không làm đông • Bọc trong gạc tẩm nước muối • Đặt trong túi nhựa • Đặt túi nhựa trong đá hoặc nước đá • Chuẩn bị cho bệnh nhân vận chuyển hoặc nhập viện • Thuốc bổ sung: giảm đau, kháng sinh

29. Các tổn thương đè dập • Nguy hiểm tính mạng và khó sửa chữa • Hủy hoại tế bào • Tổn thương mạch máu • Kết quả do • Bẫy kéo dài • Đánh dập • Di chứng • Chảy máu và mất dịch • Phá hủy cơ • Nhiễm khuẩn • Hội chứng khoang • Tiêu cơ vân

30. Các tổn thương đụng dập Các dấu hiệu và triệu chứng • Đụng dập diện tích lớn vùng chi và chậu • Sưng tổ chức phần mềm • Đau • Sốc giảm thể tích • Hội chứng khoang • Mất chức năng thần kinh cơ của đoạn xa nơi tổn thương

31. Can thiệp cấp cứu • Truyền tĩnh mạch để tăng lượng nước tiểu, thải myoglobin • Nâng cao chi tổn thương • Làm sạch các vết thương hở • Tái đánh giá lượng nước tiểu • Chức năng vận động và cảm giác • Chuẩn bị cho phẫu thuật

32. Hội chứng chèn ép khoang • Áp lực tăng trong khoang mặt trước gây giảm tưới máu dẫn đến thiếu máu tế bào. • Thần kinh, mạch máu, cơ đều có thể bị chèn ép • Thiếu máu kéo dài gây nên • Đau • Hoại tử • Mất chức năng • Cắt cụt • Mức độ tổn thương • Mức độ chèn ép • Thời gian

33. Hội chứng chèn ép khoang • Nguồn bên trong: • Chảy máu • Phù tổ chức • Tổn thương đụng giập • Nguồn bên ngoài • Băng bó chặt • Kéo liên tục • Hay gặp nhất • Phần thấp của chân • Cẳng tay

34. Hội chứng chèn ép khoang Các dấu hiệu và triệu chứng • Mạch • Mất mạch bất thường • Dấu hiệu muộn kém tin tưởng • Đau • Không tương xứng với mức độ tổn thương • Với các vận động thụ động • Nhợt: màu nhợt, lạnh • Dị cảm: Tê bì, kiến bò • Liệt: mất vận động, tổn thương thần kinh, yếu. • Áp lực: cảm giác căng phồng

35. Can thiệp cấp cứu • Tháo bỏ băng cuốn, nẹp • Nâng chi ngang mức tim • Hỗ trợ bằng đo áp lực khoang • Tái đánh giá tình trạng thần kinh cơ • Can thiệp phẫu thuật: Mở mặt trước (Có thể phòng ngừa tổn thương thần kinh cơ và bảo tồn được chi)

36. Chẩn đoán • XQuang • Các góc chụp khác nhau : trước, sau, bên • Phim chụp nên lấy được vị trí khớp trên và dưới • Chụp mạch • Chỉ định khi cần xác định tổn thương thủng rách động tĩnh mạch.

37. Can thiệp • Kiểm soát chảy máu • Băng ép và bất động chi tổn thương • Dùng đá • Nâng cao chi: trong hội chứng khoang giữ ở mức ngang tim • Thuốc dùng phối hợp: kháng sinh, chống uốn ván, giảm đau • Chuẩn bị cho cố định chi vĩnh viễn • Hỗ trợ tâm lý • Chuẩn bị cho phẫu thuật, nhập viện, vận chuyển

38. Lượng giá • Theo dõi hiệu quả hô hấp và tần số thở bằng monitor. • Nhịp nhanh, rales, khò khè có thể gợi ý huyết tắc do mỡ. • Tái đánh giá dùng 5P

39. Mục tiêu học tập • Liệt kê 3 dấu hiệu hoặc triệu chứng của các tổn thương trật khớp. • Định lượng tổng thể tích máu có thể mất trong tổn thương khoang đùi. • Giải thích được tại sao việc nắn chỉnh khẩn trương các tổn thương khớp là rất cần thiết. • Nhận dạng các dấu hiệu trong gẫy xương đùi và khung chậu. • Nhận dạng các tổn thương và biến chứng đi kèm. • Thảo luận về kiểm soát cấp cứu trong hội chứng khoang.

40. Tài liệu tham khảo • ATLS, advanced trauma life support for doctors (8th ed.). (2008). Chicago, IL: American College of Surgeons. • Beers, M. H. (2006). The Merck manual of diagnosis and therapy (18th ed.). Whitehouse Station, N.J.: Merck Research Laboratories. • Coven, D. L., & Yang, E. H. (n.d.). Medscape.com. Retrieved September 1, 2010, from emedicine.medscape.com/article/1910735-overview • Howard, P. K., Steinmann, R. A., & Sheehy, S. B. (2010). Sheehy's emergency nursing: principles and practice. (6th ed.). St. Louis, Mo.: Mosby Elsevier. • Tintinalli, J. E., & Stapczynski, J. S. (2011). Tintinalli's emergency medicine: a comprehensive study guide (7th ed.). New York: McGraw-Hill. • TNCC: trauma nursing core course (5th ed.). (2000). Park Ridge, Ill.: Emergency Nurses Association.