肿瘤营养
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肿瘤营养 石汉平 MD,PhD,FACS 中山大学附属第一医院 卫生部 《 医学参考报 - 营养学频道 》 - PowerPoint PPT Presentation


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肿瘤营养 石汉平 MD,PhD,FACS 中山大学附属第一医院 卫生部 《 医学参考报 - 营养学频道 》. 2006/09/09. 2. 问题 1 肿瘤患者 的代谢特点是什么?. 2006/09/09. 3. 能量. 静息能量消耗( REE )在肿瘤病人中经常提高,从而增加其能量需求。. 2006/09/09. 4. Knox LS, et al. Ann Surg 1983;197:152-162. 葡萄糖. 胞浆. 葡萄糖. Cori 循环. 线粒体. 50%. 三羧酸循环. 丙酮酸. 丙酮酸. 丙酮酸脱氢酶. 50%.

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Presentation Transcript

肿瘤营养石汉平 MD,PhD,FACS

中山大学附属第一医院

卫生部《医学参考报-营养学频道》



问题1

肿瘤患者

的代谢特点是什么?

2006/09/09

3


能量

静息能量消耗(REE)在肿瘤病人中经常提高,从而增加其能量需求。

2006/09/09

4

Knox LS, et al. Ann Surg 1983;197:152-162


葡萄糖

胞浆

葡萄糖

Cori 循环

线粒体

50%

三羧酸循环

丙酮酸

丙酮酸

丙酮酸脱氢酶

50%

ATP

乙酰辅酶A

乳酸

TNF

IL1 IL6

乳酸

葡萄糖

Warburg 效应


蛋白质

2006/09/09

2006/09/09

6

6


毛细血管

胞浆

TNF, IL-1

脂肪酸

甘油三酯

线粒体

肉毒硷

TNF

脂肪酸

ATP

脂肪酸

+

ß 氧化

甘油三酯

甘油

脂肪

2006/09/09

7


体液

白蛋白减少

毛细血管通透性增加

特征:有效循环水 减少


问题2

肿瘤患者

是否应该进行营养支持?

2006/09/09

9


反对意见

营养支持后,肿瘤的生长为之活跃。

营养支持加重了病人、家庭及社会的负担。

营养支持延长了病人的痛苦。

生物学淘汰。

2006/09/09

10


支持意见

营养支持,整体上提高了机体免疫力,有利于抑制肿瘤的生长。

营养支持后,即使肿瘤的生长为之活跃,肿瘤由静止期进入生长活跃期(分裂期),更利于化疗。

术前术后进行营养支持,对减少并发症的发生,降低手术死亡率,加快恢复均有好处,放、化疗期间的营养支持也使治疗得以完成。

2006/09/09

11



  • 营养支持会促进肿瘤生长吗?

  • 比较肿瘤细胞、正常细胞谁获益更多?生长活跃的肿瘤细胞

  • 对放疗、化疗更加敏感。

  • 区别对待基础/临床研究、体外/在体研究:肿瘤患者的营养支持要以临床结局为主要评价指标。

2006/09/09

13


问题3

如何判断肿瘤

患者是否需要营养支持?


  • 营养不良判断

  • 体重 轻度肥胖,活得更长;

  • 跑断腿,不如管住嘴!

  • BMI 寿命、手术死亡率、成就

  • 白蛋白水平 城乡、收入、性别、年龄


营养风险筛查(NRS)

Impaired nutritonal status

weight loss % over time, food intake, BMI (Score 0-3)

Severity of disease

mild to severe (Score 0-3)

Age

over 70 years ad 1 point

If the total score is 3 ore more nutritional support is indicated

2006/09/09

16


问题4

肿瘤患者

营养支持的目的是什么?

2006/09/09

17


肿瘤营养的四个目的

Anti-wasting

Anti-inflammatory

Anti-cancer

Immune-enhancing

是理想选择

2006/09/09

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营养对策-抗消耗

化疗药物常见营养相关副作用

药名副作用

甲氨蝶呤 轻至中度恶心/呕吐、肝功能障碍、肾衰、口炎、发热

紫杉醇 轻度恶心/呕吐

氟尿嘧啶 轻至中度恶心/呕吐、黏膜炎、腹泻、口炎

达卡巴嗪 重度恶心/呕吐、感冒样症状

长春花碱 轻度恶心/呕吐、黏膜炎

博来霉素 轻度恶心/呕吐、黏膜炎、肺纤维化、发热

阿糖胞苷 重度恶心/呕吐、黏膜炎、胆汁淤积、肺炎

环磷酰胺 轻至中度恶心/呕吐、液体潴留、膀胱炎

2006/09/09

20


营养对策-抗消耗

放疗的营养相关副作用

远隔效应,远期效应

小肠细胞生长速度快,对放射性损伤极为敏感,因此也往往是放射治疗最常见的毒副作用部位。

研究指出,腹盆腔肿瘤患者放射治疗过程的第2或第3周, 80%小肠黏膜产生变化,100%直肠黏膜都发生组织学改变,58%显著结直肠症状。20%患者症状严重,以致被迫中途放弃治疗。5%~10%的病人出现更严重的胃肠道并发症,如放射性肠炎、胃肠黏膜炎。

2006/09/09

21


营养对策-抗消耗

肿瘤患者体重与生存时间的关系

肿瘤 病例数体重下降体重无下降体重下降生存周比较

>10%(%) 生存周生存周(P值)

胰腺癌 111 26 14 12 NS

食管癌 154 41 37 22 0.05

胃癌179 3041 27 0.05

结肠癌307 14 43 21 0.05

乳腺 289 6 70 45 0.05

前列腺癌 78 10 46 24 0.05

肉瘤189 7 46 25 0.05

肺癌1026 14 27 20 0.05

何杰金病 311 15 107 55 0.05

急非淋 129 4 84 NS

肿瘤患者体重下降是不良预后表现

2006/09/09

22


营养对策-抗消耗

Prognostic nutritional index, PNI

PNI>46

P=0.0001

PNI<46

Nozoe T, et al. EJSO 2002; 28: 396-400


营养对策-抗消耗

研究组(营养治疗组)和对照组患者

的生存率数据

Kent Lundholm, et al. CANCER, 2004,100(9):1967-1977


营养对策-抗肿瘤

对策一 充分的营养

When diet is wrong medicine is of no use, When diet is right

medicine is of no need. 膳食均衡,医生种田; 营养不好,

仙丹无效!

----Ayurvedic Proverb

肿瘤患者更易营养不良,充分的营养是对抗肿瘤的第一要务。

2006/09/09

25


营养对策-抗肿瘤

对策二 减少葡萄糖

由于肿瘤细胞代谢需要摄取大量葡萄糖,因此,降低环境中葡萄糖浓度,对肿瘤细胞具有选择性的毒性作用。

在低浓度葡萄糖培养条件下,肿瘤细胞都出现快速凋亡。

在异体移植肿瘤试验中,若通过给予胰岛素短暂地降低血流中葡萄糖浓度可抑制移植瘤生长。

2006/09/09

26


营养对策-抗肿瘤

对策三 增加脂肪

一般占总热量的20%~35%,肿瘤条件下可达70%

静脉输注的最大推荐量为:1.0 ~1.5g/kg/d

检测甘油三酯水平以确保足够的脂肪清除!!!

2006/09/09

27


MCT

MCFA

LCT

LCFA

FATTY ACYL CoA

BLOOD

TNF, IL-1

CARNITINE

ACETYL CoA

TRIGLYCERIDES

HEPATOCYTE

KETONES

TCA

CYCLE

CO2

ATP

MITOCHONDRION

营养对策-抗炎症

TRIGLYCERIDES

对策一:中长链脂肪酸


营养对策-抗炎症

对策二:N-脂肪酸

1. N-3 PUFA n-6PUFA ROS 与不饱和双键

维生素E:α、β、γ、δ4种形式,α抗氧化活性最高,

其他3种相对生物活性分别为0.5、0.25、0.01。

2. N-3 PUFA抑制炎症前列腺素,N-6 PUFA促进炎症前列腺素。

2006/09/09

29


营养对策-免疫增强

对策一:N-脂肪酸

Th0细胞可向Th1、Th2两个方向分化,其中Th1淋巴细胞具备促炎作用,Th2细胞则恰相反。ω-3PUFA具有针对Th1细胞特异性的细胞毒作用,间接增强了Th2细胞的抗炎效能。

ω-6PUFA可抑制中性粒细胞及巨噬细胞的游走和吞噬功能,ω-6PUFA输注速度超出肝脏廓清能力,剩余脂肪颗粒则由单核吞噬细胞系统(MPS)摄取,削弱了MPS的免疫激活能力。

2006/09/09

30


营养对策-免疫增强

2006/09/09

31

对策二:BCAA


问题5

肿瘤患者

如何实施营养支持?

2006/09/09

32


四个需要量

液体、热卡、蛋白质、微量营养素

三个比例

糖/脂肪供能比、热卡/氮比、 糖/胰岛素

二个选择

脂肪酸、氨基酸

一个原则

个体化

2006/09/09

33


PPN在围手术期、放化疗、终末期肿瘤、营养不良患者的营养支持中意义特别重要。

PN = 12.5 (10-15) months

No PN=9.0 (8-10) months

Shang E, et al. JPEN. 2006;30(3):222-30.



营养支持方式

TEN是理想,TPN是无奈,PEN+PPN是现实

追求理想,面对现实,接受无奈。

PPN在围手术期、放化疗、终末期肿瘤、营养不良患者的营养支持中意义特别重要。


小结

肿瘤患者更容易发生营养不良,营养不良比例更高!

营养不良者生存期短,营养不良者不能耐受放疗、化疗及手术,营养不良者对治疗反应不敏感!

因此,肿瘤患者更加需要营养支持!营养支持应该成为肿瘤患者的最基本、最必需的治疗措施!

理想的肿瘤营养可以达到:抗消耗、抗肿瘤、抗炎症、增强免疫四个目标。

2006/09/09

37


是黑暗的嗎?是孤寂的嗎?营养治疗 使我的世界依然有雲 有草

http://blog.sina.com.cn/surgeoner

谢谢


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