Infec ţiile determinate de VCM

1. Infecţiile determinate de VCM

2. Virusul citomegalic (VCM) este larg răspândit, afectând toate regiunile geografice şi toate grupele socio-economice; • deoarece există şi VCM care afectează unele animale, denumirea corectă pentru VCM ce afectează omul este: VCM uman–VCMU. • Infecţia este mai răspândită în ţările în curs de dezvoltare sau pentru grupe de indivizi cu nivel scăzut de trai. • 50-85% dintre persoanele peste 40 de ani prezintă Ac anti-VCM.

3. Caracteristicile virusului: • face parte din fam Herpesviridae şi are, ca şi ele, abilitatea de a rămâne în stare dormantă pentru mulţi ani. • Are aceleaşi caracteristici ca şi celelalte herpesvirusuri.

4. Cultivare: • pentru izolarea in vitro: celule fibroblastice umane (MRC5 sau W138); • ECP apare după 10-21 de zile (ceea ce limitează utilizarea metodei). • Izolarea rămâne singura metodă care pune la dispoziţie tulpina infectantă pentru studii ulterioare. • In vivo, se replică la nivelul celulelor epiteliale (mai ales glande salivare, celule renale, epiteliu respirator).

5. Patogenie: • infecţia primară poate fi surveni oricând, chiar şi intrauterin. • Infecţia persistă toată viaţa. • Infecţia iniţială poate evolua cu simptome discrete dar, ulterior, devine inaparentă, latentă, virusul infectând celule gazdă fără a induce distrugerea acestora; este, deci, o infecţie latentă integrată, necitocidă. • In condiţii de imunsupresie naturală sau indusă medicamentos, infecţia se poate reactiva.

6. Patogenie: • Virusul infectant poate fi eliminat prin intermediul fluidelor organismului oricărei gazde infectate, putând fi izolat din urină, salivă, sânge, lacrimi, spermă, secreţii cervicale, lapte matern. • Celulele mononucleare par a fi sediul de elecţie al virusului. • Infecţiile recurente pot urma reactivărilor infecţiilor latente (infecţii endogene) sau după reinfecţia cu o tulpină nouă (infecţie exogenă). • Izolatele pot fi clasificate prin studii cu enzime de restricţie (endonucleaze).

7. Patogenie: • Infecţia asimptomatică este frecventă la sugari şi copii mici, de aceea este nejustificată atitudinea de a exclude din şcoală sau colectivitate copii cunoscuţi ca infectaţi. • Similar, pentru pacienţii din spital, nu este necesară izolarea lor sau elaborarea de măsuri speciale de precauţie. • Infecţia congenitală este cel mai frecvent secundară unei infecţii inaparente la mamă. • Rar se manifestă ca o mononucleoză. • Mama, la rândul ei, se infectează de la copiii mici (ei reprezentând cea mai comună sursă de virus).

8. Aspecte clinice: • * Infecţii intrauterine • Infecţia primară este, de regulă, mai severă când este afectat fătul. • Infecţia intrauterină se poate solda cu: • infecţia generalizată, variind ca manifestări clinice de la hepatosplenomegalie moderată, cu icter, până la deces. • Cu tratament suportiv, sugarii infectaţi supravieţuiesc de cele mai multe ori. • Totuşi, 80-90% dintre ei vor prezenta complicaţii: surditate, tulburări de vedere, deficienţe mintale;

9. Alţi 5-10% dintre sugarii infectaţi, asimptomatici la naştere, vor dezvolta ulterior variate grade de surditate, tulburări mentale sau de coordonare a mişcărilor. • In aceste cazuri, fătul nu este afectat şi nou-născutul rămâne sănătos, dar elimină virus prin urină; • în puţine cazuri, consecinţa infectării in utero este gravă: când infecţia are loc precoce în timpul sarcinii poate duce la avort sau induce defecte congenitale;

10. infecţia tardivă determină boli fetale severe şi copilul poate fi născut viu, dar dezvoltă “boala incluziilor citomegalice”, o infecţie severă, deseori generalizată, fatală, cu icter, purpură trombocitope-nică, anemie, chorioretinită şi hepatosplenomegalie. • Copii care nu decedează în urma acestei infecţii severe vor prezenta mai târziu leziuni grave ale creierului cu microcefalie, calcificări intracraniene şi hidrocefalie. • Cel mai mare risc îl prezintă mamele care fac infecţia primară în timpul sarcinii.

11. * Infecţia postnatală • - Nou-născutul poate contracta infecţia şi în timpul naşterii sau prin laptele matern, în pofida Ac-lor materni transmişi transplacentar. • Infecţia poate fi asimptomatică sau se manifestă prin: pneumonie interstiţială, hepatită, anemie hemolitică. • Copilul elimină VCM prin urină, la 2-3 luni după naştere, timp de ani de zile, indiferent de manifestarea aparentă sau nu a bolii.

12. Infecţia primară care apare în adolescenţă sau la adult poate fi asimptomatică şi diagnosti-cată doar prin evidenţierea Ac specifici sau, alteori, se poate manifesta cu febră, rar hepatită, pneumonie sau mononucleoză infecţioasă cu anticorpi heterofili absenţi. • Infecţia cu VCM se poate solda şi cu boli localizate sau generalizate, mai ales la vârstnici debilitaţi sau la imunosupresaţi, secundar utilizării de droguri imunosupresive sau citotoxice.

13. Este o infecţie frecventă la pacienţii cu SIDA (e.g. chorioretinită) şi are rol în inducerea unor tumori maligne sau a sarcomului Kaposi. • Infecţia cu VCM este o cauză frecventă de deces la pacienţii imunosupresaţi, primitorii de organe, hemodializaţi, pacienţii cu cancer; cauzele cele mai frecvente sunt: pneumonia, retinita şi bolile gastrointestinale.

14. Imunitate • Majoritatea indivizilor prezintă Ac anti-VCM. • Particulare pentru infecţia cu VCM sunt capacităţile sale imunosupresoare şi omologiile structurale importante cu celelalte herpesvirusuri. • Răspunsul umoral constă în apariţia Ac-lor IgM şi IgG; • IgG deşi persistă toată viaţa, nu previn reactivările.

15. Imunitate • Diferitele antigene virale, induc titruri crescute ale Ac-lor (gpH şi gpB, de înveliş şi componente ale tegumentului - fosfoproteinele pp65, pp140, pp50); • nu se cunoaşte exact rolul acestora în imunitatea antivirală. • Răspunsul celular este de tip protector, deoarece limfocitele T CD8 pozitive au activitate citotoxică mai ales faţă de unele antigene cum sunt pp65 şi pp150.

17. Diagnosticul infecţiei cu VCM • Produse patologice: urină, tampon faringian, lichid de spălătură faringiană, lavaj bronho-alveolar, ser, umoarea apoasă, biopsii tisulare sau probe necroptice (ficat, rinichi, glande salivare, pulmon). • Cele mai multe infecţii, inclusiv reactivările din infecţiile latente, fiind asimptomatice, nu sunt diagnosticate (persoanele infectate prezintă Ac-anti VCM care persistă toată viaţa). • Infecţia poate fi suspectată la un pacient: • cu simptomatologie de mononucleoză infecţioasă, dar cu teste negative pentru infecţia cu VEB; • cu simptome de hepatită, dar cu teste negative pentru virusurile hepatitice A, B, C, D, etc.

18. Diagnosticul direct: • Microscopia, pentru evidenţierea incluziilor “în ochi de bufniţă” pe frotiul din sedimentul urinar sau pe secţiuni tisulare. • Izolarea poate fi oricând tentată la pacienţii simptomatici. • Se realizează pe CC (celule fibroblastice umane – MRC5 sau W138) iar ECP, incluziile “în ochi de bufniţă” apar după 10-21 de zile (ceea ce limitează utilizarea metodei).

19. Celule gigante cu incluzii IN (celule cu aspect de “ochi de bufniţă”)

20. IF cu Ac monoclonali, la 2-5 zile de la cultivare, scurtează perioada diagnosticului. • Uneori, cultivarea unor probe cu mari cantităţi de virus, cum este urina de la nou-născut, determină un ECP cu celule mari, aglomerate şi lent progresive care apare după 1-2 zile. • Izolarea rămâne singura metodă ce pune la dispoziţie tulpina infectantă pentru studii ulterioare.

21. * Depistarea constituenţilor virali: • - evidenţierea de antigene (Ag nuclear precoce): prin IF sau ELISA (fără amplificare pe CC); • determinarea fosfoproteinei pp65 (proteina majoră de suprafaţă a VCM) în PMN circulante (examenul denumit antigenemia leucocitară a VCM este foarte rapid - 5 ore). Urmărirea antigenemiei are şi valoare prognostică, fiind utilă pentru monitorizarea terapiei. • detecţia acizilor nucleici din prelevate ca: urină, lichid de lavaj bronhoalveolar, leucocite, material bioptic: hibridizarea acizilor nucleici (mai puţin sensibilă) sau PCR.

22. Diagnosticul indirect • Cel mai util este serodiagnosticul pe 2 probe de ser, recoltate la 2 săptămâni interval. • Ac se pot evidenţia şi în LCR sau umoarea apoasă. Teste utile: • ELISA evidenţiază IgM sau IgG cu o mare sensibilitate şi specificitate, fiind cea mai folosită; • IF se efectuează pe monostraturi celulare, evidenţiind Ac IgGanti-VCM; • Latexaglutinarea (LA) este rapidă, dar uneori dificil de interpretat; • RFC este laborioasă, iar titrurile Ac-lor fixatori de C’ sunt reduse;

23. ACIF este un test de IF, care evidenţiază Ac anti-VCM de la nivelul celulelor infectate, utilizând C’ şi Ac anti-C’, marcaţi fluorescent. • Pentru infecţia cu VCM, este important să stabilim stadiul infecţiei. • Serologia este dificil de interpretat. • Numai seroconversia sau dinamica semnificativă dovedesc infecţia acută sau recentă. • Prezenţa IgM reprezintă o infecţie activă, dar nu obligatoriu şi o primo-infecţie. • Ac IgM pot creşte în paralel cu cei IgG (în reinfecţii sau reactivări ale infecţiei), chiar şi la imunosupre-saţi.

24. Diagnosticul de laborator este recomandat: • pentru precizarea primo-infecţiei: seroconversia sau apariţia IgManti-VCM la un pacient viremic sau excretor de virus; • pentru diagnosticul infecţiei latente: depistarea IgGanti-VCM (reprezintă şi riscul potenţial de transmi-tere a bolii); • infecţia congenitală: demonstrarea viruriei în prima săptămână de viaţă, iar în boala generalizată se determină prezenţa virusului în sânge, LCR sau la nivelul unui organ (altul decât parotida sau rinichiul); • diagnostic indirect: evidenţierea IgManti-VCM din cordon; • infecţia la imunodeprimaţi: evidenţierea VCM sau a acizilor nucleici în leucocite sau lavajul bronhoalve-olar. • Excreţia VCM sau răspunsul serologic au valoare limitată.

25. Coloraţia cu imunoperoxidază

26. Celuel hepatice – hepatita indusă de VCM

27. Incluzii induse de CVM inconjurate de celule inflamatorii

28. Celule pancreatice, de la un copil prematur infectat cu VCM – incluzii in “ochi de bufniţă”

29. Celule fibroblastice infectate cu VCM (incluzii “in ochi de bufniţă”)

30. Tratament • Ganciclovirul, la imunosupresaţi, cu rezultate superioare aciclovirului.

31. Epidemiologie • Sursa de virus: umană. • Transmiterea interumană presupune un contact strâns cu o persoană ce elimină virus prin salivă, urină sau alte fluide. • Poate fi transmis şi pe cale sexuală dar şi prin lapte matern, transplant de organe şi, rar, prin sânge, post-transfuzional. • Deşi nu este un virus foarte contagios, s-a demonstrat totuşi transmiterea sa în cadrul aceleiaşi familii sau la copiii din colectivităţi. • Transmiterea virusului poate fi prevenită, deoarece spălatul mâinilor cu apă şi săpun este eficient pentru a elimina virusul de pe mâinile contaminate.

32. Prevenţie • Prevenţie specială: administrarea de chimio-terapice, la imunosupresaţi (ganciclovir, aciclovir, foscarnet). • Administrarea de imunoglobuline specifice i.v. la transplantaţi, previne eficient infecţia cu VCM. • Prevenţia specifică: vaccinarea cu indicaţii restrânse, beneficiază de VVA şi de VVO.