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Esami funzionali esemplificativi Ossigenoterapia e ventiloterapia Endoscopia toracica

LEZIONI E SEMINARI MALATTIE DELL’APPARATO RESPIRATORIO ANNO ACCADEMICO 2009-2010. Esami funzionali esemplificativi Ossigenoterapia e ventiloterapia Endoscopia toracica. Prof. Lorenzo Corbetta SOD di Broncologia diagnostico-interventistica Piano Terra Palazzina Chirurgie Pronto Soccorso

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Esami funzionali esemplificativi Ossigenoterapia e ventiloterapia Endoscopia toracica

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Presentation Transcript

  1. LEZIONI E SEMINARI MALATTIE DELL’APPARATO RESPIRATORIO ANNO ACCADEMICO 2009-2010 Esami funzionali esemplificativiOssigenoterapia e ventiloterapiaEndoscopia toracica Prof. Lorenzo Corbetta SOD di Broncologia diagnostico-interventistica Piano Terra Palazzina Chirurgie Pronto Soccorso lorenzo.corbetta@unifi.it Firenze

  2. LEZIONI E SEMINARI MALATTIE DELL’APPARATO RESPIRATORIO ANNO ACCADEMICO 2009-2010 http://e-learning.med.unifi.it/didonline/Anno-IV/spec-medchirIII/malattieAppResp/default.htm Prof. Lorenzo Corbetta lorenzo.corbetta@unifi.it Firenze

  3. LEZIONI E SEMINARI MALATTIE DELL’APPARATO RESPIRATORIO ANNO ACCADEMICO 2009-2010 Master Pneumologia Interventistica: http://master.pneumologia-interventistica.itLinee Guida Asma-BPCO-Rinitewww.progettolibra.itMobile medicinewww.mobmed.axmedis.orgProgetto educazionale Asma/BPCOwww.admitonline.info Prof. Lorenzo Corbetta lorenzo.corbetta@unifi.it Tel. 0554271462 - 3394834619 Firenze

  4. http://master.pneumologia-interventistica.it

  5. 21 maggio 2010 Villa La Quiete

  6. LEZIONI E SEMINARI MALATTIE DELL’APPARATO RESPIRATORIO ANNO ACCADEMICO 2009-2010 Esami funzionali esemplificativi Prof. Lorenzo Corbetta lorenzo.corbetta@unifi.it Firenze

  7. LEZIONI E SEMINARI MALATTIE DELL’APPARATO RESPIRATORIO ANNO ACCADEMICO 2009-2010 Video COPD FlashVideo SpirometriaProve pratiche spirometria Prof. Lorenzo Corbetta lorenzo.corbetta@unifi.it Firenze

  8. Prove di funzionalità respiratoria: Principali indicazioni • Diagnosi di patologiepolmonari (segni, sintomi, esami di laboratorio o esamistrumentalialterati)‏ • Valutazione della gravità o progressione della patologia (BPCO, fibrosicistica, patologiepolmonariinterstiziali, scompensocardiaco, patologieneuromuscolari)‏ • Valutazione del rischiopreoperatorio • Valutazione del grado di invalidità a finiassicurativi

  9. Test di funzionalità respiratoria La Ventilazione: Prove di Funzionalità Ventilatoria • Volumi polmonari statici • Volumi polmonari dinamici • Test di espirazione forzata • Picco di flusso espiratorio • Test di reversibilità • Test di iperreattività bronchiale Test di performance dei muscoli respiratori

  10. Prove di funzionalità respiratoria: Principali controindicazioni • Emottisi • PNX • Recente intervento addominale/toracico • Trauma toracico • Recente intervento agli occhi • IMA (entro tre mesi) o angina instabile • Aneurisma toracico

  11. I test di funzionalità respiratoria

  12. Esecuzione della manovra di espirazione forzata Paziente seduto, con stringinaso che respira tranquillamente collegato a un boccaglio sterile Si fa eseguire un’inspirazione profonda seguita da una breve apnea Seguita da un’espirazione forzata con partenza rapida e durata di almeno 6 secondi E’ necessario ripetere il test fino ad ottenere 3 prove accettabili e riproducibili Talvolta con gli spirometri portatili va eseguita solo la manovra espiratoria per cui il paziente si collega solo alla fine dell’inspirazione

  13. Test di espirazione forzata Volumi polmonari dinamici Parametri e tracciato spirometrico Dopo aver fatto compiere al paziente una inspirazione massimale, lo si fa espirare con la massima forza il massimo volume di aria possibile. Misuriamo così: • Il volume espiratorio massimo nel primo secondo: VEMS • La capacità vitale forzata: CVF • Il rapporto VEMS / CVF % V VEMS CVF t 1 sec

  14. Spirometria lentaParametri e tracciato spirometrico • Volume Corrente (VC): volume d’aria mobilizzato ad ogni respiro tranquillo • Volume di Riserva Inspiratoria (VRI): volume d’aria mobilizzabile al di sopra di un VC. • Volume di Riserva Espiratoria (VRE): volume d’aria mobilizzabile al di sotto di un VC. • Capacità Vitale (CV): massimo volume d’aria che può essere espirato completamente e lentamente dopo un’inspirazione massimale. VRI CV VC VRE

  15. Volumi polmonari statici • Volume Corrente (VC): volume d’aria mobilizzato ad ogni respiro tranquillo. • Volume di Riserva Inspiratoria (VRI): volume d’aria mobilizzabile al di sopra di un VC. • Volume di Riserva Espiratoria (VRE): volume d’aria mobilizzabile al di sotto di un VC. • Capacità Vitale (CV): massimo volume d’aria che può essere espirato completamente e lentamente dopo un’inspirazione massimale. • Capacità Funzionale Residua (CFR): massima quantità d’aria contenuta nel polmone al termine di una espirazione tranquilla. • Volume Residuo (VR): volume d’aria presente nel polmone al termine di una espirazione massimale. • Capacità Polmonare Totale (CPT): massima quantità d’aria contenuta nel polmone all’apice di una inspirazione massimale. V VRI CPT CV VC VRE CFR VR t

  16. Litri 0 1 2 3 Deficit ostruttivo 4 FVC NORMALE FVC 5 1 2 3 4 5 6 secondi Spirometria: normale e deficit ostruttivoCurva Volume / Tempo

  17. Curva flusso-volume Curva flusso-volume normale E’ possibile rappresentare la manovra di espirazione forzata con una curva flusso-volume: ad ogni momento si riportano il flusso istantaneo ed il volume corrispondente Nella fase espiratoria la velocità di flusso aumenta fino al limite massimo della curva, ma non oltre per il fenomeno della compressione dinamica delle vie aeree. La parte di curva a sinistra della riga è sforzo dipendente; quella a destra sforzo indipendente (dipende dalle proprietà intrinseche del polmone)‏ . V V 2 4 6 8

  18. Approccio alla lettura delreferto spirometrico • Guardare il valore VEMS/CVF (a volte indicato come FEV1/FVC o IT = indice di Tiffeneau) Ci indica la presenza di ostruzione • Guardare il parametro VEMS ( a volte indiacato come FEV1) Serve per quantificare l’eventuale ostruzione • Guardare la forma della curva flusso/ volume Ci fornisce indicazioni sulla presenza di ostruzione o restrizione

  19. Misura della riduzione del flusso aereo espiratorio (Spirometria)‏ • Una riduzione del flusso aereo non completamente reversibile è confermata dalla spirometria quando il rapporto VEMS/CVF post-broncodilatatore è inferiore a 0.7. • Il VEMS (% teorico) è il parametro di riferimento per la classificazione di gravità. Nota: l’impiego della CVF può indurre una sottostima dell’ostruzione; l’uso del rapporto VEMS/CV (lenta) aumenta la sensibilità diagnostica.

  20. GOLD - ATS/ERS VEMS/CVF < 70% STADIO 1: VEMS > 80% predetto STADIO 2: VEMS 50-80% predetto STADIO 3: VEMS 30-50% predetto STADIO 4: VEMS <30% predetto Classificazione spirometrica di gravità della BPCO I valori VEMS, VEMS/CVF sono da considerarsi post-broncodilatazione L.M. Fabbri, S.S. Hurd, for the GOLD Scientific Committee Eur Respir Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD: 2003 update J 2003; 22: 1-2. B.R. Celli, W. MacNee and committee members Eur Respir J 2004; 23: 932-946

  21. Misura della riduzione del flusso aereo espiratorio (Spirometria)‏ • Nei soggetti di età >70 anni i criteri spirometrici VEMS/CVF <0.7 e VEMS>80% del valore teorico possono sovrastimare il numero di casi di BPCO Stadio I. • In questo caso è preferibile usare il limite inferiore di normalità del VEMS/CVF calcolato dalle equazioni dei valori teorici.

  22. Curva flusso-volume patologica Normale Riduzione dei flussi a tutti i volumi polmonari espiratori con riduzione del PEF e concavità verso l’alto della curva espiratoria (freccia)‏ . V Deficit restrittivo Deficit ostruttivo Armonica riduzione dei volumi polmonari, aumentate pressioni di ritorno elastico, velocità di flusso ridotte e normale calibro delle vie aeree 6 8 2 4 V

  23. Test di espirazione forzata Interpretazione Insufficienza ventilatoria di tipo ostruttivo Insufficienza ventilatoria di tipo restrittivo Indici Funzionali CVF Capacità Vitale Forzata Normale o diminuita Diminuita Diminuito in modo proporzionale alla CVF VEMS Volume Espiratorio Massimo nel primo Secondo Diminuito più della CVF Rapporto VEMS/CVF % Diminuito Normale

  24. Volumi polmonari statici Interpretazione Insufficienza ventilatoria di tipo restrittivo Insufficienza ventilatoria di tipo ostruttivo Indici Funzionali VR Volume Residuo Aumentato Diminuito Diminuito in modo proporzionale alla VR Normale o lievemente aumentato CPT Capacità Polmonare Totale Rapporto VR/CPT % Normale Aumentato

  25. Interpretazione Insufficienza ventilatoria di tipo RESTRITTIVO di tipo OSTRUTTIVO • Asma • BPCO • Bronchiectasie • Patologie della gabbia toracica • Patologie neuromuscolari • Lesioni occupanti spazio • Fibrosi polmonare

  26. Prove di funzionalità respiratoria: controllo di qualità L’attendibilità della prova è condizionata da due principali parametri: • La ACCURATEZZA: quanto la misurazione riflette i valori reali; • La PRECISIONE: cioè la variabilità (ripetibilità) di prove successive di uno stesso paziente; è indipendente dalla accuratezza e dipende dal paziente e dall’operatore.

  27. CRITERI DI ACCETTABILITA’ Inizio espirazione senza esitazioni Volume estrapolato < 5% dell’ CVF o di 150 ml (Intervallo di tempo tra 10-90% PEF <120 ms)* Adeguato tempo di espirazione Espirazione > 6 secondi (Espirazione > 4 secondi in particolari casi; bambini, giovani adulti, deficit restrittivi)‏ Espirazione completa Il test deve concludersi con un plateaù di almeno 1 secondo (a flusso costante < 0,03 l/sec )‏ Assenza di artefatti Tosse, chiusura della glottide, sforzo variabile CRITERIO DI RIPRODUCIBILITA’ Almeno tre prove accettabili su un massimo di otto secondo il criterio che le due CVF e i due VEMS più elevati non differiscano più di 200 ml. CONTROLLO DI QUALITA’ American Thoracic Society. Standardization of spirometry 1994 update. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152 (3): 1107-1136

  28. Controllo di qualitàCurve Flusso/volume scorrette Partenza lenta dell’espirazione Arresto espirazione prima di 6’ Tosse Chiusura della glottide

  29. Esempio di interpretazione di spirometria n. 1 NORMALE

  30. Esempio di interpretazione di spirometria n. 2a SINDROME OSTRUTTIVA

  31. Test di broncodilatazione o reversibilità Si effettua in soggetti: • in soggetti con ostruzione bronchiale accertata mediante esame spirometrico • somministrando un farmaco broncodilatatore b2-agonista a breve durata di azione (es.: 400 mg di salbutamolo) • si ripete la prova di espirazione forzata dopo 15-20 minuti

  32. Test di broncodilatazione o reversibilità Dopo 20’ dalla somministrazione di 400 mcg di beta 2 agonista o 80 mcg di anticolinergico si rivaluta il VEMS con una manovra di espirazione forzata. Si possono verificare 3 possibilità: 1. il FEV1 aumenta di > 12% e 200 ml rispetto al basale tornando a valori normali ( > 80% del predetto): DEFICIT VENTILATORIO DI TIPO OSTRUTTIVO COMPLETAMENTE REVERSIBILE. (tipica dell’Asma bronchiale)‏ 2. il FEV1 è aumentato del 12% o di 200 ml rispetto al valore basale ma resta < 80% del teorico e VEMS/CVF < 70: DEFICIT VENTILATORIO DI TIPO OSTRUTTIVO PARZIALMENTE REVERSIBILE . (tipico della BPCO parzialmente reversibile)‏ 3. il FEV1 aumenta < 12% o di 200 ml rispetto al valore basale: DEFICIT VENTILATORIO NON REVERSIBILE . (tipico della BPCO non reversibile)‏ Valutazione della reversibilità dell’ostruzione . V 2 4 6 8 V Lung function testing: selection of reference values and interpretative strategies. American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med 1991; 144: 1202-18

  33. Test di broncodilatazione o reversibilità Nella BPCO con grave limitazione al flusso per minimi incrementi dei flussi espiratori non si ha un significativo miglioramento del VEMS ma si assiste ad una riduzione della CFR con conseguente aumento della CI. La CI in tali pazienti è l’INDICE FUNZIONALE meglio correlato con la tolleranza allo sforzo. E’ un utile complemento alla valutazione del test di broncodilatazione. Espirazione Flusso Volume Inspirazione Maestrelli. Fisiopatologia della broncopneumopatia cronica ostruttiva. Ann Ist Super Sanità 2003; 39(4):495-506

  34. Esempio di interpretazione di spirometria n. 2b OSTRUZIONE BRONCHIALE REVERSIBILE

  35. Workshop 1: gli strumenti della diagnosi e del follow up Referti spirometrici

  36. Caso 1: Dati generali • Iniziali: S. G. • Età: 70 aa • Sesso: Maschio • Pack/year: 15,0 (10 Sig./Die x 30 anni)‏ • Patologie: Diabete di tipo II

  37. Caso 1: S.G., maschio, 70 aaQuestionario Gold 1. Hai tosse frequente? SI NO 2. Hai frequentemente catarro nei bronchi? SI NO 3. Fai fatica a respirare rispetto ai tuoi coetanei? SI NO 4. Hai più di 40 anni? SI NO 5. Sei un fumatore o lo sei stato? SI NO

  38. MIS. % TEOR. POST. BD D % 2/1 PIKO 1 FVC 3.34 103.4 FEV1 2.30 92.2 2.31 0.8 2,36 FEV1/FVC 68.74 92.1 RV TLC Caso 1: S.G., maschio, 70 aaValori spirometrici e curva flusso-volume

  39. INTERPRETAZIONE Deficit ventilatorio di tipo ostruttivo di grado lieve non reversibile dopo somministrazione del broncodilatatore

  40. Caso 2: Dati generali • Iniziali: S. R. • Età: 45 aa • Sesso: Femmina • Pack/year: 20,0 (20 Sig./Die x 20 anni)‏ • Patologie: Non riferite

  41. Caso 2: S.R., femmina, 45 aaQuestionario Gold 1. Hai tosse frequente? SI NO 2. Hai frequentemente catarro nei bronchi? SI NO 3. Fai fatica a respirare rispetto ai tuoi coetanei? SI NO 4. Hai più di 40 anni? SI NO 5. Sei un fumatore o lo sei stato? SI NO

  42. MIS. % TEOR. POST. BD D % 2/1 PIKO 1 FVC 3.11 102.6 FEV1 1.98 76.5 2.15 8.3 1,94 FEV1/FVC 63.88 79.3 RV TLC Caso 2: S.R., femmina, 45 aaValori spirometrici e curva flusso-volume

  43. INTERPRETAZIONE Deficit ventilatorio di tipo ostruttivo di grado moderato non reversibile dopo somministrazione del broncodilatatore

  44. Caso 3: Dati generali • Iniziali: P. D. • Età: 49 aa • Sesso: Maschio • Pack/year: 37,5 • Patologie: Allergia a graminacee

  45. Caso 3: P.D., maschio, 49 aaQuestionario Gold 1. Haitossefrequente? SI 2. Haifrequentementecatarronei bronchi? SI NO 3. Fai fatica a respirarerispettoaituoicoetanei? SI NO 4. Haipiù di 40 anni? SI NO 5. Sei un fumatore o lo seistato? SI NO

  46. MIS. % TEOR. POST. BD D % 2/1 PIKO 1 FVC 2.61 67.0 FEV1 1.44 45.2 1.41 -1.9 1,40 FEV1/FVC 55.14 70.3 RV TLC Caso 3: P.D., maschio, 49 aaValori spirometrici e curva flusso-volume

  47. Caso 3: P.D., maschio, 49 aaConclusioni INTERPRETAZIONE Deficit ventilatorio di tipo ostruttivo di grado severo non reversibile alla somministrazione del broncodilatatore

  48. Caso 4: Dati generali • Iniziali: B.M. • Eta’: 52 aa • Sesso: Maschio • Pack/year: 26,3 (15 Sig./Die)‏ • Patologie: Non riferite

  49. Caso 4: B.M., maschio, 52 aaQuestionario Gold 1. Hai tosse frequente? SI NO 2. Hai frequentemente catarro nei bronchi? SI NO 3. Fai fatica a respirare rispetto ai tuoi coetanei? SI NO 4. Hai più di 40 anni? SI NO 5. Sei un fumatore o lo sei stato? SI NO

  50. MIS. % TEOR. POST. BD D % 2/1 PIKO 1 FVC 3.56 75.1 FEV1 2.69 71.2 3.20 18.6 2,63 FEV1/FVC 67.69 86.9 RV TLC Caso 4: B.M., maschio, 52 aaValori spirometrici e curva flusso-volume

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