Bologna, 16 novembre 2005

1. Bologna, 16 novembre 2005 “Occlusione e Postura” Relatore: Dott.ssa Cristina Vincenzi Dott.ssa Cristina Vincenzi

2. OCCLUSIONE E POSTURA • Dobbiamo parlare di un distretto, di un sistema muscolo-scheletrico cranio-cervico-mandibolare che è fondamentale per la postura e l’equilibrio. Dott.ssa Cristina Vincenzi

3. OCCLUSIONE E POSTURA • Gli ominidi, nostri ascendenti, cominciarono ad utilizzare per la locomozione solo gli arti posteriori e a specializzare gli anteriori nel ruolo prensile, ruolo precedentemente svolto da bocca e denti. • L’assetto della colonna vertebrale, il cranio e la faccia si modificarono per assolvere le nuove funzioni legate a questo cambiamento. • La colonna vertebrale formò la sua curvatura tipica (cifosi e lordosi) e la base del cranio, al livello della sinfisi sfeno-basilare, si piegò di conseguenza. • L’occipitale subì una rotazione dovuta alla trazione esercitata su di esso dalla colonna, il foro occipitale, che era in posizione obliqua, si pose sul piano orizzontale. • La forma e il volume del cranio si modificarono, man mano che l’angolo della base divenne più ottuso; la fronte e la faccia diventarono verticali, il prognatismo facciale si ridusse, scomparve il muso, la mandibola si curvò per la trasformazione della branca montante. • Queste tappe filogenetiche si riproducono a grande velocità nei primi anni di vita: nei neonati l’angolo formato da ramo mandibolare, ATM e base del cranio è ottuso e il collo appare assente, verso i 3 anni , con la posizione ortostatica, quest’angolo diviene meno ottuso, la colonna cervicale e il ramo mandibolare si sviluppano verticalmente e il profilo si trasforma. • Ai cambiamenti della morfologia del cranio e della faccia corrisponde un cambiamento della colonna vertebrale e della postura, non è quindi azzardato pensare a una relazione tra loro e a un’influenza reciproca in alcune patologie. Dott.ssa Cristina Vincenzi

4. OCCLUSIONE E POSTURA • Spesso un individuo apparentemente sano accusa una sintomatologia algico disfunzionale con cefalea, tensione o dolore ai bulbi oculari, diplopia, dolori trigeminali, vertigini, acufeni, diminuzione dell’udito, torcicollo, cervicalgia, rachialgia, dorsalgia lombalgia, sciatalgia, parestesie agli arti, problemi di equilibrio statico, difficoltà alla deambulazione, astenia. • Una sindrome quindi polimorfa che porta il paziente a sottoporsi a accertamenti specialistici, di laboratorio e strumentali senza una diagnosi certa assumendo alla fine analgesici, antinfiammatori e a volte psicofarmaci. Dott.ssa Cristina Vincenzi

5. OCCLUSIONE E POSTURA • Una noxa dell’apparato stomatognatico può provocare problemi posturali secondari, può sembrare un effetto esagerato rispetto alla causa, ma non dobbiamo dimenticare che per organizzare l’apparato stomatognatico utilizziamo 6 paia di nervi cranici e il 38% della corteccia sensitivo-motoria, per controllare i piedi usiamo 2 paia di nervi periferici e il 10% della corteccia sensitivo-motoria; possiamo purtroppo anche non camminare ma non possiamo non avere la suzione, la salivazione, la deglutizione, la masticazione, la fonazione, la respirazione orale. • Molto semplicemente è molto più probabile avere lesioni cariose o parodontali che modificano l’equilibrio occlusale con otturazioni, estrazioni, capsule, ponti, ecc. (circa il 90% della popolazione), che avere un trauma alla caviglia, al ginocchio, al rachide, ecc. (circa il 20% della popolazione). Dott.ssa Cristina Vincenzi

6. OCCLUSIONE E POSTURA • Da un lato l’occlusione con la deglutizione dall’altro la postura podalica con la deambulazione sono i fattori periferici che coinvolgono in vario modo le strutture scheletriche e muscolari interposte tra i due estremi. • La deglutizione, 1500 volte al giorno, è una funzione vitale di cui non conosciamo ancora l’importanza fisiologica, cominciamo a deglutire prima di nascere e deglutiamo anche durante il sonno. Dott.ssa Cristina Vincenzi

7. OCCLUSIONE E POSTURA • L’uomo orienta prima la testa nello spazio servendosi dell’apparato visivo e dell’apparato vestibolare e poi orienta il corpo rispetto alla testa servendosi dell’apparato propriocettivo della regione cervicale, i piedi con i loro pilastri sono la base di appoggio dei carichi al suolo. • Il sistema muscolo-scheletrico-cranio-cervico-mandibolare è il nodo cruciale per la postura e l’equilibrio nell’uomo. • La posizione della testa è garantita da molti muscoli localizzati anteriormente e posteriormente relativamente alla colonna cervicale, alcuni di questi muscoli, situati anteriormente, collegano in modo indiretto la mandibola alla clavicola e allo sterno tramite l’osso ioide. Dott.ssa Cristina Vincenzi

8. OCCLUSIONE E POSTURA • L’osso ioide è il supporto osseo della lingua, presenta 24 inserzioni muscolari, è in relazione con il cranio (muscoli stiloioideo, ventre posteriore del muscolo digastrico), con “l’imbuto toracico” (muscoli sternoioideo e sternotiroideo) con le scapole (muscolo omoioideo). • In funzione di queste connessioni, l’osso ioide rappresenta un centro di coordinazione che informa il cervello e le strutture ad esso collegate e permette la cinematica mandibolare e cervicale. • Le modalità di controllo della posizione della lingua sono garantite dalle anastomosi che i nervi ipoglossi contraggono con le prime quattro radici cervicali, facendo sì che dinamica linguale e dinamica cervicale siano interdipendenti. • Osso ioide e lingua sono il trait d’union fra funzioni della colonna e funzioni orali, l’osso ioide è il protagonista nella relazione cervico-cranio-mandibolare, collegato al cranio, alla lingua, ai mascellari, alla colonna cervicale, alla clavicola, alla scapola, alla faringe e alla laringe. • L’osso ioide partecipa ai movimenti della mandibola, alla deglutizione, alla masticazione, alla fonazione e alla respirazione, risponde alle sollecitazioni dei muscoli vertebrali e alle variazioni posturali. Dott.ssa Cristina Vincenzi

9. OCCLUSIONE E POSTURA • La posizione della testa nello spazio è fondamentale per la postura, l’uomo orienta la testa nello spazio grazie all’apparato visivo e vestibolare; la posizione della testa è regolata anche dalla muscolatura masticatoria, dalla muscolatura sopraioidea e sottoioidea. • Per la gestione centrale delle afferenze visive e vestibolari è indispensabile una corretta posizione della testa nello spazio; la posizione del corpo nello spazio è poi regolata dalla posizione della testa tramite gli apparati propriocettivi del collo. Dott.ssa Cristina Vincenzi

10. OCCLUSIONE E POSTURA • Il SNC analizza continuamente le afferenze somatiche e viscerali elaborando un engramma , un modello posturale variabile sempre in relazione alle afferenze medesime, se le afferenze sono patogenetiche e superano i limiti del range di tolleranza biologica cioè superano i limiti delle potenzialità adattative, sia l’engramma che il modello posturale saranno anormali. • Ogni individuo ha un proprio range di tolleranza biologica, individuale e temporaneo, varia nel tempo in base agli eventi esterni della vita. • Il sistema posturale è un sistema cibernetico complesso: • il SNC ha funzione di comando, elabora e integra le informazioni recettoriali, • l’apparato muscolo-legamentoso che è l’effettore del sistema (i muscoli sono gli effettori del sistema ma anche recettori, così il sistema si autoadatta e si automantiene), • i recettori sono i centri superiori, l’occhio, il vestibolo, il sistema stomatognatico, il piede, la pelle, i muscoli. • I differenti recettori possono essere tutti elementi che causano lo scompenso oppure essere adattativi tra loro: • l’occlusione si può adattare a un problema oculare o podalico e il sistema podalico che è il tampone terminale del sistema posturale è quello con maggior capacità di adattamento, la componente adattativa è reversibile all’inizio ma poi si cronicizza e si fissa causando essa stessa squilibrio posturale. Dott.ssa Cristina Vincenzi

11. OCCLUSIONE E POSTURA • Una variazione dell’occlusione influisce sulla regolazione della posizione della testa nello spazio da parte della muscolatura cranio-cervico-mandibolare. • Ad esempio: una corretta dimensione verticale determina un tono fisiologico corretto dei muscoli cranio-mandibolari con il mantenimento di uno spazio libero interocclusale, se aumenta la dimensione verticale occlusale, per una ricostruzione protesica, seguirà una iperattività dei muscoli sottomandibolari (miloioideo, genioioideo e digastrico) per ripristinare lo spazio libero fisiologico, l’aumento di attività dei muscoli sopraioidei provoca una maggiore attività anche di quelli sottoioidei per impedire l’elevazione dello ioide; per riavere lo spazio libero si ha anche una estensione della testa sulla colonna cervicale per la contrazione dei muscoli cervicali posteriori e la linea della visione non risulta più parallela al terreno, affinché tale linea venga riportata in posizione corretta la colonna cervicale si arcua in avanti, con sofferenza dei muscoli del collo e delle spalle per la modificazione dell’atteggiamento posturale, i problemi posturali possono estendersi anche più lontano verso il basso. Dott.ssa Cristina Vincenzi

12. OCCLUSIONE E POSTURA • Anche una parafunzione del sistema stomatognatico può influire sulla posizione della testa nello spazio da parte della muscolatura cranio-cervico-mandibolare, una iperattività del massetere comporta una inclinazione in avanti della testa, i muscoli cervicali posteriori si allungano e la linea della visione non è più parallela al terreno, a tale inclinazione segue un’iperattività dei muscoli cervicali posteriori per riportare la linea della visione parallela al terreno. Dott.ssa Cristina Vincenzi

13. OCCLUSIONE E POSTURA • I disturbi gnatologici inizialmente erano definiti come la ”sindrome di Costen” (malocclusione dentale, dolori e rumori articolari, acufeni, ipoacusie, otalgie e nevralgie); poi utilizzammo i termini “disturbi dell’ATM” e “disordini temporo-mandibolari”(TMD). • Gli autori di lingua francese usavano il termine “SADAM”, sindrome algico-disfunzionale dell’apparato stomatognatico (segni e sintomi nelle zone delle articolazioni temporo-mandibolari, della faccia, del collo con alterazioni dei movimenti mandibolari, rumori articolari e dolore, acufeni, otalgie, vertigini, cefalee e cervicalgie). • Il termine oggi piu’ usato è CMD “disturbo o disordine cranio-mandibolare”. Ultimamente però si utilizza il termine “disturbo cranio-cervico-mandibolare”. • L’ambiente anatomo-funzionale della gnatologia è solo una parte del piu’ ampio sistema muscolo-scheletrico del corpo umano con cui condivide gli aspetti eziopatogenetici e terapeutici generali, l’attività dell’apparato stomatognatico e collegata alle attività di tutto il sistema muscolo-scheletrico dell’uomo, fra le quali spicca l’attività posturale. Dott.ssa Cristina Vincenzi

14. OCCLUSIONE E POSTURA • Esistono delle correlazioni discendenti o ascendenti che modificano la postura e l’apparato masticatorio : • un problema a carico dell’occlusione, della deglutizione, delle articolazioni temporo-mandibolari influenza la postura, causa discendente; • un problema a livello podalico, una dismetria degli arti inferiori, un difetto a livello dei pilastri di appoggio dei piedi influenza l’occlusione e la dinamica delle articolazioni temporo-mandibolari, causa ascendente. • Sono circa il 30% i pazienti che presentano uno squilibrio posturale che ha come causa un’anomalia occlusale e/o linguale, un 40% dei pazienti non riceve alcun beneficio dai trattamenti occlusali e vanno correttamente indirizzati agli specialisti di competenza, un 30% dei pazienti ha problematiche miste stomatognatiche e non, questi richiedono una collaborazione contemporanea plurispecialistica. Dott.ssa Cristina Vincenzi

15. OCCLUSIONE E POSTURA • Lo studio iniziale delle correlazioni occluso-posturali è da attribuire a J.P.Meersseman, uno dei più noti chiropratici operanti in Italia, iniziò con il posizionare tra le arcate dentali dei rulli di cotone e notò cambiamenti consistenti nella postura: era nato il test di Meersseman per la diagnosi dei disordini occlusali e delle articolazioni temporomandibolari. Dott.ssa Cristina Vincenzi

16. OCCLUSIONE E POSTURA • L’apparato stomatognatico non svolge solo i compiti di ingestione, triturazione e deglutizione del cibo ma si pone come un nodo cruciale di trasmissione di impulsi sensoriali da e per il sistema nervoso centrale, determinando e modificando l’equilibrio posturale, dal quale potrà essere influenzato. Dott.ssa Cristina Vincenzi

17. OCCLUSIONE E POSTURA • Il dentista deve riconoscere le patologie discendenti, cioè le cause stomatognatiche di disequilibrio posturale: • esistono problemi extrastomatognatici, “ascendenti”, che condizionano la postura e la disfunzione del paziente • esiste un disequilibrio posturale misto con la partecipazione di diversi recettori sensoriali, fra i quali c’è anche quello stomatognatico • è chiara la priorità del recettore stomatognatico. Dott.ssa Cristina Vincenzi

18. OCCLUSIONE E POSTURA • Non esistono cause completamente ascendenti o discendenti, la disfunzione di un recettore modifica la funzione degli altri, c’è però sempre un recettore cronicamente disfunzionale ed è da trattare per primo e c’è un recettore compromesso secondariamente cioè che si è adattato, questo non va trattato, la sua disfunzione si risolve dopo aver corretto il recettore primario. Dott.ssa Cristina Vincenzi

19. OCCLUSIONE E POSTURA • Cause primarie di disfunzione occlusale : • disfunzioni linguali • muro anteriore • posture anomale della mandibola. Dott.ssa Cristina Vincenzi

20. DISFUNZIONI LINGUALI • L’artefice dello sviluppo delle articolazioni temporomandibolari e della modellazione delle arcate è la lingua, ha un ruolo morfogenetico in fase evolutiva, equilibratore in fase intermedia e compensatore in fase adulta, modella le arcate e al termine dell’eruzione dentale si limiterà all’equatore dentale, cioè al punto coronale corrispondente alla profondità delle fosse. • In situazioni patologiche la lingua devia la sua postura per compensare e colmare degli spazi verticali, anteriori e laterali. • Le modificazioni della lingua per chiudere spazi vuoti sono le situazioni meno tollerate dal sistema. Dott.ssa Cristina Vincenzi

21. DISFUNZIONI LINGUALI • Il problema dell’interposizione della lingua è uno dei piu’ complessi, esiste una correlazione funzionale tra la lingua e le prime vertebre cervicali, soprattutto l’atlante • Protrusione della lingua = protrusione dell’atlante • Retrusione della lingua = retrusione dell’atlante • Torsione della lingua = torsione dell’atlante Dott.ssa Cristina Vincenzi

22. DISFUNZIONI LINGUALI • La lingua influenza la crescita mandibolare, mascellare e la morfogenesi delle arcate dentarie, come lo ioide, dal quale è indissociabile, contrae rapporti neuro-muscolari con le strutture vicine . • Anatomicamente la lingua è un organo muscolare, con uno scheletro osteo-fibroso che si inserisce sullo ioide, è formata da 17 muscoli, è in rapporto di contiguità con il cranio, con mandibola, osso ioide, epiglottide, faringe, velo palatino, denti e labbra . • Fisiologicamente partecipa alla deglutizione, alla fonazione, alla respirazione e alla masticazione . Dott.ssa Cristina Vincenzi

23. DISFUNZIONI LINGUALI • Nelle disfunzioni rino-faringee possono essere presenti : • Malocclusione • insufficienza labiale • posizione alterata della lingua • posizione avanzata della testa • iperdivergenza Dott.ssa Cristina Vincenzi

24. DISFUNZIONI LINGUALI • A riposo la base della lingua è un po’ al di sotto del piano occlusale e la punta è a contatto con le rughe palatine. • In presenza di malocclusioni la lingua assume posizioni anomale , variazioni di tono della lingua sono in relazione alle variazioni posturali. Dott.ssa Cristina Vincenzi

25. BEANZA ANTERIORE • Determina la protrusione linguale durante la deglutizione o ne è la conseguenza. • All’esame posturale la testa, le spalle e il bacino sono avanti, con accentuazione delle curvature fisiologiche della colonna e tendenza ai piedi cavi. • E’ indispensabile eliminare le cause della protrusione linguale, succhiamento protratto, respirazione orale, ipertrofia adenotonsillare e poi rieducare la lingua. Dott.ssa Cristina Vincenzi

26. EDENTULIE POSTERO-LATERALI • Uno spazio vuoto interposto è peggio di uno spazio distale, comunque la lingua durante la deglutizione lo chiude deformandosi. • Gli spazi vuoti nell’arcata inferiore sono peggio di quelli nell’arcata superiore. • Quello meno tollerato è lo spazio per la mancanza dei primi molari inferiori. • Il paziente senza un primo molare inferiore ha un quadro torsionale, come se fosse in posizione di passo, passo anteriore destro se manca il 36, passo anteriore sinistro se manca il 46. Dott.ssa Cristina Vincenzi

27. MURO ANTERIORE • E’ un contatto esagerato fra gli incisivi superiori e inferiori, dovuto a una dimensione verticale troppo bassa, alla protrusione della mandibola, a errata restaurazione protesica degli incisivi. • Dal punto di vista posturale è simile al soggetto con beanza anteriore con interposizione della lingua. Dott.ssa Cristina Vincenzi

28. FATTORE PSICOGENO • Anche la componente psicosociale va considerata, i sintomi sono spesso collegati a condizioni di stress e depressione (il vissuto psico-affettivo). • Nel trattamento delle disfunzioni dell’apparato masticatorio è necessaria una valutazione globale che consideri anche il fattore psicogeno , individui con fattore emozionale spiccato hanno un aumento dell’attività muscolare indipendentemente dalla funzione masticatoria che è causa di parte della sintomatologia e che aumenta i danni conseguenti ad alterazioni occlusali altrimenti tollerate. • E’importante insegnare al paziente con l’aiuto di altri specialisti come avere un buon rilassamento e come controllare i fattori stressogeni che si presentano nella vita; è importante collaborare con uno psicologo per una valutazione psicodiagnostica, per un profilo psicologico del paziente; negli Stati Uniti esistono dei questionari per dentisti per identificare i fattori psicologici, lo stress e gli aspetti comportamentali. Dott.ssa Cristina Vincenzi

29. POSTURA E PSICANALISI • Spesso gli psicoanalisti utilizzano l’analisi della postura come supporto diagnostico, l’atteggiamento del corpo viene sempre preso in considerazione nello studio dei disturbi psichici. Dott.ssa Cristina Vincenzi

30. POSTURA E STRESS EMOTIVO • In corso di stress, l’incidenza di episodi di contatto dentale in posizione di intercuspidazione aumentano, e sembra possibile che esista una associazione tra stress emotivo e serramento parafunzionale; le parafunzioni sono i fattori eziologici delle disfunzioni cranio-cervico-mandibolari (DCCM). • Il contatto tra le arcate dentali antagoniste avviene solo durante la deglutizione, non è quindi fisiologico il prolungato serramento (clenching parafunzionale) dei denti e la contrazione isometrica della muscolatura masticatoria con sovraccarico delle articolazioni temporo mandibolari. Dott.ssa Cristina Vincenzi

31. PARAFUNZIONI MASTICATORIE • Le parafunzioni masticatorie sono attività non fisiologiche dell’apparato masticatorio: - bruxismo = digrignamento = grinding - serramento dentale = clenching. • Le parafunzioni portano dolorabilità ai denti, ai muscoli, all’ATM, cefalee e disturbi posturali. • Esistono anche le abitudini viziate di contatto dente-mucose (mordersi labbra , guance , lingua), dente-oggetti (rosicchiare unghie, matite, forcine, ecc.), oppure posizioni viziate forzate di mandibola, collo, spalle, ad esempio lavorare con il telefono tra l’orecchio e la spalla. Dott.ssa Cristina Vincenzi

32. MALOCCLUSIONE • Quando siamo in equilibrio siamo in salute e quindi in uno stato di benessere. • Il medico oggi deve considerare l’equilibrio di tutto il corpo e anche della psiche, ecco la necessità di allargare il nostro campo di studio. • L’occlusione e la sua patologia fanno parte di un quadro sindromico generale, di cui spesso la malocclusione rappresenta la manifestazione piu’ evidente ma non la più importante. • La malocclusione è una risposta adattativi e la terapia deve essere una riprogrammazione posturale nel rispetto della fisiologia individuale, per raggiungere la miglior occlusione possibile. Dott.ssa Cristina Vincenzi

33. MEZZI TERAPEUTICI • Mezzi terapeutici per le parafunzioni e disfunzioni muscolari : • placche occlusali • fisioterapia • regole comportamentali • tecniche di rilassamento • Speriamo in un intervento interdisciplinare: gnatologo-odontoiatra + psicologo + fisiatra + oculista. Dott.ssa Cristina Vincenzi