Atle william heskestad ntnu samfunnsforskning samfunnsdagen 2013 tor 22 aug
This presentation is the property of its rightful owner.
Sponsored Links
1 / 14

Atle William Heskestad, NTNU Samfunnsforskning , Samfunnsdagen 2013 (tor 22 aug ) PowerPoint PPT Presentation


  • 86 Views
  • Uploaded on
  • Presentation posted in: General

Yoga på månen : Mindfulness i kompleks romvirksomhet Oppmerksomhetstrening som virkemiddel for å mestre komplisert samhandling innen romvirksomhet. Trening og simulering. SIKKERHET. Atle William Heskestad, NTNU Samfunnsforskning , Samfunnsdagen 2013 (tor 22 aug ).

Download Presentation

Atle William Heskestad, NTNU Samfunnsforskning , Samfunnsdagen 2013 (tor 22 aug )

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Presentation Transcript


Atle william heskestad ntnu samfunnsforskning samfunnsdagen 2013 tor 22 aug

Yoga påmånen: Mindfulness ikompleksromvirksomhetOppmerksomhetstreningsomvirkemiddel for å mestrekomplisertsamhandlinginnenromvirksomhet

Trening og simulering

SIKKERHET

Atle William Heskestad, NTNU Samfunnsforskning, Samfunnsdagen2013 (tor 22 aug)


Kompleks organisering forutsetter kompetent samhandling

Kompleks organisering forutsetter kompetent samhandling

Romstasjonen –samlestedet for forsøk uten gravitasjon

Ekstreme forhold

Kostbart og utilgjengelig

Høyt aktivitetsnivå

Kompleks samhandling

Menneskene er avgjørende, ikke bare teknologien og organiseringen

Ingen «tabbekvote»..


Menneskelige handlinger

Menneskelige handlinger…

Menneskelige feilhandlinger

  • Mennesker som årsak til feil?

  • Symptom på feil andre steder?

    Menneskelige prestasjoner

  • Forebygger, gjenoppretter

  • Oppdager, forbedrer

  • Improviserer

    • «lager reglene etter behov»

      Balanse mellom styringssystem og behov for handlefrihet


Avvik og uregelmessigheter

Avvik og uregelmessigheter

  • Romfart har hatt noen alvorlige ulykker, og tilsvarende lærdommer

  • Ekstremt sikkerhetsfokus

  • Høye sikkerhetsprestasjoner

    • Medarbeidere, ledere

    • Team, organisasjoner

  • Hierarkisk styring

  • Fleksibilitet


Null toleranse for kritiske hendelser for utvalgte hendelsesforl p

Null-toleranse for kritiske hendelser (for utvalgte «hendelsesforløp»)

“Failure is not an option” by Gene Kranz:

Technology and training werepushingus to the ultimate standard: failurewas not an option. In simulation and in real time controllersknewthatiftheteammadethe right decisions, wewouldaccomplishthemission and bring our men homesafely. If wewerewrong in real time, wewouldruin themission and thecrewmight be killed.

Fra «Spring 1966», kapitlet «The angry alligator» (side 177)


Challenger romfergen ulykke 28 jan 1986 alle omkom

Challenger romfergen(Ulykke, 28 jan 1986, alle omkom)

De «kjente» lærdommene

  • Avvik og uregelmessigheter blir en del av hverdagen

  • Ambisjonene senkes til realistisk nivå

  • Sårbarheten øker

  • Ulykken skjer

Hvordan skille mellom

  • In-family

  • Out-offamily

    Krever oppmerksomhet for å fanges opp (mindfulness)


Sikkerhetsprioriteringene

Sikkerhetsprioriteringene

«Science»

1. Mannskapet

2. Romstasjonen

3. Utstyr og innhold

4. Vitenskapelige forsøk hvor feiling hindrer kritiske oppdagelser

  • «loss ofscience»

«Livsstøtte system»


Oppmerksomhetstrening opptrening av risikoforst else

Oppmerksomhetstrening – opptrening av risikoforståelse

«Verktøykassen»

Generelle behov for å gruppere avvik og uregelmessigheter

Fare for at kritiske avvik og uregelmessigheter ikke fanges opp

Oppmerksomhetstrening for å fange opp de kritiske hendelsene – før de blir kritiske

  • Finne årsakene til de kritiske scenariene

    • De grunnleggende årsakene!

  • Gjøre «what-if» analyser

    • «Kreativ mistenksomhet»

      Trening og simulering!

  • Håndterer kompleksitet og øker prestasjoner


Scenarie kontroll

Scenarie– kontroll

  • Hvilke tap kan absolutt ikke aksepteres?

  • Hva er deres forløp?

  • Under kontroll?

?

?


What if analyser

What-if analyser

  • Kartlegging av mulige årsaker og konsekvenser («bow-Tie»)

    • Andres ulykker

    • Sjekklister

    • Egne avviksrapporter

  • Valg av dimensjonerende ulykkeshendelser

  • Barriereanalyser

  • Følsomhetsanalyser

Metoder:

  • CRIOP metoden (SINTEF)

  • OCCO metoden (NTNU Samfunnsforskning)


Erfaringer med trening og simulering

Erfaringer med trening og simulering

Romvirksomhet

  • «Alle» prosessene og operasjonene simuleres

    • Gjerne med innlagte avvik og driftsforstyrrelser

  • «Arbeidsdager på romstasjonen simuleres («generalprøver»)

  • Hovedfokus på kontrollrom miljø

Forskning

  • Bransjevise gjennomganger

    • Luftfart

    • Olje og gass

    • Kjerneindustri

    • Transport

  • Underlag for å utvikle systematikken til ESA (European spaceagency)


Mestring av samhandling i komplekse omgivelser

Mestring av samhandling i komplekse omgivelser:

Utfordringer:

Løsningene:

1. Utvikle dyktige fagfolk:

God risikoforståelse

Dedikerte og ambisiøse

Samhandlende

Helhetsforståelse

Tar utviklingsansvar

Har myndighet og autoritet

2. Ressurser til trening på samhandling for å nå målene

  • Begrensinger i styringssystem som middel: Hvordan gjøre roller og ansvarsbeskrivelser?

  • Storulykkespotensiale og grenseflate risiko

  • Ressursknappheter

  • Turnover og oppgavefokusering

  • Manglende forståelse for behov for bruk av metoder som scenario- og whatif analyser (team)


Oppsummering

Oppsummering

  • Kompleks organisering er vanligere enn man tror

  • Styringssystem har fundamentale begrensninger

    • Detaljering i grenseflater

    • Dynamikk / erfaring

    • Rammestyring

  • Godt samspill er en forutsetning

  • Behov for trening og simulering

    • Valg av scenarier hvor man vil ha høye prestasjoner

    • Kontroll med fleksibilitet og improviseringer

  • Kompetansen er tilgjengelig

Nytte

  • Mindre styringssystem (?)

  • Risikoforståelse

  • Fleksibilitet og improvisasjon

  • Mestring forbedres

  • Fornøyde medarbeidere

  • Fornøyde prosjekteiere

    Men neppe yoga på månen de neste 10 årene..


  • Login