Помощь в отказе от употребления табачных изделий

1. Помощь в отказе от употребления табачных изделий Питер Селби (Peter Selby), бакалавр медицины и бакалавр хирургии, специалист Канадского колледжа семейных врачей, магистр медицинских наук, ассоциированный член Американского общества аддиктивной медицины Адъюнкт-профессор, Торонтский университет Руководитель клинической программы по аддиктивной медицине, CAMH Главный исследователь, OTRU

2. Публикуемые сведения • Гранты и поддержка исследований: • CAMH, Health Canada, Smoke Free Ontario, MHP, CTCRI, CIHR • Служба здравоохранения провинции Альберта, Служба здравоохранения побережья Ванкувера • Pfizer Canada, OLA, ECHO, NIDA, CCS, CCO • Организация и гонорары докладчиков: • Schering Canada, Johnson & Johnson Consumer Health Care Canada • Pfizer Inc. Canada, Pfizer Global, Sanofi-Synthelabo Canada, • GSK Canada, Genpharm Canada, Prempharm Canada, NABI Pharmaceuticals • Оплата консультационных услуг: • Schering Canada, Johnson & Johnson Consumer Health Care Canada, • Pfizer Inc. Canada, Pfizer Global, Genpharm Canada, • Prempharm Canada, NABI Pharmaceuticals, V-CC Systems Inc., • eHealth Behaviour Change Software Co. • Финансирование исследований: Schering Canada (Buprenorphine training 2000) • Финансирование со стороны компаний табачной, алкогольной и пищевой промышленности не использовалось

3. Заявление об ограничении ответственности • Хотя я буду говорить о медицинских препаратах, вся информация предоставляется исключительно для ознакомления. • Решение о назначении или применении каждого препарата должно приниматься квалифицированными, прошедшими специальное обучение медицинскими специалистами. • Национальные и региональные нормы определяют, какая группа специалистов уполномочена назначать эти препараты. • Ни докладчик, ни спонсор не предполагают одобрение или утверждение какого-либо конкретного метода.

4. Почему люди отказываются от курения? • Влияние на здоровье • Расходы • Социальное давление

5. Когда люди отказываются от курения? • Большинство отказывается от курения после 30 и 40 лет • Отказ от курения в 30 — нормальная средняя продолжительность жизни • Отказ от курения в 40 — плюс 9 лет жизни с учетом ее качества • Отказ от курения в 60 — плюс 3 года жизни с учетом ее качества • Некоторые не отказываются от курения вообще и умирают от болезней, вызываемых курением • Напомним курящим, что отказаться от курения никогда не поздно! Источники: Gellert et al. (2012). Arch Intern Med, 172(11): 837-844. (Invited Commentary); Doll et al. (2004). BMJ, 328(7455):1529–1533.

6. Две схемы эффективного вмешательства • A (ask) = Спросите всех курящих о потреблении табака за последние шесть месяцев. • A (advise) = Посоветуйте каждому курящему как можно скорее отказаться от курения. • A (assess) = Оцените, насколько они готовы отказаться от курения. • A (assist) = Окажите им помощь путем консультаций или назначения препаратов. • A (arrange) = Организуйте последующее наблюдение. Источник: Департамент здравоохранения и социального обеспечения США. (2008). Клиническое практическое руководство: лечение табачной зависимости, обновление. Получено с: http://www.ahrq.gov/clinic/tobacco/treating_tobacco_use08.pdf

7. Две схемы эффективного вмешательства • A: (Ask) спросите о курении • W: (Warn) предупредите курящих пациентов, что если продолжить курить, вероятность смерти от заболевания, вызванного курением, составляет 50 % • A: (Advise) сообщите, что отказавшись от курения, они значительно сократят этот риск (25 % в пожилом возрасте и намного больше в возрасте до 40 лет) • R: (Refer) порекомендуйте клинику или «горячую» линию для желающих отказаться от курения • D: (Do) повторяйте это, пока они не откажутся от курения

8. Как люди отказываются от курения? • Повышение мотивации отказаться от курения может быть вызвано введением политических мер контроля над табаком. • Спонтанный отказ от курения. • Работа над собой. • Поведенческая терапия (от непродолжительной до интенсивной): • телефонные линии для отказывающихся от курения курить; • группы поддержки; • индивидуальное воздействие. • Фармацевтические средства, помогающие отказаться от курения. Источник изображения: iStockphoto.com

9. Естественная динамика отказа от курения

10. Попытки отказа от курения

11. Уровни вмешательства Источники текста: Piper et al. (2009). Archives of General Psychiatry, 66, 1253—1262; USDHHS, руководства по клинической практике. (2008); источник изображения: Daniel Bachhuber. Creative Commons BY-NC-ND.http://www.flickr.com/photos/danielbachhuber/3228358059/in/photostream/

12. Самостоятельное вмешательство • Систематический обзор 68 исследований: • статистически значимый объединенный эффект работы над собой по сравнению с отсутствием какого-либо вмешательства (RR=1,21; 95 % CI=1,05—1,39); • эффект отсутствует, если в контрольной среде используются другие печатные материалы; • отсутствует увеличение пользы от материалов по работе над собой при личных консультациях или никотинзаместительной терапии; • некоторая польза от индивидуального подбора материалов (RR=1,31; 95 % CI=1,20—1,42): • возможно, из-за дополнительного общения пациента с врачом-консультантом. Источник: Lancaster & Stead. (2009). Кокрановская база данных систематических обзоров (3):CD001118.

13. Группы поддержки для желающих отказаться от курения • Врач-консультант может охватить больше людей. • Экономичнее, чем индивидуальная терапия. • У клиентов есть форум для обмена мнениями, ответственность перед группой, поощрение. • Наглядный пример других курящих, которые дальше продвинулись в процессе отказа от курения. • Возможность окунуться в общество некурящих.

14. Эффективность групп поддержки для желающих отказаться от курения • Систематический обзор 53 исследований. • При использовании групповых программ вероятность отказа от курения практически удваивается по сравнению с самостоятельной работой над собой (RR=1,98; 95 % CI=1,60—2,46). • Группы более эффективны, чем отсутствие лечения. • Отсутствует значительная разница в результатах индивидуального и группового консультирования. • Ограниченные подтверждения повышения эффективности при сочетании работы в группе и других видов лечения. Источник: Lancaster & Stead. (2009). Кокрановская база данных систематических обзоров (3):CD001118.

15. Индивидуальная поведенческая терапия • Систематический обзор 30 исследований с участием более 7000 человек. • При долгосрочном прекращении курения индивидуальное консультирование было эффективнее, чем минимальное поведенческое вмешательство (RR=1,39; 95 % CI=1,24—1,57). • Отсутствует эффект от интенсивного консультирования по сравнению с краткосрочным консультированием. • Отсутствует эффект от различных методов консультирования одинаковой интенсивности. • Некоторые подтверждения того, что индивидуальная терапия эффективна как дополнение никотинзаместительной терапии (RR=1,27; 95 % CI=1,02—1,59). Источник: Lancaster & Stead. (2005). Кокрановская база данных систематических обзоров (2):CD001292.

16. Интенсивность и продолжительность контакта • Необходимость адекватного лечения. • Не все нуждаются в интенсивном вмешательстве. • Удвоение интенсивности не удваивает процент отказавшихся от курения. Источник: Департамент здравоохранения и социального обеспечения США. (2008). Клиническое практическое руководство: лечение табачной зависимости, обновление. Получено с: http://www.ahrq.gov/clinic/tobacco/treating_tobacco_use08.pdf

17. Интенсивность и продолжительность контакта • Необходимость рассмотреть доступные ресурсы. Источник: Департамент здравоохранения и социального обеспечения США. (2008). Клиническое практическое руководство: лечение табачной зависимости, обновление. Получено с: http://www.ahrq.gov/clinic/tobacco/treating_tobacco_use08.pdf

18. Телефонные линии для отказывающихся от курения • Телефонные линии для отказывающихся от курения обеспечивают поддержку благодаря: • рассылкам; • записанным сообщениям; • телефонным консультациям; • ответным звонкам; • возможности медикаментозного лечения. Источник изображения: iStockphoto.com

19. Эффективность телефонных линий для отказывающихся от курения • Систематический обзор 8 исследований с участием 18 500 человек. • Ответные консультационные звонки оказались эффективнее, по сравнению с контрольной группой (OR=1,41; 95 % CI=1,27—1,57). • Некоторое влияние на зависимость дозы и эффекта (но причиной может быть повышенная мотивация). • Недостаточно подтверждений, чтобы определить различия между типами поддержки. Источник: Stead et al. (2007). Tob Control, 16(1): 13-18.

20. Фармакологическое вмешательство • Может повысить мотивацию прекратить или предпринять попытку отказа от курения. • Может увеличить уверенность при попытке отказа от курения. • Сдерживание курения. • Постепенное прекращение потребления (RTQ). • Поддержка, предотвращение срыва. • Тип лечения зависит от пациента.

21. Одобренные препараты от курения • Препараты первого уровня: • никотиновый пластырь; • никотиновая жевательная резинка; • никотиновый ингалятор; • никотиновый леденец; • никотиновый назальный спрей; • бупропион; • варениклин. Источник изображения: iStockphoto.com

22. Медикаментозное лечение для прекращения курения Источники: [1] Le Foll & George. (2007). CMAJ, 177(11): 1373-1380; [2] e-CPS [Интернет]. Оттава (пров. Онтарио): Канадская ассоциация фармацевтов; c2007, ссылка от 14 сентября 2011 г., с веб-сайта: http://www.e-cps.ca; [3] Stead et al. (2008). Cochrane Database of Syst Rev (1): CD000146; [4] Hughes et al. (2007). Кокрановская база данных систематических обзоров (1):CD000031; [5] Cahill et al. (2011). Кокрановская база данных систематических обзоров (2):CD006103

23. Никотинзаместительная терапия • Никотинзаместительная терапия: • обеспечивает организм никотином, чтобы минимизировать симптомы отмены никотина и тягу к курению; • исключает попадание в организм ядовитых веществ, получаемых при курении сигарет; • обеспечивает удвоение процента отказавшихся от курения; • наиболее эффективна в сочетании с консультированием; • может помочь «сократить» количество выкуриваемых сигарет: • можно начать до даты прекращения курения; • поведенческое вмешательство может быть эффективнее для тех, кто выкуривает до 10 сигарет в день либо курит не каждый день. Источник: Stead et al. (2008). The Cochrane Collaboration, (1):CD000146

24. Медикаментозное лечение • Бупропион: • антидепрессант; • практически удваивает вероятность прекращения курения (RR=1,69; 95 % CI=1,53—1,85); • нет подтверждений того, что добавление бупропиона к никотинзаместительной терапии повышает эффективность; • минимизирует увеличение веса, связанное с прекращением курения. • противопоказания: судороги в анамнезе, нарушения пищевого поведения, прием препаратов группы ИМАО, чувствительность к бупропиону. Источник: Hughes et al. (2007). Кокрановская база данных систематических обзоров (1):CD000031.

25. Медикаментозное лечение • Варениклин: • уменьшает синдром отмены никотина и тягу к курению; • предотвращает приятный эффект от курения; • частичный агонист α42 н-холинорецепторов; • долгосрочная эффективность; • специалистами обсуждаются вопросы безопасности; • систематический обзор 14 исследований выявил более высокую эффективность, чем у плацебо (R=2,27; 95 % CI=2,02—2,55); • некоторое преимущество перед никотинзаместительной терапией (RR=1,13, 95 % CI=0,94—1,35) и бупропионом (RR=1,52; 95 % CI=1,22—1,88). Источники: Cahill et al. (2011). Кокрановская база данных систематических обзоров (2):CD006103; Cahill et al. (2012). Кокрановская база данных систематических обзоров (4):CD006193.

26. Препараты второго уровня • Используются по решению врача (если применение препаратов первого уровня не помогло). • Не зарегистрированы как средства, способствующие прекращению курения. • Клонидин: • противогипертоническое средство; • помогает уменьшить синдром отмены никотина. • Нортриптилин: • антидепрессант; • два исследования показали повышение процента воздержания от курения.

27. Что насчет жевательного табака? • Поведенческое вмешательство показало увеличение процента отказавшихся от курения. • Некоторая дополнительная польза от телефонного консультирования и устной проверки. • Отрицательные результаты никотинзаместительной терапии с пластырями и бупропионом для долгосрочного прекращения, однако выявлены некоторые преимущества в краткосрочной перспективе. • Варениклин может быть полезен для некоторых потребителей шведского снюса*. *Источник: Ebbert et al. (2011). Кокрановская база данных систематических обзоров (2):CD004306.

28. Что насчет кальяна? • Нет завершенных исследований, показывающих эффективность какого-либо вмешательства. • Исследование поведенческой терапии.

29. Будущее • Вакцины — предотвращение попадания никотина в мозг. • Транскраниальная магнитная стимуляция. • Цитизин. Источники текста: Ottney. (2011). Pharmacotherapy, 31(7), 703—713; Brody & Cook. (2011). Biol Psychiatry, 70, 702—703; West et al. (2011). New England Journal of Medicine, 365, 1193—1200; источник изображения: iStockphoto.com

30. Помощь пациентам в отказе от употребления табачных изделий Если вы помогли двум курящим пациентам отказаться от курения, то спасли как минимум одну жизнь. Источник текста: Gellert et al. (2012). Arch Intern Med, 172(11), 837—844. (предложенный комментарий); источник изображения: iStockphoto.com