Az egészségbiztosítás rendszere
Download
1 / 18

ALAPELVEK (1) - PowerPoint PPT Presentation


  • 98 Views
  • Uploaded on

Az egészségbiztosítás rendszere Dr. Farkasinszki Ildikó főosztályvezető Országos Egészségbiztosítási Pénztár. ALAPELVEK (1). A társadalombiztosítás ellátásaira és a magánnyugdíjra jogosultakról, valamint e szolgáltatások fedezetéről szóló 1997. évi LXXX. tv.2.§.

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about ' ALAPELVEK (1)' - kelii


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript

Az egészségbiztosítás rendszereDr. Farkasinszki IldikófőosztályvezetőOrszágos Egészségbiztosítási Pénztár


Alapelvek 1
ALAPELVEK (1)

A társadalombiztosítás ellátásaira és a magánnyugdíjra jogosultakról, valamint e szolgáltatások fedezetéről szóló 1997. évi LXXX. tv.2.§.

  • (1) A tb. a Magyar Köztársaság állampolgárait ill. – biz. feltételek esetén – az itt tartózkodó természetes személyeket felölelő társadalmi kockázatközösség, amelyben a részvétel kötelező.

  • (2) A kötelező tb. rendszerében a biztosítási elv, a társadalmi szolidaritás és a tulajdonhoz fűződő jogok alkotmányos keret közötti korlátozása együttesen érvényesül.

  • (3) A biztosítottak tb. ellátásokra való jogosultságát a tb.-ben való részvételi kötelezettségük ill. – bizonyos kivételekkel – járulékfizetési kötelezettségük teljesítése alapozza meg. A pénzbeli ellátások fő szabályként a járulékfizetés alapjául szolgáló jövedelemmel arányosak


Alapelvek 2
ALAPELVEK (2)

A kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. tv.

Az esélyegyenlőség érdekében az állampolgárok számára az egészségük helyreállításához és egészségi állapotuk javításához szükséges egészségügyio ellátásra, továbbá a foglalkoztatottak betegsége miatt kieső jövedelmük részleges pótlására.

  • 2.§. Az eü. szolgáltatások az egészségi állapot által indokolt mértékben vehetők igénybe. A pénzbeli ellátások a járulékfizetési kötelezettséggel arányosan vehetők igénybe.

  • 3.§. Az eü. szolgáltatások azonos szakmai tartalommal illetik meg a jogosultakat. A hajléktalanokat külön jogszabály szerint.

  • 4.§. Az állam az eü. szolgáltatások teljesítését akko is biztosítja, ha az ahhoz szükséges kiadások az E. Alapból nem fedezhetők.

  • 5.§. Az egészségbiztosítónak tájékoztatási és az igényérvényesítéshez segítségnyújtási kötelezettsége van a biztosítottak felé.


Az orsz gos eg szs gbiztos t si p nzt r oep jog ll sa 317 2006 xii 23 korm rendelet
Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP) jogállása 317/2006 . (XII. 23.) Korm.rendelet

  • Az OEP központi hivatal, az egészségbiztosításért felelős (egészségügyi) miniszter irányítja.

  • Az OEP-et főigazgató vezeti akit az eü. miniszter javaslatára a miniszterelnök nevez ki és ment fel.

  • A főigazgató-helyetteseket a főigazgató javaslatára az eü. miniszter nevezi ki és menti fel.

  • Az OEP önállóan gazdálkodó, az előirányzatok felett teljes jogkörrel rendelkező költségvetési szerv-alaptevékenységének, feladatinak forrása az E. Alap.

  • Az OEP feladatait központi szerve és területi igazgatási szervei útján látja el.

  • Az OEP székhelye Budapest

  • Az OEP területi igazgatási szervei a regionális egészségbiztosítási pénztárak


Region lis eg szs gbiztos t si p nzt rak rep ek
Regionális egészségbiztosítási pénztárak (REP-ek)

  • Dél-alföldi REP (Bács-Kiskun-, Békés-, Csongrád megyei illetékesség, székhely: Szeged)

  • Dél-dunántúli REP (Baranya-, Somogy-, Tolna megyei illetékesség, székhely: Pécs)

  • Észak-alföldi REP (Hajdú-Bihar-, Jász-Nagykun-Szolnok-, Szabolcs-Szatmár-Bereg megyei illetékesség, székhely: Szolnok)

  • Észak-magyarországi REP (Borsod-Abaúj-Zemplén-, Heves-, Nógrád megyei illetékesség, székhely: Miskolc)

  • Közép-dunántúli REP (Fejér-, Komárom-Esztergom, Veszprém megyei illetékesség, székhely: Veszprém)

  • Közép-magyarországi REP (Budapest, Pest megyei illetékesség, székhely: Budapest)

  • Nyugat-dunántúli REP (Győr-Moson-Sopron-, Vas-, Zala megyei illetékesség, székhely: Szombathely)


Rep jog ll sa 297 2008 xii 11 korm rendelettel m dos tott 317 2006 xii 23 korm rend
REP jogállása297/2008. (XII.11.) Korm. rendelettel módosított 317/2006. (XII.23.) Korm. rend

  • Az OEP irányítása alatt álló önálló jogi személyiséggel rendelkező igazgatási szerv, mely önállóan gazdálkodó az előirányzatok felett részjogkörrel rendelkezik.

  • Minden megyében (kivéve (KMREP) egy-egy kirendeltséget működtet.

  • Az OEP főigazgatója irányítja

  • Élén – egyszemélyi felelős vezetőként – a főigazgató által kinevezett igazgató áll.

  • A kirendeltségeket igazgató-helyettesek irányítják.

  • Alapfeladatait jogszabályok, alapító okirat, feladatait az SZMSZ, és az ügyrend valamint a főigazgatói és igazgatói utasítások szabályozzák.

  • Feladatai ellátását az OEP felügyeli és ellenőrzi.

  • AZ OEP és a REP-ek alkalmazottai a Ktv. És az Mt. hatálya alá tartozó köztisztviselők és munkavállalók.


Az oep alaptev kenys geit meghat roz f bb jogszab lyok
Az OEP alaptevékenységeit meghatározó főbb jogszabályok

  • A kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. tv. (Eb.tv.), 2171997. (XII.1.) Korm.rend a végrehajtására.

  • A társadalombiztosítás ellátásaira és a magánnyugdíjra jogosultakról, valamint e szolgáltatások fedezetéről szóló 1997. évi LXXX. tv. (Tbj.), a 195/1997. (XI.5.). Korm. rend. a végrehajtására.

  • A közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló 2004. évi CXL. tv. (Ket.), valamint a végrehajtási Korm. és miniszteri rendeletei.

  • A társadalombiztosítás pénzügyi alapjainak és a társadalombiztosítás szerveinek állami felügyeletéről szóló 1998. évi XXXIX. Tv.

  • Az adózás rendjéről szóló 2003. évi XCII. tv. (Art.)

  • A személyes adatok védelméről és a közérdekű adatok nyilvánosságáról szóló 1992. évi LXIII. tv. (Avtv.)

  • A személyazonosító jel helyébe lépő azonosítási módokról és az azonosító kódok használatáról szóló 1996. évi XX.tv.

  • 1997. évi CLIV tv. az egészségügyről

  • Az egészségügyi és a hozzájuk kapcsolódó személyes adatok kezeléséről és védelméről szóló 1997. Évi LXVII. Tv.


Az oep k zponti szerv nek f bb feladatai 1
Az OEP központi szervének főbb feladatai (1) jogszabályok

  • E Alap kezelésével kapcsolatos – ideértve a finanszírozást és az ártámogatást – nyilvántartások vezetése, pénzügyi elszámolások, adatszolgáltatás.

  • Részvétel az E Alap költségvetésnek tervezésében, és a zárszámadásban.

  • Lefolytatja a gyógyszerek, gyógyászati segédeszközök (Gyse) tb. támogatásával az eü. technológiák befogadásával kapcsolatos eljárásokat.

  • Vezeti a tb. támogatásban részesülő gyógyszerekről, gyse-ről, gyógyászati ellátásokról szóló nyilvántartást.

  • Vezeti az egészségbiztosítási nyilvántartásokat.

  • Lefolytatja a hatáskörébe tartozó jogorvoslati, egyedi engedélyezési, méltányossági eljárásokat.

  • Irányítja, működteti és fejleszti az egészségbiztosítás informatikai rendszereit.


Az oep k zponti szerv nek f bb feladatai 2
Az OEP központi szervének főbb feladatai (2) jogszabályok

  • Gyűjti, és közzéteszi az egészségbiztosítási statisztikai adatokat.

  • Véleményezi az eb.-vel kapcsolatos jogszabálytervezeteket, javaslatot tesz azok módosítására, új jogszabályok alkotására.

  • Részt vesz az eb-t érintő folyamatok elemzésében , értékelésében, rövid-, közép-, hosszú távú fejlesztési koncepciók kidolgozásában.

  • Közreműködik a Tb-t érintő nemzetközi szerződések előkészítésében, végrehajtásában , részt vesz az uniós szakbizottságok, nemzetközi szervezetek szakmai munkájában.

  • Gondoskodik az eb-vel kapcsolatos tájékoztatásról, igényérvényesítést segítő szolgáltatások fejlesztéséről.

  • Gondoskodik az ágazat vezetőinek, ügyintézőinek képzéséről ideértve az eb. kifizetőhelyek ügyintézőit is.

  • Irányítja, szervezi és ellenőrzi a teületi igazgatási szerveket.


A rep f bb feladatai 1
A REP főbb feladatai (1) jogszabályok

  • Saját költségvetésének tervezése, gazdálkodás, beszámolás, adatszolgáltatás.

  • Visszafizetési és megtérítési kötelezettséggel összefüggő eljárások lefolytatása.

  • A foglalkoztatók, valamint a kifizetőhelyek – eb. hatáskörbe tartozó –ellenőrzése.

  • Adatvédelmi tevékenység.

  • Egyedi engedélyezési és méltányossági eljárások.

  • Pénzbeli ellátásokkal, valamint a baleseti ellátásokkal, utazási költségtérítéssel kapcsolatos eljárások.

  • Egészségbiztosítási nyilvántartások vezetése.

  • TAJ számot igazoló hatósági igazolvány, „E-s” nyomtatványok, Eu. Kártya kiadása.


A rep f bb feladatai 2
A REP főbb feladatai (2) jogszabályok

  • Szerződést köt:

  • Az eü. szolgáltatások finanszírozására.

  • Gyógyszer, gyse kiszolgáltatására, gyógyászati ellátás nyújtására és az ehhez kapcsolódó ártámogatás elszámolására, folyósítására.

  • A nem finanszírozott eü. szolgáltató orvosával gyógyszer, gyse, gyógyászati ellátás támogatással történő rendelésére.

  • Az orvossal gyógyszer, gyse. saját maga vagy a Ptk. szerinti hozzátartozója részére (pro familia) támogatással történő rendelésére


A rep f bb feladatai 3
A REP főbb feladatai (3) jogszabályok

  • Ellenőrzi:

  • A finansz. És ártámogatási szerződések teljesítését.

  • A szerződések karbantartását és nyilvántartását.

  • Az eü. szolgáltatók működésének tárgyi és személyi feltételei meglétét.

  • A gyógyszer, gyse., gyógyászati ellátások rendelését.

  • A teljesítmény jelentéseket szakmai és pénzügyi szempontból egyaránt.

  • Fogadja, feldolgozza és utalásra előkészíti az elszámolásokat.

  • Az ellenőrzés eredményétől, a feltárt szabálytalanságtól függően előkészíti az esetleges szankcionálást


A rep f bb feladatai 4
A REP főbb feladatai (4) jogszabályok

  • Kiadja a közgyógyellátási igazolványokkal kapcsolatos szakhatósági állásfoglalásokat, kiadja a közgyógyellátási igazolványokat.

  • Fogadja az anyatej elszámolásokat, utalásra előkészíti az utalványokat.

  • Ellenőrzi a keresőképtelenséget, illetve a keresőképtelenség elbírálását. A keresőképtelenség ideje alatt felülvéleményez. Működteti a felülvéleményzeő főorvosi hálózatot.

  • Fogadja és feldolgozza a táppénzes jelentéseket.

  • Megszervezi a betegéletutakat, ellenőrzi az ügyfélkapu-betegéletút révén érkező bejelentéseket.

  • Megrendeli, kiadja, és nyilvántartja az orvosi bélyegzőket.

  • Működteti az informatikai rendszereket.

  • Folyamatosan tájékoztatja a biztosítottakat jogaikról, kötelezettségeikről, az igényérvényesítés módjáról.

  • Működteti az ügyfélszolgálatot.


A rep f bb feladatai 5
A REP főbb feladatai (5) jogszabályok

  • Gyűjti és feldolgozza a régió egészségbiztosítási statisztikai adatait.

  • Ellenőrzi a foglalkoztatók nyilvántartási- és bejelentési kötelezettségeinek teljesítését.

  • Ellenőrzi a foglalkoztatók pénzbeli ellátásokkal kapcsolatos megállapítási és folyósítási kötelezettségeinek teljesítését.

  • Feltárja és visszafizetteti a jogalap nélkül felvett ellátásokat.

  • Végzi a megtérítési tevékenységet.

  • Engedélyezi, ellenőrzi a társadalombiztosítási kifizetőhelyek létesítését és megszüntetését.

  • Megállapítja és folyósítja a pénzbeli ellátásokat, a baleseti táppénzt, és az utazási költségtérítést

  • Végzi a TAJ igények elbírálását.

  • Vezeti a biztosítottak, egészségügyi szolgáltatásra jogosultak nyilvántartását.

  • Teljesíti az adatszolgáltatásokat

  • Megköti ez eü. szolgáltatások igénybevételéről szóló megállapodásokat.

  • Vezeti a követelések nyilvántartását, kezeli a követeléseket.