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Cáncer de Páncreas

Miguel Antonio Bustos Lozano MD Residente de Cirugía. Cáncer de Páncreas. Epidemiología. 32000 casos al año en EEUU La cuarta causa de muerte por Cáncer En México 2009, 422 casos al año Tasa de mortalidad de 4.8/100000 personas Lugar 34 de incidencia y 7mo causa de muerte

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Cáncer de Páncreas

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Presentation Transcript

  1. Miguel Antonio Bustos Lozano MD Residente de Cirugía Cáncer de Páncreas

  2. Manual de Oncologia INCan 2010 Patologia Robbins 2009

  3. Epidemiología • 32000 casos al año en EEUU • La cuarta causa de muerte por Cáncer • En México 2009, 422 casos al año • Tasa de mortalidad de 4.8/100000 personas • Lugar 34 de incidencia y 7mo causa de muerte • 80% ocurre entre los 60-80 años • H/M 1.5/1 Manual de Oncologia INCan 2010 Patologia Robbins 2009

  4. Etiología • Su origen es multifactorial con factores de riesgo que predisponen la alteración celular que desencadena la pérdida de control y retraso de la Apoptosis ante la exposición a carcinógenos ambientales y moleculares. Manual de Oncologia INCan 2010 Patologia Robbins 2009

  5. Factores de Riesgo • 30% se atribuye al tabaquismo • Dieta rica en carne, café, grasa y alcohol • Alcohol se relaciona con pancreatitis crónica • DM promotora y manifestación temprana • La hiperplasia de las células mucosas • La mutación de K-ras, BRCA-2, STK-11/LKB-1 • Exposición a radiaciones • Factores laborales (Metalurgia, Al y Alquitrán) Manual de Oncologia INCan 2010 Patologia Robbins 2009

  6. Anatomía Patológica y Diseminación • 95% Adenocarcinomas de páncreas exocrino • 60% en la cabeza, 20% en cola y cuerpo • Diseminación por extensión directa, a duodeno, estomago y colon (60%) • Vía linfática, a ganglios pancreatico superiores y pancreatodudodenales • Vía hematógena, la afección hepática (70%) • Propagación transcelómica, implantes Peritoneales Manual de Oncologia INCan 2010 Patologia Robbins 2009

  7. Patología • Se pueden originar un gran número de lesiones a partir de su componente exocrino y endocrino • Tumores sólidos no endocrinos • Adenocarcinoma ductal (75%) • Carcinoma adenoescamoso • Carcinoma de células acinares • Carcinoma de células gigantes • Pancreatoblastoma • Tumores quísticos no endocrinos • Cistadenomcarcinoma seroso • Neoplasia quística mucinosa • Neoplasia intraductal papilar mucinosa • Neoplasia quística papilar Manual de Oncologia INCan 2010 Patologia Robbins 2009

  8. PATOGENIACáncer de Páncreas Modelo Secuencial de carcinogénesis Epitelio Normal NlP 1A NIP 1B NIP 2 NIP 3 Adenoca P Invasivo Alteraciones genéticas Gen K-ras (> 90%) Gen supres P16 (95%) Gen Supr P53 (75%) “ DPC4 (50%) BRCA2 Activación Inactivación NIP: neoplasia intraepitelial pancreática Manual de Oncologia INCan 2010 Patologia Robbins 2009

  9. Manifestaciones Clínicas • Frecuente entre los 60-80 años • Trascurren de 4 a 9 meses para el Diagnostico • Perdida Ponderal (90%) • Ictericia (85%) • Dolor en Epigastrio hacia ambos hipocondrios y espalda (70%); durante la comida • Hepatomegalia (60%) por colestasis e infiltración grasa Manual de Oncologia INCan 2010 Patologia Robbins 2009

  10. Manifestaciones Clínicas • En cabeza de Páncreas causan ictericia y dolor • Cuerpo y cola provocan síntomas tardíos • Dolor típico en región media o superior lumbar por la invasión de plexo celiaco y mesentérico • Intolerancia a la glucosa en grado variable • Otros síntomas que pueden aparecer son pancreatitis crónica o Aguda Manual de Oncologia INCan 2010 Patologia Robbins 2009

  11. Signo de Courvoiser (25%) Manual de Oncologia INCan 2010 Patologia Robbins 2009

  12. Síndrome de Trousseau Manual de Oncologia INCan 2010 Patologia Robbins 2009

  13. Paniculitis Nodular Sistémica Manual de Oncologia INCan 2010 Patologia Robbins 2009

  14. Escrutinio? • La supervivencia a 5 años es de 4% • Frecuencia baja • Se carece de prueba diagnostica accesible, Sensible y especifica • No existe tratamiento efectivo Manual de Oncologia INCan 2010 Patologia Robbins 2009

  15. Diagnostico y Evaluación de la extensión tumoral • Historia Clínica y Examen Físico • Exámenes de laboratorio inespecíficos, reflejan ictericia obstructiva • Marcadores Tumorales • Los Estudios de Imagen por la extensión y predecir resecabilidad • La Biopsia por aspiración guiada por TAC (95%) • Laparoscopia Útil con riesgo quirúrgico y susceptibles de paliación con medios no invasivos, identifica implantes peritoneales Manual de Oncologia INCan 2010 Patologia Robbins 2009

  16. Marcadores Tumorales • Antígeno Carbohidrato 19-9 • 1981. Antígeno sializada de Lewis. Presenta mayor utilidad en la práctica clínica. Esta elevado en 80% de los pacientes y solo aumenta en 1% de los procesos pancreáticos benignos; sensibilidad 70% y especificidad 87% . Útil en seguimiento • Antígeno Carbohidrato 50 • Es un antígeno tumoral, estructuralmente muy similar al CA 19-9, su sensibilidad y especificidad es inferior a la del mismo Manual de Oncologia INCan 2010 Patologia Robbins 2009

  17. Marcadores Tumorales • AntigenoCarcinoembrionario • 1961 por Phil Gold y Freedman en Tejido con Cáncer de Colon. Su elevación esta asociada a Carcinomas mal diferenciados o en estadios avanzados. En 80% de los individuos con CA de Páncreas, 40% procesos benignos • Mutación del Oncogen K-ras • Anomalia Genética detectada más frecuente • Mutación del TripsogenoCatiónico • Importante en pacientes con pancreatitis hereditaria Manual de Oncologia INCan 2010 Patologia Robbins 2009

  18. USG Abdominal S<70% • Ventajas • Alta disponibilidad, barata • 1ra Técnica si hay Ictericia • Alta sensibilidad para dilatación de VB y VP y el nivel de obstrucción • Sensibilidad del 95% si es > de 3cm • Limitaciones • Gas y Obesidad especialmente para cuerpo y cola • Requiere completar estudio con otras tecnicas Lesión hipoecogénica en cabeza páncreas que comprime la vía biliar Manual de Oncologia INCan 2010 Patologia Robbins 2009

  19. Manual de Oncologia INCan 2010 Patologia Robbins 2009 USG páncreas. Disponible en: http://www.gonzalodiaz.net/ultrasonido/capancreas.shtml

  20. TAC Helicoidal Reseca 75% Irreseca 85% • Ventajas • Rapidez • Reconstrucción • Limitaciones • Diferenciación entre adenopatías inflamatorias y neoplasicas • Tamaño < 2 cm • Valora mal la superficie hepática y la existencia de carcinomatosis peritoneal • Contraindicaciones • Insificiencia Renal • Alergias al medio de contraste Lesión hipodensa en cabeza de páncreas Criterios de Irresecabilidad Compromiso del tronco portal de la vena mesenterica superior, vena porta, arteria mesenterica superior, tronco celiaco y metastasis Biopsia por aspiración guiada por TAC 95% Manual de Oncologia INCan 2010 Patologia Robbins 2009

  21. Manual de Oncologia INCan 2010 Patologia Robbins 2009 CTO. Tumores exocrinos de páncreas. 2009.

  22. Manual de Oncologia INCan 2010 Patologia Robbins 2009 RadioGraphics 2007.

  23. Ecoendoscopia Toma de Biopsia • Ventajas • Detecta lesiones hasta de 1.5mm • Sensibilidad 99% y Especificidad 100% • Mayor sensibilidad que la TAC para adenopatías • Permite estudio citológico por punción • Limitaciones • No valorara Mx hepáticas, y menos utilque la TAC para invasión vascular • No si hay obstrucción duodenal • Baja disponibilidad, elevado costo, molesta, requiere sedación y monitorización, complicaciones aunque infrecuentes, graves (perforación, pancreatitis..) y depende de las habilidades del observador Manual de Oncologia INCan 2010 Patologia Robbins 2009

  24. Tumor hipoecogenico (T) junto Aun Wirsung dilatado (W) Manual de Oncologia INCan 2010 Patologia Robbins 2009

  25. Manual de Oncologia INCan 2010 Patologia Robbins 2009

  26. Pruebas de Imagen • CPRE • Actualmente tiende a utilizarse menos en el diagnóstico, se reserva para el tratamiento paliativo, y la derivación de lesiones no resecables, se libera de ictericia y colangitis • PET • Tiene como inconveniente la falta de exactitud topográfica, sin embargo tiene una sensibilidad mayor en la detección de metástasis ganglionares y en la detección de recidivas. S85% y E61% Manual de Oncologia INCan 2010 Patologia Robbins 2009

  27. Factores Pronósticos • El tamaño tumoral, la presencia de metastasis ganglionares y el margen positivo • Tumores menores de 3cm, SV a 5ª es 28% • Tumores mayores solo de 15% • SV a 36 mese con ganglios negativos es 30% • Y solo 6 a 8 meses con ganglios positivos • Margen quirúrgico positivo, SV a 5ª es 8% Manual de Oncologia INCan 2010 Patologia Robbins 2009

  28. Sistema de estatificación AJCC Manual de Oncologia INCan 2010 Patologia Robbins 2009

  29. Tratamiento • Resecabilidad: • El cáncer de páncreas resecable es aquel que presenta ausencia de metástasis hepáticas o peritoneales, o adenopatías que no queden incluidas en la pieza operatoria, así como ausencia de afectación de las grandes estructuras vasculares, corroborado por los estudios de imagen y la laparoscopia Manual de Oncologia INCan 2010 Patologia Robbins 2009

  30. Tratamiento con intención curativa • La Pancreatoduodenectomía consiste en la resección del páncreas desde el borde izquierdo de la vena mesentérica superior, incluido el proceso uncinado. El margen de resección gástrico es el antro y la resección parcial de la vena mesentérica superior o porta. Manual de Oncologia INCan 2010 Patologia Robbins 2009

  31. Pancreatectomía distal: sección del cuello de páncreas. Manual de Oncologia INCan 2010 Patologia Robbins 2009 William E et al. Páncreas. En: Schwartz: Principios de cirugía. 8va ed.1277-1290.

  32. WHIPPLE • El procedimiento de Whipple, se extirpa la cabeza del páncreas, la vesícula, parte del duodeno, una pequeña parte del estómago y los ganglios linfáticos cercanos a la cabeza del páncreas. Se conecta lo que queda del páncreas y los órganos digestivos para que las enzimas pancreáticas digestivas, la bilis y el contenido del estómago fluyan hacia el intestino delgado durante la digestión. El procedimiento de conservación del píloro, no se extirpa la parte inferior del estómago, o píloro. Manual de Oncologia INCan 2010 Patologia Robbins 2009

  33. 15% susceptible de extirpación 40% enfermedad localizada pero irresecable 45% con metastasis Manual de Oncologia INCan 2010 Patologia Robbins 2009

  34. Manual de Oncologia INCan 2010 Patologia Robbins 2009 CTO. Tumores exocrinos de páncreas. 2007.

  35. Tratamiento paliativo • Colestasis • Mediante coledocoyeyunostomía si el colédoco es >1 cm, mediante colecistoyeyunostomía si la vesícula biliar está alejada de la masa tumoral, o mediante la colocación de una prótesis. • Dolor • Mediante esplanicectomíatoracoscópica o por bloqueo del plexo celíaco intraoperatorio o percutáneo. Si estas opciones no se consideran apropiadas, está indicada la analgesia con morfina de liberación prolongada. • Vómito • Muy frecuentes, secundarios a compromiso nervioso. Son de difícil tratamiento. Un 18% a 20% de enfermos desarrollan obstrucción duodenal por invasión tumoral. • Insuficiencia Pancreatica Exocrina • Adecuado suplemento de enzimas pancreáticas, con una dosis que oscile entre 25000-40000 UI de lipasa por comida. • Depresión • En un 35% a 40% de los enfermos Manual de Oncologia INCan 2010 Patologia Robbins 2009

  36. Quimioterapia • Gemcitabinamonoterapia es el tratamiento más utilizado, seguido de su combinación con 5-FU. • Se han estudiado otros mediacmentos solos o combinados como estreptozotocina, doxorrubicina y mitomicina C, pero ninguno es superior al 5-FU solo Manual de Oncologia INCan 2010 Patologia Robbins 2009

  37. Sinopsis terapeutica • Estadio I • Resección Quirúrgica, solo el 20% tiene masa resecable. SV hasta 40% con 5-FU y Gemcitabina y Radiación regional Coadyuvante • Estadio II • Casi todos Irresecables. Puede aliviar la obstrucción biliar o gástrica y paliar el dolor mediante bloqueo. La ictericia con endoprotesis vía endoscópica. Radioterapia o Quimio o ambas Manual de Oncologia INCan 2010 Patologia Robbins 2009

  38. Sinopsis terapeutica • Estadio III • Pacientes con Ganglios regionales no son susceptibles a resección, pero se justifica paliativo. Se aplica quimioradioterapia con 5-FU y Gemcitabina • Estadio IV • El tratamiento es paliativo, por ablación, analgesia, radioterapia externa, colocación de endoprotesis, esquemas de Quimioterapia y bloqueo de nervios esplácnicos Manual de Oncologia INCan 2010 Patologia Robbins 2009

  39. Gracias Manual de Oncologia INCan 2010 Patologia Robbins 2009

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