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Gastrectomia Total

Gastrectomia Total. Relato de 4 casos Estatística do Serviço. Raphael Iglesias de O. Vidal William Willmer Hospital Geral de Jacarepaguá – Serviço de Cirurgia Geral. Caso 1. JFT,68ª, casado, pardo, natural da Paraíba, há 40 anos no RJ, brasileiro QP: “dor no estômago e doença do coração”

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Gastrectomia Total

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Presentation Transcript

  1. Gastrectomia Total Relato de 4 casos Estatística do Serviço Raphael Iglesias de O. Vidal William Willmer Hospital Geral de Jacarepaguá – Serviço de Cirurgia Geral

  2. Caso 1 • JFT,68ª, casado, pardo, natural da Paraíba, há 40 anos no RJ, brasileiro • QP: “dor no estômago e doença do coração” • HDA: há 1 ano com quadro de epigastralgia em queimação, associada a plenitude pós-prandial e vômitos. Piora com a alimentação. Refere também dispnéia aos pequenos esforços , edema membros inferiores, dispnéia paroxística noturna e ortopnéia. 4 internações no período de 1 ano (pneumonia de repetição, DPOC e ICC)

  3. HDA: Foi realizado EDA que evidenciou lesão ulcerada em corpo alto do estômago e fundo de 2 cm com diagnóstico de adenocarcinoma e H. pylori +. Nega emagrecimento, hiporexia e febre. • HPP: ICC (MCPD) , HAS e DPOC. Nega DM, IAM, Cirurgias, Alergias e Hemotransfusões

  4. HS. Tabagista 58 maços/ano • Ex-etilista pesado há 5 anos. Parou há 1 ano. • H. Fam: filho queixa-se de epigastralgia • Exame físico: LOTE, corado, hidratado, eupneico em repouso. Ausência de TJ ao decúbito dorsal • PA: 110x80 mmHg FC: 80bpm

  5. RCR 2t sem sopros, BNF • MVUA sem RA • Abdome flácido , dor em flanco esquerdo à palpação. Ausência de VMG ou massas • MMII sem edemas

  6. Internação em 06-10-2005 • Hipóxia, edema MMII, dificuldade de urinar e evacuar • Plenitude pós-prandial e dispepsia • Feitos: ECO, EDA, RX, US abdominal • EDA 10-10-2005: • Gastropatia congestiva leve • Deformidade antro-pilórica • Lesão ulcerosa gástrica de 2 cm irregular e bordos elevados em cárdia - biópsias • EDA 21-07-2005: • Gastrite antral erosiva elevada leve • Duodenite leve • Alta 19-06-2005

  7. Ambulatório de CM: 16-11-2005 • AdenoCA Gástrico Intramucoso; HP + • Eco: FE 39% PAP 37 • TC marcada para 07-12-2005 • Início de tratamento para HP • Internação : 03-12-05 Gastroenterologia • Mantinha quadro de dispnéia aos pequenos esforços • Risco Cirúrgico liberado em 16-12-2005 • TC tórax + Abdome • ECO; PFR; RX; ECG • HT: 40,5% • PA 120x70 mmHg

  8. 20-12-05 transferido para Cirurgia Geral • Revisão de prontuário • Cultura + para BK em broncoscopia DEZ/2004 • Alta para início de esquema RHZ em 23/12/05 • Retorno após 15 dias de tto • 05-01-2006 reinternação • 09-01-2006 Cirurgia • Lesão a 5 cm do cárdia não acometia serosa • Realizada GT à Roscoe-Graham-Porto pré-cólica em Y de Roux. • Linfadenectomia • 7 horas e meia de cirurgia • Dieta líquida de prova no 2º DPO

  9. 12-01-2006: 3º DPO: tosse com secreção amarelada + crepitação em base pulmonar esquerda. • Iniciado Clavulin no 2º DPO • Sem peristalse, dor a palpação profunda • 19h: abdome em tábua com irritação peritoneal • pH 7,2 Sat O2 91% • pCo2 52 HCO3 20 • pO2 74 Lact 2,1 • 22h Cirurgia • Fístula coto duodenal • Drenagem com penrose + rafia • Início de Noradrenalina no PO imediato

  10. 13-01-2006: 4º DPO • Início de Ciprofloxacin + Metronidazol • Solicitado NPT • Transferido para CTI • Início de Vancomicina • Início de Dobutamina • 15-01-2006: 6º DPO • Impressão pelo CTI: gravíssimo • Sepse grave + disfunções orgânicas contidas pela terapia • Penrose 200 mL/24h

  11. 17-01-2006: 8º DPO • Dripping de insulina • Insuficiência renal • pH 7,25 • Azul de metileno VO sem extravasamento • 19-01-2006: 10º DPO • Permanentemente febril 39,5-40°C • Penrose 650mL • Cirurgia • Enterite necrotizante • Anastomese íntegra • Peritoneostomia • 24-01-2006: 12 DPO • Óbito

  12. Histopatológico • Invasão até a submucosa • 14 linfonodos • Todos livres de neoplasia

  13. Caso 2 • ID: S. D. B. P., 68 anos, comerciante, natural de Portugal • QP: Vômitos após refeições. • HDA: O paciente relata que há aproximadamente 3 meses iniciou vômitos pós-prandiais com restos alimentares acompanhado de dor epigástrica em queimação, sem irradiações, de leve intensidade, constante e com piora à noite. Nega sinais de sangramento. Relata ainda perda ponderal de 18kg e que sentia fome porém tinha medo de comer.

  14. HPP: Enfisema pulmonar • HFam: Pai falecido de Ca de próstata, mãe de cirrose hepática e dois irmãos de Ca que não soube informar • HSoc: Tabagismo (106 maços.ano) e etilismo desde os 17 anos • Ao exame: REG, LOTE, hipocorado +/4+, desidratado ++/4+, anictérico, acianótico, afebril, eupneico em ar ambiente • Abd: Flácido, peristáltico, doloroso em epigástrio, sem defesa

  15. EDA: Bl gástrico Bormann III de antro + corpo alto • USG: Sem alterações • TC (02/06/06): Espessamento de parede gástrica com linfonodomegalia em pequena curvatura e aumento da densidade da gordura adjacente

  16. IH pela Cirurgia Geral em 06/06/06 • Apache II: 7 pontos • Gastrectomia total recostruída a Roscoe-Graham-Porto: grande massa em corpo alto até antro com linfadenopatia péri-gástrica e em peritônio parietal diafragmático

  17. Po imediato: insuficiência respiratória, permanecendo entubado • 1º DPO: interage pouco, Abd depressível, sem peristalse. Htº: 35,8% • 2º DPO: Dieta de prova FC: 135bpm Htº: 28,2% • 3º DPO: Htº: 26,6% TAP: 58% INR: 1,5

  18. 4º DPO: TC: Distensão de alças de delgado com gás fora de alça e líquido livre peri-hepático e peri-esplênico com derrame pleural bilateral. • Encaminhado ao centro cirúrgico onde foi encontrado colecistite alitiásica, realizada colecistectomia , anastomose pérvia. Iniciou Tazocin

  19. 6º DPO: Iniciado ampicilina+ ciprofloxacino (ñ havia tazocin), pancitopenia • 7º DPO: Reiniciada dieta enteral, • líquido ascítico com enterobacter cloacae sensível a ciprofloxacino, suspensa ampicilina, alta para UI cirúrgica • 8º DPO: Evisceração contida de 1/3 superior com saída de secreção achocolatada • 9º DPO teste com azul de metileno +

  20. 10º DPO: Laparotomia exploradora com evisceração de delgado estrangulada com 2 fístulas de delgado e uma em ceco, grande quantidade de dieta enteral na cavidade provindas das alças alimentar e biliar do Y de Roux, anastomose pérvia, rafia das lesões e peritoneostomia • 11º Óbito

  21. Histopatológico • Macroscopia: Tumoração ulcerada de 16 x 15 x 2 cm em fundo e corpo infiltrando até gordura adjacente e 52 linfonodos, 24 em pequena curvatura e 28 em grande curvatura o maior com 1,7 x 1,0 cm • Microscopia: Adenocarcinoma moderadamente diferenciado, ulcero-infiltrativo, com infiltração neoplásica angiolinfática e perineural. H pylori positivo +/+++. Metástases para 22 linfonodos da pequena curvatura e 23 da grande curvatura com extravasamento capsular nodal, margens livres de neoplasia

  22. Caso 3 • OSD, 53a, branco, construtor civil, casado, natural do RJ, Niterói • QP: “dor+perda de peso” • HDA: há 3 anos refere dispepsia associada às refeições sem irradiação que cedia parcialmente com uso de ranitidina. Nega vômitos, plenitude pós-prandial. Fez EDA com diagnóstico de úlcera gástrica tendo feito tratamento com melhora parcial dos sintomas. Recorrências ocasionais de menor intensidade. • Há 4 meses apresentou perda do apetite e emagrecimento de 10Kg, com o diagnóstico de pneumonia.

  23. HPP: Nega HAS, DM, alergias, hemotransfusões, cirurgia para pterígio há 35 anos. BK pulmonar em 1974 1985. • Hfam: Mãe viva com DM + Parkinson. Pai falecido de Leucemia. • HS: tabagista de 40maços/ano; nega etilismo. • Exame físico: LOTE, hidratado, corado, eupneico, anictérico, emagrecido. • PA: 140x70mmHg FC 75bpm 48 Kg • MVUA sem RA • RCR2T sem sopros, BNF • Abdome flácido, peristalse presente, indolor, sem massas ou VMG. • MMII sem edemas • Ausência de linfonodomegalias

  24. Risco cirúrgico ASA I • PFR: risco respiratório leve • ECO • TC Tórax: seqüela de BK pulmonar em ápices • TC abdome: espessamento gástrico • Broncoscopia normal • HT: 43,5% HB 14,8mg/dL ALB: 3,9 • EDA 28-04-2006: Lesão úlcero infiltrante abaixo da JEG, comprometendo parede anterior e posterior e grande curvatura. Borrmann III • Histopatológico: adenocarcinoma

  25. Internação gastroenterologia: 16-05-2006 • Internação Cirurgia Geral: 19-05-2006 • Cirurgia 22-05-2006 • Preparo de cólon + Punção de VSCD (véspera) • Gastrectomia Total + esplenectomia + pancreatectomia corpo caudal • GT a Roscoe-Graham-Porto em Y • 5 horas e meia de cirurgia • 1 DPO: penrose 100mL sero-hemático • Diurese 1000mL

  26. 2º DPO: penrose 200mL • Início de dieta enteral • 3º DPO: tosse não produtiva • 7º DPO: 560mL penrose, amarelo citrino • 9º DPO: dieta oral de prova • Penrose: 350mL • 13º DPO: penrose 18mL; retirado dreno • 14ºDPO: alta hospitalar

  27. Histopatológico Neoplasia maligna ulcerada de pequenas células. Doença linfoproliferativa infiltrando toda a parede até a gordura adjacente inclusive. • 3 em 12 linfonodos positivos. Imunohistoquímica: Linfoma não Hodking de grandes células B difuso

  28. 22-05-2007: Oncologia • Bem, 50Kg • TC sem alterações • VGM aumentado • Parestesias • Citoneurin 5000 U IM com melhora dos sintomas

  29. Caso 4 • LGS, 71a, viúvo, 12 filhos, marceneiro, aposentado, natural de Fortaleza, CE, tricolor. • QP: “dor na barriga” • HDA: Há 2 meses iniciou epigastralgia, pirose retroesternal, plenitude pós-prandial e emagrecimento de 6 Kg. Nega hematêmese, melena, hematoquesia, alteração do trânsito intestinal, náuseas e vômitos.

  30. HPP: Nega DM, HAS, Cardiopatia, Alergias ou uso de medicações • HS: Tabagista 50 maços/ano, etilismo social • Hfam: NDN • Ex. Físico: LOTE, descorado+/4, anictérico, eupneico, emagrecido. • PA: 120x 80mmHg FC 80 bpm • MVUA sem RA • RCR 2t sem sopros, BNF

  31. Abdome flácido, deprimido, massa palpável em epigástrio, pétrea, indolor. • MMII sem edemas • Internação Cirurgia Geral: 08/05/2007 • EDA: 03/04/2007 • Extensa lesão vegetante e infiltrante de consistência aumentada, distensibilidade diminuída, contornos irregulares, em grande curvatura, corpo e antro. Borrmann III. • Histopatológico inconclusivo

  32. Rx Tórax, ECO, ECG • TC Abdome: espessamento da parede do estômago • EDA 09/05/2007 • Em grande curvatura e parede posterior de todo o corpo presença de lesão ulcerada de bordos imprecisos, aspecto infiltrativo por todo o órgão, inclusive fundo e antro gástrico. Piloro centrado e pérvio. • Borrmann III • 16/05/2007 • Passado SNE para dieta

  33. Risco Cirúrgico ASA III • Cuidados respiratórios pós-op • 29/05/07 • Adenocarcinoma células em anel de sinete • Cirurgia 30/05/2007 • Transfusão de 2 concentrados de hemácias na véspera (HT 24,2% e HB 8,6 em 26/05/2006) • Transfusão de 3 CH + 2 plasmas no ato op

  34. GT a Roscoe-Graham-Porto em Y • Linfadenectomia a D2 + Bursectomia • Esplenectomia • 9 horas e meia de cirurgia • Gasometrias : • 10h: pH 7,37 HCO3: 25 • 12h: pH 7,31 HCO3: 25 PCO2 52 Lact 1,5 • 15h: pH 7,30 HCO3: 23 PCO2 48 Lact 3,7 • 20h: pH 7,21 Lact 5,1 • Noradrenalina e dobutamina per-op

  35. 1º DPO: • pH 7,30 HCO3 13 Lact 4,7 PO2 105 FiO2 0,8 • pH 7,35 Lact 3,4 P/F 413 • 2º DPO: dieta enteral • 3º DPO: pH 7,37 Lact 1,7 • 5º DPO: Suspenso Nora e Dobuta • Penrose 30mL • Toque retal sem fezes • Extubação • 6º DPO: abdome distendido, suspenso dieta

  36. 7º DPO: Feito Clister • RAA normal • Suspenso Antibiótico apesar de leucocitose • 8º DPO: Desorientação • 9º DPO: Alta do CTI para UI • Evacuação grande quantidade • 10 DPO: penrose 100mL amarelo citrino (retirado) • Dieta VO • Retirado cateter profundo – cultura negativa • Edema MMII

  37. 12º DPO: distendido, evacuou grande quantidade • Inicio de amlodipina • Cr: 1,4 • Fisioterapia respiratória com VNI • 13ºDPO: Parecer da Cardiologia • Cr: 2,8 • Aumentar HV, não fazer lasix • Ainda com edema MMII • 14º DPO: culturas negativas • Mantinha leucocitose

  38. 16º DPO: alta da UI • 17º DPO: Cr 1,5 • 19ºDPO: alta hospitalar • Histopatológico ainda não está pronto

  39. Estatística do Serviço

  40. Reconstrução do Trânsito • Profilaxia da Esofagite Alcalina • Inclusão do duodeno no trânsito • Construção de reservatório (pouch) • Técnica fácil Largiadèr F e Säuberli G: Die Totale Gastrectomie – Bruns. Beitr. Klin. Chir. 219: 601 – 1972 “... que retardasse o esvaziamento do quimo; que formasse um reservatório semelhante ao estômago; que previnisse o refluxo de bile para o esôfago; que mantivesse a passagem do alimento pelo duodeno e que fosse de fácil execução.”

  41. Qualidade de Vida • Diarréia, anemia, perda de peso • Esofagite, síndromes pós-prandiais • Plenitude pós-prandial • Síndrome da alça cega • “Síndrome da estase do Y de Roux” • Marcapasso duodenal • Marcapassos ectópicos • Impulsos mioneurais • Crescimento bacteriano

  42. Histórico 1881 - Billroth – 1ª gastrectomia subtotal 1883 - Conner – relato da 1ª tentativa de GT 1897 - Schlatter – 1ª GT com sucesso 1917 - Schloffer – entero-entero (Braun) 1922 – Hoffmann e Steinberg – 1º pouch 1940 – Graham – proteção serosa anastomose 1944 – Lahey – proteção peritoneal anastomose 1949 – Orr - proteção peritoneal anastomose + “Y de Roux”

  43. Histórico 1951 – Madden – esofagoduodenostomia 1952 – Henley – Interposição de Jejuno em isoperistalse 1952 – Hunt – pouch com alça em “Y de Roux” 1952 – Longmire – proteção peritoneal anastomose 1972 – Schrader e Kolowski – interposição de Jejuno em antiperistalse 1977 – Porto – proteção serosa anastomose

  44. Lahey, 1944

  45. Orr, 1949

  46. Cirurgia de Roscoe-Graham (Graham, R.R.: A technic for total gastrectomy. Surgery 8: 257 , 1940)

  47. Roscoe-Graham-Porto

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