1 / 54

Gastrostomie u dorosłych

Gastrostomie u dorosłych. Stanisław Kłęk Polska Szkoła Żywienia Klinicznego i Metabolizmu Polskie Towarzystwo Żywienia Pozajelitowego i Dojelitowego. Wskazania.

Download Presentation

Gastrostomie u dorosłych

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript


  1. Gastrostomie u dorosłych Stanisław Kłęk Polska Szkoła Żywienia Klinicznego i Metabolizmu Polskie Towarzystwo Żywienia Pozajelitowego i Dojelitowego

  2. Wskazania Chorzy u których nie jest możliwe wystarczające karmienie drogą naturalną (per os), możliwe jest natomiast skuteczne odżywianie drogą przewodu pokarmowego przez dłuższy okres czasu (>30 dni). PRZYCZYNY: • Nowotwory głowy i szyi (ucho,nos, gardło) • Zaburzenia neurologiczne ( dysfagia będąca wynikiem udaru mózgu, urazu czaszkowo-mózgowego, guzów, ch.Parkinsona, SLA itp.) • Inne: SBS, politrauma, przedłużająca się śpiączka, ch.Crohna, mukowiscydoza, przewlekła niewydolność nerek, wątroby, zaburzenia rozwojowe.

  3. Żywienie doustne: niemożliwe/niewystarczające Krótkoterminowe EN Długoterminowe EN (>2-3 tyg) Endoskopia USG, RTG Chirurgia Małe ryzyko aspiracji Duże ryzyko aspiracji Małe ryzyko aspiracji Duże ryzyko aspiracji NGT NJT PEG PEJ PEG-PEJ Gastrostomia Jejunostomia

  4. GASTROSTOMIA Wskazania • żywienie enteralne dłuższe niż 3-4 tyg, możliwa podaż do żołądka Metody zakładania • Endoskopia • Pod kontrolą USG • Pod kontrola RTG • Chirurgiczna: • Laparoskopowa • Otwarta

  5. Przezskórna endoskopowa gastrostomia „złoty standard” Skuteczność procedury 96-99%

  6. PEG PRZECIWSKAZANIA • Zaburzenia krzepnięcia (INR >1.5, PLT 50,000/mm3), • Przemieszczenie organów (wątroba, okrężnica) • Hepato- lub splenomegalia • Carcinomatosis peritonei • Zaawansowane wodobrzusze • Zapalenie otrzewnej • Niedorożność przewodu pokarmowego • Anoreksja • Miejscowe: naciek npl, masywne owrzodzenia Pochodne KWASU ACETYLOSALICYLOWEGO nie stanowią przeciwskazań

  7. SLA • U większości chorych wskazane jest wytworzenie PEG. • Decyzję należy podjąć we wczesnym stadium choroby, ponieważ pojawienie się zaburzeń czynności płuc typu restrykcyjnego ogranicza szansę powodzenia tego zabiegu. • Pojemność życiowa płuc chorego (vital capacity - VC) powinna przekraczać 50% oczekiwanej VC, (ew. VC płuc chorego wynoszącej około 1 litra i przy pCO2 większym niż 45 mm Hg (6,5 kPa)). • Niezmiernie ważna jest sedacja chorego oraz odessanie treści z żołądka po zabiegu - nie są w stanie samodzielnie obniżyć uniesionej przepony

  8. Otępienie, chorzy terminalni Jaki powinien być cel sztucznego dostępu: • poprawa stanu czynnościowego • zapobieganie głodowi, stanom niedożywienia i ich następstwom • poprawa komfortu życia • zmniejszenie częstości odleżyn i zakażeń. Brak badań potwierdzających celowość zakładania sztucznego dostępu

  9. Rodzaje PEG Średnica zgłębnika 14-20 F Różny rodzaj materiału Różny rodzaj mocowania zewnętrznego talerzyka

  10. Gastrostomia niskoprofilowa Zakładana w drugiej kolejności – po 4 tyg „normalnego” PEG Wymaga dokładnego pomiaru i dopasowania.

  11. Przygotowanie do założenia • Gastroskopia • Sedacja (BDA) • 8 godz na czczo • Golenie brzucha • 2 g cephazoliny iv. -przed-?

  12. Zestaw do założenia PEG

  13. Zakładanie PEG Potencjalne problemy: • Trudności w wykonaniu diafansokopii (test z strzykawką) • Trudności techniczne: ch. Crohna, dializy otrzewnowe, ciąża

  14. Technika zakładania • Pull technique • Push technique • RIG (radiologic assisted gastrostomy) • UIG ( ultrasonografy)

  15. PULL TECHNIQUE

  16. PUSH TECHNIQUE PUSH TECHNIQUE

  17. RAG, UAG • Technika podobna do „push technique” • Bez użycia endoskopu • Insuflacja powietrzem żoładka (zgłębnik) • Przezskórne wprowadzenie zgłębnika gastrostomijnego

  18. Opieka bezpośrednio po założeniu • Zewnetrzny talerzyk dociśnięty na odległość 5 mm od skóry + suchy opatrunek (I doba) • II i kolejne doby: pewny docisk • Zmiana opatrunku po 8-12 godz (rano) sprawdzic ruchomość PEG • Opatrunek Y • Zmiana opatrunku codziennie, • Zywienie nawet od godziny po założeniu (najczęściej po 6)

  19. Umocowanie PEG Bezpośrednio po założeniu DOBRZE ŹLE

  20. Rodzaje umocowania zewnetrznego talerzyka

  21. Dlaczego oryginalne zgłębniki? • Cewnik Foleya, Petzer itp. : • Brak zewnetrznego talerzyka !!! • Miękka guma, słaba apiracja, łatwe niszczenie

  22. Wymiana gastrostomii • Zawsze, kiedy wysunie się częściowo lub całkowicie gastrostomia, a żywienie musi być kontynuowane ! • Miejsce: • przy łóżku chorego (dom) • szpital (endoskopia) • Materiał: • cewnik Foley’a, dren Petzera (CZASOWO!) • G-Tuba

  23. Usunięcie PEG • Wystarczająca podaż doustna. • Brak dalszej zgody pacjenta na leczenie. • Zła tolerancja zgłębnika. • Miejsce: • dom • szpital (endoskopia)

  24. Gastrostomia chirurgiczna Skuteczność procedury 99,9% Śmiertelność 1,3% Komplikacje 3,7% krwawienie perforacja infekcja rany peritonitis przemieszczenie przeciek wokoło

  25. Gastrostomia klasyczna sposobem KADERA

  26. Witzl

  27. Stamm

  28. Janeway

  29. Balloon catheter

  30. Laparoskopowa gastrostomia

  31. Inne zastosowanie gastrostomii: dekompresja W wielopoziomowej niedrożności p.pokarmowego – np. carcinosis peritonei Funkcja odbarczenia przewodu pokarmowego

  32. PEG PEJ

  33. Powikłania

  34. POWIKŁANIA ŻD Rodzaj powikłania Częstość występowania • Brak możliwości realizacji ŻD 10 – 40% • Przemieszczenie zgłębnika do 50% • Nudności/ wymioty 10 – 15% • Biegunka 25 – 60% • Zakażenie < 1% • Zaburzenia metaboliczne < 1%

  35. Powikłania zakladania PEG Częstość 1-4% , (poważne 0,5%) • Perforacja • Krwotok • Zapalenie otrzewnej • Buried bumper syndrome

  36. Buried bumper syndrome Objawy problem z podażą diety problem z obracaniem, wpychaniem PEG problem z aspiracją diety Leczenie endoskopia, wymiana PEG

  37. Burriedbumpersyndrome Tylko wymiana!

  38. Odległa opieka nad PEG • Zatkanie (ciepła woda, pieniący się płyn np.cola itp.) • Przeciek treści obok: • Modyfikacja opatrunku • Docisk • Leki (PPI) • Leczenie miejscowe • Ziarnina – lapis, APC, podwiązywanie • Krwawienie

  39. Wyciek treści pokarmowej 1/ wysunięcie zgłębnika 2/ burried bumper syndrome 3/ zakażenie wokół gastrostomii ze stanem zapalnym Postępowanie: - ocena lekarska • kontrola endoskopowa/RTG/KT prawidłowości położenia gastrostomii • posiewy bakteriologiczne z okolicy gastrostomii

  40. Wyciek treści pokarmowej • wysunięcie się zgłębnika - wyciek na zewnątrz/ do wewnątrz (z lub bez podrażnienia otrzewnej) Postępowanie: • zamiana, np. Foley na G-Tubę (w celu uszczelnienia) • replantacja • reoperacja

  41. Powikłania przetoki odżywczej • rana w powłokach: zapalenie skóry wokół zgłębnika, bujająca ziarnina • konieczne wykonanie badań bakteriologicznych, • antybiotykoterapia, jeżeli tylko zapalenie tk. podskórnej: maść z antybiotykiem • czasowe usunięcia gastrostomii z zastosowaniem tymczasowego cewnika w celu zapewnienia dostępu do żołądka oraz utrzymania kanału skórno-żołądkowego, dzieci: często tło grzybicze

  42. Powikłania przetoki odżywczej • rana w powłokach: zapalenie skóry wokół zgłębnika, bujająca ziarnina Postępowanie: • najważniejsze: suche środowisko!!! • przyżeganie ziarniny (lapisowanie, azotan srebra) • chirurgiczne wycięcie lub elektrokoagulacja/ koagulacja plazmą argonową

  43. ZIARNINA (pacjent BM, lat 16) Lipiec 2009

  44. ZIARNINA (pacjent BM, lat 16) Wrzesień 2009

  45. ODLEŻYNA i MARTWICA POWŁOK Odleżyna wokół gastrostomii: • najczęściej wynika ze zbyt mocnego dociśnięcia gastrostomii do skóry, • kontrola umocowania gastrostomii, • zapewnienie pielęgnacji miejsca zmienionego (utrzymanie suchych warunków) Ostateczność: leczenie chirurgiczne

More Related