Mycologie
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CHAPITRE I. Mycologie. ICAAC 2012. Hôpital universitaire de référence 2000 (2 %), 2005 (6 %), 2010 (10 %) Mutations Cyp51A : TRL98H et TR46/Y121F/T28A Présent dans l’environnement +++. 14 12 10 8 6 4 2 0. Resistance aux azolés (%).

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Presentation Transcript


Mycologie

CHAPITRE I

Mycologie

ICAAC 2012


Mycologie

  • Hôpital universitaire de référence

    • 2000 (2 %), 2005 (6 %), 2010 (10 %)

  • Mutations Cyp51A : TRL98H et TR46/Y121F/T28A

    • Présent dans l’environnement +++

14

12

10

8

6

4

2

0

Resistance aux azolés (%)

  • Intérêt de tester la sensibilité in vitro des Aspergillus aux azolés

  • ICAAC 2012 - D’après Versteeg D. et al., abstract M-319, actualisé

  • Aspergillus fumigatus : aux Pays-Bas, la résistance aux azolés est raremais en nette progression (1)


Mycologie

Aspergillus fumigatus : aux Pays-Bas, la résistance aux azolés est raremais en nette progression (2)

  • Hôpitaux généraux, étude prospective 2010 sur 235 isolats

Hôpitaux généraux

CHU

  • Répartition des résistances sur tout le territoire néerlandais (agriculture)

  • ICAAC 2012 - D’après Curfs I. et al., abstract M-334, actualisé


Mycologie

  • Étude prospective 2010-2011

    • 34 pays, 98 laboratoires, 3 416 isolats

      • 3 107 Candida (20 espèces), 146 Aspergillus (11 espèces)

    • Méthode américaine CLSI (proche EUCAST européen)

  • Résistance aux azolés et aux échinocandines très faible

    • Fluconazole, S = 94,7 %

    • Voriconazole, S = 97,2 %

    • Échinocandines, S = 99 %

S : sensible

  • ICAAC 2012 - D’après Pfaller M.A. et al., abstract M-330, actualisé

  • Recherche de résistances aux antifongiques in vitro, étude internationale (1)


Mycologie

  • Émergence de souches résistantes aux échinocandines

    • Toutes avec mutations FKS

  • Vigilance

  • Intérêt de l’antifongigramme

  • ICAAC 2012 - D’après Pfaller M.A. et al., abstract M-330, actualisé

  • Recherche de résistances aux antifongiques in vitro, étude internationale (2)


Mycologie

  • Revue de la littérature (1947-2011)

    • 179 cas

      • 94 cas prouvés (53 %) et 85 probables (47 %)

    • Hommes 70 %, âge médian de 48 ans (1-87)

  • ICAAC 2012 - D’après Gamaletsou H. et al., abstract M-1681, actualisé

  • Ostéomyélite aspergillaire : étude de 179 cas (1)


Mycologie

  • Le plus souvent, l’OA concerne le patient non neutropénique. La douleur est au premier plan. L’atteinte vertébrale est la règle. Le traitement : chirurgie et antifongiques (> 3 mois) conduit à la guérison dans 94 % des cas, versus 80 % des cas en l’absence de chirurgie (p = 0,02).

  • Ostéomyélite aspergillaire (OA) : étude de 179 cas (2)

  • ICAAC 2012 - D’après Gamaletsou H. et al., abstract M-1681, actualisé


Mycologie

  • Étude rétrospective internationale (21 centres : Brésil, Europe, Canada, États-Unis)

  • Comparaison des caractéristiques et de l’évolution des patients entre 2 périodes : 1985-2000 (86 cas) et 2001-2011 (79 cas)

    • Moins d’hémopathies malignes durant la seconde période (87 vs 99 %), mais autant de leucémies aiguës, de patients greffés et de neutropénies

    • Manifestations cliniques identiques (75 % de formes disséminées, 70 % d’atteintes cutanées, 50 % pulmonaires et 30 % sinusiennes)

En rose p < 0,05

  • ICAAC 2012 – D’après Nucci M. et al., abstract M-1234, actualisé

  • Amélioration du pronostic des fusarioses invasives (1)


Mycologie

Devenir des fusarioses invasives

  • Aucune corrélation entre la sensibilité in vitro des isolats au voriconazole et la réponse au traitement

  • En analyse multivariée, les facteurs prédictifs d’évolution défavorable sont la neutropénie persistante, la corticothérapie et un traitement initial par amphotéricine B

  • Le traitement initial par voriconazole apparaît protecteur (HR = 0,36 ; IC95 : 0,15-0,84)

p < 0,001

49 %

Période 2

Période 1

16 %

  • ICAAC 2012 – D’après Nucci M. et al., abstract M-1234, actualisé

  • Amélioration du pronostic des fusarioses invasives (2)


Mycologie

  • Les agents des mucorales (Rhizopus, Mucor, Lichteimia) sont

    • Émergents en onco-hématologie (atteinte pulmonaire)

    • Responsables d’une forte mortalité

    • Résistants au voriconazole et aux échinocandines

  • Ambizygo : étude prospective multicentrique française (2007-2010)

    • Forte dose d’amphotéricine B liposomale (AmBl) en monothérapie

      • AmBl = 10 mg/kg pendant un minimum de 4 semaines (réponse, tolérance)

    • 34 patients : 25 mucormycoses prouvées (histologie) ou 9 probables (culture)

      • Maladies sous-jacentes

        • Hémopathies (18) [greffe de moelle (5), GVH (3), neutropénie (6), autres (4)]

        • Diabète (6), transplantation (3), traumatisme (3), autres (4)

      • Localisation de la mucormycose

        • Poumon (10), ORL (9), peau (6), disséminée (6), autres (3)

  • ICAAC 2012 - D’après Lanternier F. et al., abstract M-1707, actualisé

  • Mucormycose : résultats de l’étude “Ambizygo” (1)


Mycologie

Traitement

Tolérance du traitement (n = 40)

Réponse au traitement

  • Tolérance acceptable d’une forte dose d’AmBl compte tenu de la gravité de la pathologie

  • ICAAC 2012 - D’après Lanternier F. et al., abstract M-1707, actualisé

  • Mucormycose : résultats de l’étude “Ambizygo” (2)


Mycologie

  • Étude rétrospective grecque (2007-2011)

    • Comparaison

      • 58 patients avec CCNA

        • C. parapsilosis (33 %), C. glabrata (17 %), C. tropicalis (26 %)

      • 48 patients avec CCA et 104 témoins

    • Mortalité

      • 41 % CCNA versus 29 % CCA (p = 0,192)

    • Antibiotiques : facteurs indépendants (régression logistique)

      • C : quinolone (p < 0,001)

      • CCA : carbapénème (p = 0,003)

      • CCNA : bêtalactamine + inhibiteurde bêtalactamase (p = 0,011)

C : Candidémie

CCA : Candidémie à C. albicans

CCNA : Candidémie à Candida non albicans

  • ICAAC 2012 – D’après Kofteridis D. et al., abstract M-1696, actualisé

  • Candidémies à Candida non albicans : facteurs de risque


Mycologie

  • Étude espagnole cas-témoins (1985-2011)

    • 583 patients

      • 29 (5 %) avec récurrence (2 épisodes ≥ 30 j)

    • Médiane du délai de récurrence

      • 53 jours [30-1034]

    • Comparaison des espèces entre les 2 épisodes

      • 17 % d’espèces différentes = réinfection

      • 83 % mêmes espèces : rechutes ?

        • Biologie moléculaire sur 14 isolats, 10 (71 %) clones identiques

Répartition des espèces

  • ICAAC 2012 – D’après Munoz P. et al., abstract M-1684, actualisé

  • Candidémie : risque de récurrence après l’épisode initial ? (1)


Mycologie

  • Étude espagnole cas-contrôle (1985-2011)

  • Facteur indépendant de récurrence

    • C. parapsilosis

      • OR = 3,87 (IC95 : 3,5-4,17)

  • Nécessité d’une surveillance prolongée des candidémies à C. parapsilosis

  • ICAAC 2012 – D’après Munoz P. et al., abstract M-1684, actualisé

  • Candidémie : risque de récurrence après l’épisode initial ? (2)


Mycologie

  • Étude italienne rétrospective 2008-2010

    • 348 candidémies dont 133 en médecine interne (38 %)

  • Candidémies en médecine interne plus souvent associées à une antibiothérapie récente ou à un cancer

  • Mortalité plus élevée

  • ICAAC 2012 - D’après Bassetti M. et al., abstract M-317, actualisé

  • Candidémie en médecine interne : spécificités (1)


Mycologie

  • Administration du traitement antifongique 48 h après la candidémie

    • Risque de mortalité (régression logistique : facteur indépendant)

      • OR = 12 (IC95 : 1,5-99,5)

p < 0,005

  • Importance du traitement antifongique précoce

  • ICAAC 2012 - D’après Bassetti M. et al., abstract M-317, actualisé

  • Candidémie en médecine interne : spécificités (2)


Mycologie

  • Étude prospective espagnole (5 régions), 2010-2011

    • 752 candidémies (729 patients) dont 34 % sur cathéter

      • Traitement 1re ligne fluconazole (53 %) - Mortalité (J30) = 30 %

  • Facteurs pronostiques : C. parapsilosis (favorable) et âge > 60 ans (défavorable)

  • ICAAC 2012 - D’après Puig M et al., abstract K-948 actualisé

  • Candidémie et mortalité : facteurs pronostiques


Mycologie

  • Étude des modalités de prescription des antifongiques “un jour donné” réalisée en septembre 2011 dans 36 hôpitaux de 13 pays européens

  • En néonatologie (n = 266)

    • 5 % des anti-infectieux sont des antifongiques

    • 82 % des antifongiques sont prescrits chez des < 1 000 g ; 54 % prophylaxie

    • 67 % fluconazole (0,7 à 9 mg/kg/j) ; 29 % amphotéricine B ; 4 % flucytosine

  • En pédiatrie (n = 955)

    • 7 % des anti-infectieux sont des antifongiques

    • 88 % patients hémato-oncologie ; 63 % prophylaxie

    • 41 % formulations amphotéricine B, 38 % fluconazole, 7 % caspofungine

  • Les antifongiques “ancienne génération” restent les plus prescrits en pédiatrie à l’échelle européenne

  • ICAAC 2012 - D’après Bertaina C. et al., abstract G3-1559, actualisé

  • Utilisation des antifongiques en néonatologie et pédiatrie en Europe : projet ARPEC (Antibiotic Resistance and Prescribing in European Children)


Mycologie

  • Chez le nouveau-né et le nourrisson de moins de 3 mois

    • Étude rétrospective chez 58 patients (dont 35 prématurés et 24 enfants avec une pathologie gastro-intestinale)

    • Indications : 16 candidoses (dont 7 C. albicans et 7 C. parapsilosis) ; 42 traitements empiriques

    • Dose médiane par jour : 7 mg/kg (2-11) ; durée médiane : 13 jours (1-86)

    • 12 arrêts de traitement

      • 9 décès

      • 2 échecs

      • 1 transfert

Événements indésirables graves > 10 %

  • Tolérance globale satisfaisante à la posologie de 7 mg/kg/j

  • ICAAC 2012 - D’après Nieves D.J. et al., abstract G3-1561, actualisé

  • Tolérance de la micafungine en pédiatrie (1)


Mycologie

  • Chez le nourrisson de plus de 3 mois et l’enfant

    • Étude rétrospective chez 243 patients, âge médian de 7 ans (4 mois-17 ans), dont 149 ayant une pathologie hémato-oncologique

    • Indications : candidoses ou aspergilloses prouvées ou suspectées, traitement prophylactique après greffe de moelle, neutropénies fébriles

    • Dose médiane par jour : 3,3 mg/kg (1-8) ; durée médiane de traitement : 14 jours (1-115)

    • 32 arrêts de traitement

      • 23 décès dont 9 d’infection fongique

      • 3 arrêts pour toxicité

      • 6 autres causes

  • Tolérance globale satisfaisante, tolérance hématologique non évaluable chez des patients recevant des facteurs de croissance hématopoïétiques et des transfusions multiples

  • ICAAC 2012 - D’après Arrieta A.C. et al., abstract G3-1560, actualisé

  • Tolérance de la micafungine en pédiatrie (2)


Mycologie

  • Molécules plus actives sur :

    • Candida parapsilosis, Aspergillus fumigatus, Candida glabrata résistant aux échinocandines

  • Réelle avancée dans l’efficacité, études complémentaires en cours

  • ICAAC 2012 - D’après Morikawa H. et al., abstract F-818, actualisé

  • ASP9726 : une nouvelle génération d’échinocandines en préparation


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