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CHAPITRE I. Mycologie. ICAAC 2012. Hôpital universitaire de référence 2000 (2 %), 2005 (6 %), 2010 (10 %) Mutations Cyp51A : TRL98H et TR46/Y121F/T28A Présent dans l’environnement +++. 14 12 10 8 6 4 2 0. Resistance aux azolés (%).

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Presentation Transcript
slide2

Hôpital universitaire de référence

    • 2000 (2 %), 2005 (6 %), 2010 (10 %)
  • Mutations Cyp51A : TRL98H et TR46/Y121F/T28A
    • Présent dans l’environnement +++

14

12

10

8

6

4

2

0

Resistance aux azolés (%)

  • Intérêt de tester la sensibilité in vitro des Aspergillus aux azolés
  • ICAAC 2012 - D’après Versteeg D. et al., abstract M-319, actualisé
  • Aspergillus fumigatus : aux Pays-Bas, la résistance aux azolés est raremais en nette progression (1)
slide3

Aspergillus fumigatus : aux Pays-Bas, la résistance aux azolés est raremais en nette progression (2)

  • Hôpitaux généraux, étude prospective 2010 sur 235 isolats

Hôpitaux généraux

CHU

  • Répartition des résistances sur tout le territoire néerlandais (agriculture)
  • ICAAC 2012 - D’après Curfs I. et al., abstract M-334, actualisé
slide4

Étude prospective 2010-2011

    • 34 pays, 98 laboratoires, 3 416 isolats
      • 3 107 Candida (20 espèces), 146 Aspergillus (11 espèces)
    • Méthode américaine CLSI (proche EUCAST européen)
  • Résistance aux azolés et aux échinocandines très faible
    • Fluconazole, S = 94,7 %
    • Voriconazole, S = 97,2 %
    • Échinocandines, S = 99 %

S : sensible

  • ICAAC 2012 - D’après Pfaller M.A. et al., abstract M-330, actualisé
  • Recherche de résistances aux antifongiques in vitro, étude internationale (1)
slide5

Émergence de souches résistantes aux échinocandines

    • Toutes avec mutations FKS
  • Vigilance
  • Intérêt de l’antifongigramme
  • ICAAC 2012 - D’après Pfaller M.A. et al., abstract M-330, actualisé
  • Recherche de résistances aux antifongiques in vitro, étude internationale (2)
slide6

Revue de la littérature (1947-2011)

    • 179 cas
      • 94 cas prouvés (53 %) et 85 probables (47 %)
    • Hommes 70 %, âge médian de 48 ans (1-87)
  • ICAAC 2012 - D’après Gamaletsou H. et al., abstract M-1681, actualisé
  • Ostéomyélite aspergillaire : étude de 179 cas (1)
slide7

Le plus souvent, l’OA concerne le patient non neutropénique. La douleur est au premier plan. L’atteinte vertébrale est la règle. Le traitement : chirurgie et antifongiques (> 3 mois) conduit à la guérison dans 94 % des cas, versus 80 % des cas en l’absence de chirurgie (p = 0,02).

  • Ostéomyélite aspergillaire (OA) : étude de 179 cas (2)
  • ICAAC 2012 - D’après Gamaletsou H. et al., abstract M-1681, actualisé
slide8

Étude rétrospective internationale (21 centres : Brésil, Europe, Canada, États-Unis)

  • Comparaison des caractéristiques et de l’évolution des patients entre 2 périodes : 1985-2000 (86 cas) et 2001-2011 (79 cas)
    • Moins d’hémopathies malignes durant la seconde période (87 vs 99 %), mais autant de leucémies aiguës, de patients greffés et de neutropénies
    • Manifestations cliniques identiques (75 % de formes disséminées, 70 % d’atteintes cutanées, 50 % pulmonaires et 30 % sinusiennes)

En rose p < 0,05

  • ICAAC 2012 – D’après Nucci M. et al., abstract M-1234, actualisé
  • Amélioration du pronostic des fusarioses invasives (1)
slide9

Devenir des fusarioses invasives

  • Aucune corrélation entre la sensibilité in vitro des isolats au voriconazole et la réponse au traitement
  • En analyse multivariée, les facteurs prédictifs d’évolution défavorable sont la neutropénie persistante, la corticothérapie et un traitement initial par amphotéricine B
  • Le traitement initial par voriconazole apparaît protecteur (HR = 0,36 ; IC95 : 0,15-0,84)

p < 0,001

49 %

Période 2

Période 1

16 %

  • ICAAC 2012 – D’après Nucci M. et al., abstract M-1234, actualisé
  • Amélioration du pronostic des fusarioses invasives (2)
slide10

Les agents des mucorales (Rhizopus, Mucor, Lichteimia) sont

    • Émergents en onco-hématologie (atteinte pulmonaire)
    • Responsables d’une forte mortalité
    • Résistants au voriconazole et aux échinocandines
  • Ambizygo : étude prospective multicentrique française (2007-2010)
    • Forte dose d’amphotéricine B liposomale (AmBl) en monothérapie
      • AmBl = 10 mg/kg pendant un minimum de 4 semaines (réponse, tolérance)
    • 34 patients : 25 mucormycoses prouvées (histologie) ou 9 probables (culture)
      • Maladies sous-jacentes
        • Hémopathies (18) [greffe de moelle (5), GVH (3), neutropénie (6), autres (4)]
        • Diabète (6), transplantation (3), traumatisme (3), autres (4)
      • Localisation de la mucormycose
        • Poumon (10), ORL (9), peau (6), disséminée (6), autres (3)
  • ICAAC 2012 - D’après Lanternier F. et al., abstract M-1707, actualisé
  • Mucormycose : résultats de l’étude “Ambizygo” (1)
slide11

Traitement

Tolérance du traitement (n = 40)

Réponse au traitement

  • Tolérance acceptable d’une forte dose d’AmBl compte tenu de la gravité de la pathologie
  • ICAAC 2012 - D’après Lanternier F. et al., abstract M-1707, actualisé
  • Mucormycose : résultats de l’étude “Ambizygo” (2)
slide12

Étude rétrospective grecque (2007-2011)

    • Comparaison
      • 58 patients avec CCNA
        • C. parapsilosis (33 %), C. glabrata (17 %), C. tropicalis (26 %)
      • 48 patients avec CCA et 104 témoins
    • Mortalité
      • 41 % CCNA versus 29 % CCA (p = 0,192)
    • Antibiotiques : facteurs indépendants (régression logistique)
      • C : quinolone (p < 0,001)
      • CCA : carbapénème (p = 0,003)
      • CCNA : bêtalactamine + inhibiteurde bêtalactamase (p = 0,011)

C : Candidémie

CCA : Candidémie à C. albicans

CCNA : Candidémie à Candida non albicans

  • ICAAC 2012 – D’après Kofteridis D. et al., abstract M-1696, actualisé
  • Candidémies à Candida non albicans : facteurs de risque
slide13

Étude espagnole cas-témoins (1985-2011)

    • 583 patients
      • 29 (5 %) avec récurrence (2 épisodes ≥ 30 j)
    • Médiane du délai de récurrence
      • 53 jours [30-1034]
    • Comparaison des espèces entre les 2 épisodes
      • 17 % d’espèces différentes = réinfection
      • 83 % mêmes espèces : rechutes ?
        • Biologie moléculaire sur 14 isolats, 10 (71 %) clones identiques

Répartition des espèces

  • ICAAC 2012 – D’après Munoz P. et al., abstract M-1684, actualisé
  • Candidémie : risque de récurrence après l’épisode initial ? (1)
slide14

Étude espagnole cas-contrôle (1985-2011)

  • Facteur indépendant de récurrence
    • C. parapsilosis
      • OR = 3,87 (IC95 : 3,5-4,17)
  • Nécessité d’une surveillance prolongée des candidémies à C. parapsilosis
  • ICAAC 2012 – D’après Munoz P. et al., abstract M-1684, actualisé
  • Candidémie : risque de récurrence après l’épisode initial ? (2)
slide15

Étude italienne rétrospective 2008-2010

    • 348 candidémies dont 133 en médecine interne (38 %)
  • Candidémies en médecine interne plus souvent associées à une antibiothérapie récente ou à un cancer
  • Mortalité plus élevée
  • ICAAC 2012 - D’après Bassetti M. et al., abstract M-317, actualisé
  • Candidémie en médecine interne : spécificités (1)
slide16

Administration du traitement antifongique 48 h après la candidémie

    • Risque de mortalité (régression logistique : facteur indépendant)
      • OR = 12 (IC95 : 1,5-99,5)

p < 0,005

  • Importance du traitement antifongique précoce
  • ICAAC 2012 - D’après Bassetti M. et al., abstract M-317, actualisé
  • Candidémie en médecine interne : spécificités (2)
slide17

Étude prospective espagnole (5 régions), 2010-2011

    • 752 candidémies (729 patients) dont 34 % sur cathéter
      • Traitement 1re ligne fluconazole (53 %) - Mortalité (J30) = 30 %
  • Facteurs pronostiques : C. parapsilosis (favorable) et âge > 60 ans (défavorable)
  • ICAAC 2012 - D’après Puig M et al., abstract K-948 actualisé
  • Candidémie et mortalité : facteurs pronostiques
slide18

Étude des modalités de prescription des antifongiques “un jour donné” réalisée en septembre 2011 dans 36 hôpitaux de 13 pays européens

  • En néonatologie (n = 266)
    • 5 % des anti-infectieux sont des antifongiques
    • 82 % des antifongiques sont prescrits chez des < 1 000 g ; 54 % prophylaxie
    • 67 % fluconazole (0,7 à 9 mg/kg/j) ; 29 % amphotéricine B ; 4 % flucytosine
  • En pédiatrie (n = 955)
    • 7 % des anti-infectieux sont des antifongiques
    • 88 % patients hémato-oncologie ; 63 % prophylaxie
    • 41 % formulations amphotéricine B, 38 % fluconazole, 7 % caspofungine
  • Les antifongiques “ancienne génération” restent les plus prescrits en pédiatrie à l’échelle européenne
  • ICAAC 2012 - D’après Bertaina C. et al., abstract G3-1559, actualisé
  • Utilisation des antifongiques en néonatologie et pédiatrie en Europe : projet ARPEC (Antibiotic Resistance and Prescribing in European Children)
slide19

Chez le nouveau-né et le nourrisson de moins de 3 mois

    • Étude rétrospective chez 58 patients (dont 35 prématurés et 24 enfants avec une pathologie gastro-intestinale)
    • Indications : 16 candidoses (dont 7 C. albicans et 7 C. parapsilosis) ; 42 traitements empiriques
    • Dose médiane par jour : 7 mg/kg (2-11) ; durée médiane : 13 jours (1-86)
    • 12 arrêts de traitement
      • 9 décès
      • 2 échecs
      • 1 transfert

Événements indésirables graves > 10 %

  • Tolérance globale satisfaisante à la posologie de 7 mg/kg/j
  • ICAAC 2012 - D’après Nieves D.J. et al., abstract G3-1561, actualisé
  • Tolérance de la micafungine en pédiatrie (1)
slide20

Chez le nourrisson de plus de 3 mois et l’enfant

    • Étude rétrospective chez 243 patients, âge médian de 7 ans (4 mois-17 ans), dont 149 ayant une pathologie hémato-oncologique
    • Indications : candidoses ou aspergilloses prouvées ou suspectées, traitement prophylactique après greffe de moelle, neutropénies fébriles
    • Dose médiane par jour : 3,3 mg/kg (1-8) ; durée médiane de traitement : 14 jours (1-115)
    • 32 arrêts de traitement
      • 23 décès dont 9 d’infection fongique
      • 3 arrêts pour toxicité
      • 6 autres causes
  • Tolérance globale satisfaisante, tolérance hématologique non évaluable chez des patients recevant des facteurs de croissance hématopoïétiques et des transfusions multiples
  • ICAAC 2012 - D’après Arrieta A.C. et al., abstract G3-1560, actualisé
  • Tolérance de la micafungine en pédiatrie (2)
slide21

Molécules plus actives sur :

    • Candida parapsilosis, Aspergillus fumigatus, Candida glabrata résistant aux échinocandines
  • Réelle avancée dans l’efficacité, études complémentaires en cours
  • ICAAC 2012 - D’après Morikawa H. et al., abstract F-818, actualisé
  • ASP9726 : une nouvelle génération d’échinocandines en préparation