NIMV etkinliğinin değerlendirilmesi ve sonlandırılması

1. NIMV etkinliğinindeğerlendirilmesivesonlandırılması Doç.Dr.Sait Karakurt Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ve Yoğun Bakım Ana Bilim Dalı

2. KANIT TİPİ Güçlü Az güçlü Zayıf KOAH alevlenme Akut kardiyojenik pulmoner ödem İmmünosupresif hastalar KOAH’lı hastaları mekanik ventilatörden ayırma dönemleri Astım Kistik fibroz Postoperatif solunum yetersizliği DNI hastalar Ekstübasyon sonrası başarısızlık Üst hava yolu obstrüksiyonu ARDS Travma Obstrüktif uyku apne sendromu, Obesite hipoventilasyon Akut solunum yetersizliğinde NIMV deneyimi Lieshhing T, Kwok H, Hill N. Acute applications of noninvasive positive pressure ventilation. Chest 2003:124; 699-713.

3. Akut solunum yetersizliğinde NIMV Truwit, J. D. et al. N Engl J Med 2004;350:2512-2515

4. NIMV-hasta ventilatör uyumu • KOAH alevlenmeyebağlıhiperkapniksolunumyetmezliğindeNIMV ile 2.4 hastadan 1’inde entübasyon, 6.3 hastadan 1’inde mortalite önlenmektedir. • Solunum yetmezliği olan hastalarda hiperkapninin varlığı ventilatör desteğinin başarısını arttırmaktadır.

5. NIMV-hasta ventilatör uyumu • Hasta ventilatör ile savaşır • Daha çok sedasyon gerekir • Solunum işi artar • Kas hasarı artar • Dinamik hiperinflasyon olur • V/Q dengesizliği olabilir • Mekanik ventilatörden ayırma uzar • Mortalite, morbidite ve maliyetler artabilir

6. Ventilatör Maske Tetikleme Hava akımı Mod Hasta Bilinç İnspirasyon eforu, soluma dürtüsü Sekresyon Oto-PEEP Hava kaçağı NIMV-hasta ventilatör uyumu

7. NIMV- desteğin derecesi • Kontrollü ventilasyonda VT ya da yardımlı ventilasyonda basınç desteği ayarlanır. • Dispnenin azalması • Solunum işinin azalması • Solunum sayısı 20-30/dakika • Tidal volüm

8. Hava kaçaklarının kontrolü • VTE (ekspirasyon tidal volümü) kontrol edilebiliyorsa 5-7 mL/kg’dan (300 mL) den fazla olmalıdır.

9. Basınç kontrollü ventilatörlerde kaçak kompansasyonu

10. Basınç kontrollü ventilatörlerde kaçak kompansasyonu

11. NIMV • Hastanın cesaretlendirilmesi, güven verilmesi • Sistemin kontrolü

12. BAŞARI -Yüksek PaCO2 ve düşük PA-aO2 -pH 7.25-7.35 -1 saat sonra pH, PaCO2 ve solunum sayısında düzelme -Açık bilinç BAŞARISIZLIK -Yüksek APACHE -Pnömoni -Yapışkan sekresyon -Diş sorunları -Kötü beslenme durumu -Bilinç bozukluğu NIMV- Başarıya etki eden faktörler Non-invasiveventilation in acuterespiratoryfailure. BritishThoracicSocietyStandarts of CareCommittee. Thorax2002;57:192-211.

13. NIMV-başarısızlık nedenleri • 40 yaş üzeri x1.72 • APACHE II>35 x1.81 • PaO2/FiO2<146 x2.51 (NIMV 1.saatte) • ARDS/pnömoni x3.75

14. NIMV- entübasyon oranları • ARDS %51 • Pnömoni %50

15. NIMV-monitorizasyon • NIMV’ un 1. ve 4-6. saatlerinde arter kan gazı, hastanın kliniği ile birlikte değerlendirilir.

16. NIMV-monitorizasyon • Subjektif yanıtlar • Solunum sıkıntısı • Bilinç • Maske ve hava akımı ile ilgili sıkıntılar • Fizyolojik yanıtlar • Solunum sayısı • Solunum eforu • Hava kaçağı • Hasta-ventilatöruyumu • Gaz değişimi • Pulseoksimetre • Arter kan gazı

17. NIMV-etkinliğin izlenmesi • Subjektif yanıtlar • Solunum sıkıntısı • Bilinç • Maske ve hava akımı ile ilgili sıkıntılar • Fizyolojik yanıtlar • Solunum sayısı • Solunum eforu • Hava kaçağı • Hasta-ventilatöruyumu • Gaz değişimi • Pulseoksimetre • Arter kan gazı

18. NIMV-sonlandırılması • Stabil dönemdeki hasta destek azaltılmadan birden ventilatörden ayrılıp gözlenebilir. ya da • Destek derecesi giderek destek azaltılarak ventilatörden ayrılır

19. NIMV-sonlandırılması • Önce solunum sayısı desteği (1-4 saate bir 1-4/sayı), daha sonra da verilen basınç desteği 1-4 saatte bir 1-4 cm H2O azaltılarak klinik ve kan gazları izlenir. • 5-7 cm H2O basınç desteği ventilatör devresinin direncini yenmek için kullanıldığından bu aşamada hasta ventilatörden ayrılabilir

20. NIMV-sonlandırılması • Öncelikleyemekdönemlerinde, dahasonragündüzhastaventilatördesteğiverilmedenizlenebilir. • Geceuykusırasındaventilasyondaazalmayabağlıolarakhipoksemivehiperkapnieğilimiolduğundangenelliklegecedesteğibir süre sürdürülür. • Klinikvekangazıdeğerlerininizlenmesiilehastadaventilatördesteğininkesilmesinekararverilebilir.

21. Recommendations of the British Thoracic SocietyStandards of Care Committee for treatment failure innoninvasiveventilation • Is treatment of the underlying condition optimal? • • Check what medical treatment has been prescribed andthat it has been given • • Considerphysiotherapyforsputumretention • Haveanycomplicationsdeveloped? • • Consider pneumothorax or aspiration pneumonia • If PaCO2 remainselevated: • • Is the patient receiving too much oxygen? • - adjust FiO2 to maintain SpO2 between 85%–90% • • Is thereexcessiveleakage? • - check mask fit • - if using a nasal mask, consider a chin strap or a fullface mask • • Is the circuit set up correctly? • - check that connections have been made correctly • - check the circuit for leaks • • Is rebreathingoccurring? • - check potency of expiratory valve (if fitted) • - consider increasing expiratory positive airway pressure • (if receiving bilevel pressure support) • • Is the patient’s breathing synchronized with theventilator? • - observepatient • - adjust rate or inspiration–expiration ratio (with • assist/controlmode) • - check inspiratory trigger (if adjustable) • - check expiratory trigger (if adjustable) • - consider increasing expiratory positive airway pressure(with bilevel pressure support in chronic obstructivepulmonarydisease) • • Is ventilationinadequate? • - observechestexpansion • - increase target pressure or volume • - considerincreasinginspiratory time • - consider increasing respiratory rate (to increase minuteventilation) • - consider a different mode of ventilation or ventilator, ifavailable • If PaCO2 improves but PaO2 remains low: • • Increase FiO2 • • Consider increasing expiratory positive airway pressure (withbilevelpressuresupport)