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Monografia apresentada ao Supervisor do Programa de Residência Médica da Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal, como requisito parcial para obtenção do título de especialista em Pediatria Infecção do trato urinário:

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Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF Por: Vanessa Macedo Silveira Fuck

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Presentation Transcript


Hospital regional da asa sul ses df por vanessa macedo silveira fuck

Monografia apresentada ao Supervisor do Programa de Residência Médica da Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal, como requisito parcial para obtenção do título de especialista em Pediatria

Infecção do trato urinário:

novo protocolo clínico de atendimento às criançasem emergência pediátrica

Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF

Por: Vanessa Macedo Silveira Fuck

Orientador: Jefferson A. P. Pinheiro

www.paulomargotto.com.br – 10/11/2009


Introdu o

Introdução

  • ITU – 14% PS/ano

  • Maior incidência: 1° ano de vida-lactentes e 3 a 4 anos de idade.

  • Via Ascendente: bactérias do intestino grosso, meato uretral e prepúcio

  • Via Hematogênica: RN  sepse

  • E. coli : até 90 %. No HRAS  56%

Shaikh N, et al.Prevalence of urinary tract infection in childhood. A Meta-analysis. Pediatr Infect Dis J; 7(4): 302-08.

Viday AH, Gorelick, MH. Pediatric urinary tract infection. ClinPedEmerg Med. 2008; 9:233-37.

Pereira VS. Perfil de sensibilidade das uroculturas do Hospital Regional da Asa Sul [Monografia de especialização em pediatria]. Hospital Regional da Asa Sul – Programa de residência médica; 2008.


Introdu o1

Diagnóstico e Tratamento Precoces

Alterar o Prognóstico

Introdução

Resposta do Hospedeiro

X

Virulência Bacteriana

  • Malformações do Trato Urinário  Ascensão Bacteriana

  • PNA  Cicatriz renal em 8 a 40%

  • Atrofia renal, HAS, IRC e Transplantes

Garin, EH, Olavarria F, Araya C, Broussain M, Barrera C, Young L. Diagnosticsignificanceofclinicalandlaboratoryfindings to localize site of urinary infection. PediatrNephrol. 2007; 22:1002–06.


Objetivo

Objetivo

Estruturar um protocolo clínico de avaliação, investigação e conduta na ITU em crianças na emergência infantil, que melhor se adapte a realidade do HRAS.


Metodologia

Metodologia

  • Revisão da literatura utilizando os bancos de dados MEDLINE, MDCONSULT, LILACS-BIREME e COCHRANE;

  • Selecionando artigos em inglês e português publicados nos últimos vinte anos;

  • Delimitadores:

    1) infecção do trato urinário; 2) infância;

    3) pielonefrite; 4) refluxo vesico-ureteral


Quando suspeitar de itu na inf ncia

Quando Suspeitar de ITU na infância?

Menores de 2 meses

Sintomas Inespecíficos:

SEPSE

febre, vômito/diarréia, irritabilidade/letargia, poliúria/oligúria

Entre 2 meses e 2 anos:

Sintomas Inespecíficos

febre, vômito/diarréia, irritabilidade/letargia, poliúria/oligúria

atraso no crescimento

Maiores de 2 anos de Idade – Controle Esfincteriano:

Queixas urinárias mais específicas (cistites):

disúria, polaciúria, retenção, urgência, incontinência e enurese.

Sintomas Sistêmicos (Pielonefrite aguda:PNA):

anorexia, prostação, febre, vômitos, dor abdominal e nos flancos.


Cistite x pielonefrite

Cistite X Pielonefrite

Pielonefrite Aguda:

Maiores níveis de Leucocitose, PCR e VHS

Huang DTN, Huang, FY, Tsai TC, Tsai JD, Chiu NC, Lin CC. Clinical differentiation of acute pyelonephritis from lower urinary tract infection in children. J Microbiol Immunol Infect. 2007;40:513-17.


Hospital regional da asa sul ses df por vanessa macedo silveira fuck

FEBRE!!!

História anterior de ITU

Temperatura >39ºC

Febre há mais de 24h

Febre sem origem aparente

Estado Geral Comprometido

Shaikh N, Morone NE, Lopez J. et al. Does this child have a urinary tract infection? JAMA. 2007;298(24):2895-04.

Gorelick MH, Shaw KN. Clinical decision rule to identify febrile young girls at risk for urinary tract infection. Arch PediatrAdolesc Med. 2000;154:386-39.


Coleta de amostra urin ria mitos e verdades

Coleta de amostra urinária – mitos e verdades

  • EAS:

  • Triagem Inicial

  • Valor Preditivo Negativo

  • Elementos sugestivos de ITU

  • Piúria: S=54%

  • Leucocitúrias estéreis

EAS SUGESTIVO

aspecto turvo

pH alcalino

densidade diminuída

piúria > 5 Leuc/cp

aglomerado de piócitos

hemáceas > 5/cp

cilindros leucocitários

  • Testes de Fita Diagnóstica: Nitrito

  • E=87% e S= 81%

  • Bacterioscopia – Gram

  • E= 93% e S = 96%

  • VPP + piúria = 85%


Hospital regional da asa sul ses df por vanessa macedo silveira fuck

  • Saco Coletor (SC):

  • Triagem Inicial – VPN

  • Até 85% falsos positivos

  • > 100.000 UFC/mL

  • Punção Suprapúbica (PSP):

  • Padrão-ouroQualquer UFC/mL

  • Segura  bexiga extra-pélvica

  • Complicações benignas e raras

  • Treinamento Técnico

  • Sondagem Vesical (SV):

  • Assepsia Adequada

  • Baixo índice de contaminação

  • S=95% e E=99%

  • Entre 1.000 e 50.000 UFC/mL

  • Jato Médio (JM):

  • Método IdealNão invasivo

  • Controle esfincteriano

  • Limpeza Adequada

  • > 100.000 UFC/mL

Coleta de amostra urinária – mitos e verdades

Urocultura: Padrão-ouro para diagnóstico de ITU

Capacitação e educação:

Saco Coletor: 60%  14%.

Diminuição falso-positivos e inconclusivos de ITU.

[J Pediatr Child Health 2001;37(5):437-38]

Academia Americana de Pediatria:

Em menores de 2 anos:

Método Invasivo.

Para evitar acompanhamento desnecessário de falsas-ITUs.

[Pediatrics 1999;10:843-52]


Como abordar as crian as com itu na emerg ncia infantil

Como Abordar as crianças com ITU na emergência infantil?

Erradicação do Agente Infeccioso.

Estudo Morfofuncional do Trato Urinário.


Hospital regional da asa sul ses df por vanessa macedo silveira fuck

Erradicação do Agente Infeccioso

  • Antibiótico - iniciado imediatamente após coleta da urocultura

  • Escolha Empírica: prevalência da flora bacteriana e resistência

  • Pouca interferência na flora intestinal, evitar a Seleção Bacteriana

  • Espectro adequado, Boa Penetração Renal

  • Idade da criança e gravidade da infecção

  • Tratamento Hospitalar X TratamentoAmbulatorial

  • (Via Parenteral) (Via Oral)

  • Esquemas curtos de tratamento/dose única não são recomendados

  • Boa eficácia Via Oral diminuir o tempo de internação

Tran D, Muchant DG, Aronoff SC. Short-course versus conventional length antimicrobial therapy for uncomplicated lower urinary tract infections in children: a meta-analysis of 1279 patients. J Pediatr 2001; 139:93-9.

Malhotra SM, Kennedy WA II. Urinary tract infections in children: treatment. UrolClin North Am 2004; 31(3):527–34.


Quimioprofilaxia

Quimioprofilaxia

Malformações do TU

ITU de repetição

Cicatriz Renal

  • Recorrênciaemmeninas é de cerca de 50%.

  • Doses baixas de antimicrobianossãocapazes de inibirmultiplicação de bactériasuropatogênicas.

  • Potencial de seleçãobacteriana

  • Diagnósticocorreto  evitarprofilaxiaemfalsa-ITU


Hospital regional da asa sul ses df por vanessa macedo silveira fuck

Estudo Morfofuncional do Trato Urinário

  • Após o 1° episódio bem documentado de ITU

  • Quanto menor a faixa etária, maior a incidência de RVU

  • Objetivos:

    • Detectar Malformações

    • Avaliar a presença de lesão renal

    • Melhorar o prognóstico do paciente

Hoberman A, Charron M, Hickey RW, Baskin M, Kearney DH, Wald ER. Imaging Studies after a First Febrile Urinary Tract Infection in Young Children. N Engl J Med 2003;348:195-02.


Hospital regional da asa sul ses df por vanessa macedo silveira fuck

  • US do Trato Urinário (US):

  • Triagem inicial, Fase aguda, não invasivo

  • Rastreamento malformações do TU superior e inferior.

  • Examinador-dependenteSensibilidade para PNA: 11 - 60%

  • Baixa Sensibilidade para RVU

  • Urografia Excretora (UE):

  • casos suspeitos de malformações, duplicação ureteral e ureter ectópico

  • casos que exigem maior detalhamento anatômico – cirúrgicos!

  • Riscos com uso do contraste iodado.

  • DTPA: cintilografia renal dinâmica:

  • Casos de obstrução, ITU associada a hidronefrose

  • Uretrocistografia Miccional (UCM)

  • Morfologia do trato urinário inferior – Método de escolha para RVU

  • 6 semanas após fim do tratamento, com urocultura negativa

  • Uso de quimioprofilaxia

  • Cintilografia com DMSA (DMSA):

  • Detecção de Cicatriz Renal -S: 98% e E:100%

  • Diagnóstico de PNA ?

  • Após resolução da fase aguda:

    • Intervalo maior que 5 meses


Hospital regional da asa sul ses df por vanessa macedo silveira fuck

Menores de 2 meses de Idade

Suspeita Clínica de ITU

INICIAR INVESTIGAÇÃO-SOLICITAR:

EAS + Teste Nitrito + Bacterioscopia

HC + PCR

EAS SUGESTIVO*

NITRITO POSITIVO

BACTERIOSCOPIA POSITIVA

EAS INOCENTE

NITRITO NEGATIVO

BACTERIOSCOPIA NEGATIVA

INTERNAÇÃO

Investigar outras causas de Febre

Colher UROCULTURA(PSP)

Julho/2008 a Julho/2009:

12 ITU/mês

Iniciar Antibiótico EV: Gentamicina 5 mg/kg/dia, 1x/dia

Resultado da Urocultura e Avaliar Resposta Clínica

72 h


Hospital regional da asa sul ses df por vanessa macedo silveira fuck

Protocolo de atendimento da ITU em menores de 2 meses

Resultado da Urocultura e Avaliar Resposta Clínica

Urocultura Negativa

Urocultura Positiva

Avaliar Resposta Clínica

Investigar outras causas de Febre

Não Favorável

Favorável

Colher Nova Urocultura

Manter Antibiótico EV,

7 a 14 dias

Modificar o esquema terapêutico

Investigação de Malformações:

Solicitar US na internação

UCM após 6 semanas

PROFILAXIA: Cefalexina VO

APÓS A ALTA

DMSA após 6 meses


Hospital regional da asa sul ses df por vanessa macedo silveira fuck

Entre

2 meses e 2 anos

Suspeita Clínica de ITU

INICIAR INVESTIGAÇÃO-SOLICITAR:

EAS + Teste Nitrito + Bacterioscopia

HC + PCR

EAS SUGESTIVO*

NITRITO POSITIVO

BACTERIOSCOPIA POSITIVA

EAS INOCENTE

NITRITO NEGATIVO

BACTERIOSCOPIA NEGATIVA

Ver Clínica e HC + PCR

Investigar outras causas de Febre

Se sinais de CISTITE,

com HC e PCR baixos

Se sinais de Gravidade – PNA?: toxemia, desidratação, HC e PCR ↑


Hospital regional da asa sul ses df por vanessa macedo silveira fuck

Se sinais de CISTITE,

com HC e PCR baixos

Resultado da Urocultura e Avaliar Resposta Clínica

Urocultura Positiva

Urocultura Negativa

Avaliar Resposta Clínica

Se Favorável,

Manter Antibiótico VO, 7 a 14 dias

Se Não Favorável,

Internar e colher urocultura por PSP/SV

Investigar outras causas de Febre

72 h

Colher UROCULTURA(SC)

Iniciar Antibiótico VO:

1ª opção: Ácido Nalidíxico (> 6 meses)

2ª opção: Cefalexina/Nitrofurantoína

Investigação de Malformações**

Iniciar Antibiótico EV:

1ª opção: Gentamicina

2ª opção: Ceftriaxona

Protocolo de atendimento da ITU em crianças entre 2 meses e 2 anos de idade.


Hospital regional da asa sul ses df por vanessa macedo silveira fuck

Se sinais de Gravidade – PNA?: toxemia, desidratação, HC e PCR ↑

Urocultura Positiva

Resultado da Urocultura

Avaliar Resposta Clínica

Urocultura Negativa

Se Não Favorável,

colher nova urocultura e ajustar antibiótico conforme antibiograma

Se Favorável,

Trocar para Antibiótico VO, após 48-72h afebril

Investigar outras causas de Febre

72 h

Colher UROCULTURA(PSP/SV)

Investigação de Malformações**

Iniciar Antibiótico EV:

1ª opção: Gentamicina

2ª opção: Ceftriaxona

DMSA após 6 meses e acompanhamento

US

UCM

Alteradas

Normais

Acompanhamento

Protocolo de atendimento da ITU em crianças entre 2 meses e 2 anos de idade.


Hospital regional da asa sul ses df por vanessa macedo silveira fuck

Maiores de 2 anos de Idade

Suspeita Clínica de ITU

INICIAR INVESTIGAÇÃO-SOLICITAR:

EAS + Teste Nitrito + Bacterioscopia

HC + PCR

EAS SUGESTIVO*

NITRITO POSITIVO

BACTERIOSCOPIA POSITIVA

EAS INOCENTE

NITRITO NEGATIVO

BACTERIOSCOPIA NEGATIVA

Colher UROCULTURA(JM)

Investigar outras causas de Febre

Iniciar Antibiótico


Hospital regional da asa sul ses df por vanessa macedo silveira fuck

Iniciar Antibiótico

Se sinais de BEG

Se sinais gravidade ou PNA

VO (7-14 dias):

Ácido Nalidíxico (1ª opção)

ou Cefalexina/NItrofurantoína

EV (7 -14 dias):

CISTITES  Cefazolina

PNA  Gentamicina (1ª opção)

Ceftriaxona (2ª opção)

72 h

Resultado da Urocultura e Rever Antibiótico

Urocultura Positiva

Manter Antibiótico de 7 a 14 dias

Solicitar US

Urocultura Negativa

Normal

Alterado

Suspender Terapêutica e

Encerrar Investigação

ProfilaxiaNitrofurantoína

Acompanhar o paciente e rastrear novos episódios febris

Protocolo de atendimento da ITU em crianças maiores de 2 anos de idade.

UCM/DMSA


Hospital regional da asa sul ses df por vanessa macedo silveira fuck

Urocultura de Controle

  • 2-5 dias após o término da antibioticoterapia

  • Não é indicada a coleta de urocultura de rotina após 72 horas de terapêutica

  • Parâmetros clínicos têm estreita correlação com a “cura bacteriológica”.

  • Avaliar a melhora clínica e laboratorial, pela ausência de febre, melhora dos vômitos e da dor abdominal, diminuição dos níveis de leucócitos, ausência de sinais específicos ao EAS e melhora do hemograma e do PCR.

Oreskovic NM, Sembrano EU. Repeat urine cultures in children who are admitted with urinary tract infections. Pediatrics 2007;119(2):325-28.


Conclus es

Conclusões

  • Foram observadas controvérsias na literatura em relação ao diagnóstico, tratamento e seguimento clínico de crianças com ITU, o que resulta em manejo inadequado e internações/exames desnecessários.

  • A criação de protocolos clínicos auxilia na uniformidade do atendimento e melhor acompanhamento das crianças com ITU.

  • Correto diagnóstico, tratamento e seguimento de crianças com ITU pode prevenir a formação de lesão renal e melhorar substancialmente o prognóstico da doença renal na infância e na vida adulta.


Hospital regional da asa sul ses df por vanessa macedo silveira fuck

Obrigada!!!


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