slide1
Download
Skip this Video
Download Presentation
Thérapeutiques controversées du choc septique: enseignement des 10 dernières années

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 49

Th rapeutiques controvers es du choc septique: enseignement des 10 derni res ann es - PowerPoint PPT Presentation


  • 155 Views
  • Uploaded on

Thérapeutiques controversées du choc septique: enseignement des 10 dernières années. JF TIMSIT Réanimation médicale CHU Grenoble Inserm U 823. Actualités En Réanimation- Lyon – 21 Nov 2008. EBM and treatment of septic shock. No RCT Antimicrobials Vasoactive drugs RCT but not in sepsis

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about 'Th rapeutiques controvers es du choc septique: enseignement des 10 derni res ann es' - keelty


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
slide1

Thérapeutiques controversées du choc septique: enseignement des 10 dernières années

JF TIMSIT

Réanimation médicale

CHU Grenoble

Inserm U 823

Actualités En Réanimation- Lyon – 21 Nov 2008

ebm and treatment of septic shock
EBM and treatment of septic shock
  • No RCT
    • Antimicrobials
    • Vasoactive drugs
  • RCT but not in sepsis
    • Fluid loading (SAFE)
    • Tight glycemic control
    • ARDS care
    • Red pack cells
  • RCT but…many controversies and no definite answers
    • EGDT
    • Activated PC
    • Corticosteroids
les questions
Les questions
  • Sepsis ou infection?
  • Sepsis: un seul traitement pour tous ou traitement à la carte?
  • Sepsis: les résultats des études
  • Recherche clinique dans le sepsis: comment gérer les conflits d’intérêt?
accuracy of the definition of infection
Accuracy of the definition of infection
  • European sepsis project
    • Kappa coefficient for infection at admission: 0.8
    • For ICU acquired infection: 0.7
    • Community acquired:0.7, microbiogically documented:0.71
    • For site of infection: 0.7 (UTI), 0.9 (neurological)

?

microbiology

Abx use

Particularly in the ICU…

sepsis s v re
Sepsis sévère
  • Défaillances d’organes: définition ancienne
  • Les défaillances d’organes peuvent être due ou associées à l’infection:
    • Décompensation aigue de BPCO (Ventilation mécanique et hypotension)
    • Intoxication médicamenteuse avec inhalation (coma, hypoxie)
  • Pourquoi si tard?
j ai un sepsis
J’ai un sepsis…

C’est quoi?

 définitions peu précises et reproductibles

De quoi?

 pas d’homogénéisation et d’harmonisation du bilan, adapté à l’urgence

Pourquoi?

 Prédisposition mal connue

C’est grave?

 critères de triage précoce non connus

Y a t-il un traitement?

optimisation (précoce, à la carte)

slide9
PIRO

…Manque de précision….

Vincent & Abraham AJRCCM 2006

les questions1
Les questions
  • Sepsis ou infection?
  • Sepsis: un seul traitement pour tous ou traitement à la carte?
  • Sepsis: les résultats des études
  • Recherche clinique dans le sepsis: comment gérer les conflits d’intérêt?
slide11

Experimental

Phase III

Sepsis: a dynamic process

Real life???

slide12

Cytokine levels in Human sepsis

(adapted from Marshall 2007 – MONARCS trial)

slide15

Il nous faut des biomarqueurs…

Conclusions

Patients with completely resected non–small-cell lung cancer and ERCC1-negative tumors appear to benefit from adjuvant cisplatin-based chemotherapy, whereas patients with ERCC1-positive tumors do not.

slide16

Cette infection…

..est t’elle identique à celle-là?

slide17

Steroids and Drotrecogin Alfa (Activated) for Immunocompetent Adults < 45 y with Shock and DIC due to Early Pneumococcal Pneumonia

The“splitter” approach may be preferable to the “clumper” approach to sepsis trials until the entire septic process can be better integrated. (Opal S Pediatr Crit Care 2005)

les questions2
Les questions
  • Sepsis ou infection?
  • Sepsis: un seul traitement pour tous ou traitement à la carte?
  • Sepsis: les résultats des études
  • Recherche clinique dans le sepsis: comment gérer les conflits d’intérêt?
slide22

CRX

CRX – AntiTNF

anti tnf really nothing
Anti-TNF…really nothing?

(MONARC trial (4% decrease in mortality if IL6>1000 nG/ml…

Panacek et al – Crit Care Med 2004; 32:217)

Grass et al – Crit Care Med 2004; 32:2343 (editorial)

slide29

Total (fixed effects) 898/1289 988/1332 0R= 0,758 95% CI [ 0,629-0,913]

Total (random effects) 898/1289 988/1332 OR= 0,559 95% CI [0,403-0,776]

Test for heterogeneityQ = 37,2885, DF = 19, P = 0,0073, I2=49,04%

biais de publication
Biais de publication…

P<10-3

Laupland - Crit Care Med2007;35:26862692

tfpi in severe sepsis abraham e et al jama 2003 238 47
TFPI in severe sepsisAbraham E et al- JAMA 2003; 238-47

Analyse intermédiaire:

n=722

PB:38.9% vs TFPI 29.1%

P=0.006!!!!

247 hospitals

17 countries

au nom du petit p
Au nom du petit p….
  • Combien faut t-il de décès qui change de bras pour que l’essai Prowess ne soit plus significatif…?????

8

P=0.005

P=0.06

prowess
Prowess
  • 1690 pts/ 11 pays/ 164 sites!!!!
  • Uniquement 6.1% de réduction de DC
  • Analyse intermédiaire
  • Grande variabilité du reste de la prise en charge….non contrôlée…

Cette étude est-t-elle généralisable…..?

slide35
Evaluating the use of Drotrecogin alfa (activated) in adult severe sepsis: a Canadian multicenter observational study

2007

2001

2001

2005

2003

  • Étude sur 1 an
  • rétrospective
  • 1/03/03 à 29/02/04
  • 37 centres
  • 261 TTT
  • mortalité: 45 %

Salmaan Kanji et al. Intensive Care Med (2007);33:517-523

slide37

« CONCLUSIONS: A learning curve appeared to be present within the PROWESS trial … efficacy improved with increasing site experience... Investigational sites may need to require a minimum level of protocol-specific experience to appropriately implement a given trial. …This experience should be an important consideration in designing trials and analysis plans.  … »

Macias et al – Crit care med 2004;32:2385

on recommence
On recommence…
  • Prowess shock (Eli Lilly)
  • APPROCCHS (PHRC 2007)
slide39

Effective dosing of E5564 in rats depends on the timing of treatment and the route of E. coli infection Solomon SB et al – J Infect Dis 2006; 193:634-644

  • 1550 rats!!
  • - Contamination intra-vasculaire
  • ou
  • Intra-bronchique et intra-péritonéale
  • courbe dose-effet dans les infections intra- vasculaires
  • Effet persistant en post-traitement (H+1)
  • Courbe dose-effet inverse! en extra-
  • vasculaire
phase ii eritoran e5564 study
Phase II Eritoran (E5564) study

*:p=0.34 vs PB;**: p=0.09 vs PB:***:p=0.07

http://eisai.co.jp/enews/enews200527.html

ou est le probl me
Ou est le problème?
  • Connaissances physiopathologiques parcellaires
  • Expérimentations précliniques insuffisantes
  • Définitions trop compliquées ou trop simples
  • Maladies chroniques
  • (Prédisposition génétique)
  • Rapidité du processus pathologique  difficulté d’inclusion
  • Diagnostic précoce  loi Huriet
  • Compétences particulières des investigateurs
  • Définitions sur des stades trop tardifs (rescue therapy)
les questions3
Les questions
  • Sepsis ou infection?
  • Sepsis: un seul traitement pour tous ou traitement à la carte?
  • Sepsis: les résultats des études
  • Recherche clinique dans le sepsis: comment gérer les conflits d’intérêt?
slide43

Institutional Academic−IndustryRelationships

National survey, 2006, 125 allopathic medical schools

459 of 688 department chairs completed the survey (67%)

60% of department chairshad personal relationship with industry

Consultant(27%)

Member of a scientific advisory board (27%)

Paid speaker (14%)

officer (7%), founder (9%)

A member of the board of directors (11%)

Two-thirds(67%) of departments as administrative units had relationships with industry.

No effect on professional activities (66%)

BUT negative impact on conducting unbiased research (72%)

Campbell EG et al - JAMA. 2007;298(15):1779-1786

source of funding and beneficial effect
Source of funding and beneficial effect

Als–Nielsen B – JAMA 2003; 290: 921

370 RCT included in meta-analyses of the Cochrane group

« Conclusions in trials funded by for-profit organizations may be more positive due to biased interpretation of trial results…. »

slide46

Timeline of Controlled Trials of rhAPC, Regulatory Actions, Yearly Sales, and the Marketing Initiative by Eli Lilly

Eichacker P et al. N Engl J Med 2006;355:1640-1642

optimisation de la prise en charge initiale
Optimisation de la prise en charge initiale +++

Rivers et al - N Eng J Med 2001; 345:1368

rivers les b mols
Rivers ….les bémols
  • 288 malades en ITT 263 dans la publication
  • 25 malades plutot dcd dans le bras EGDT et plutôt vivant dans le bras contrôle rendant les résultats NS
  • Prix de EGDT (SvO2: $1100)
  • Conflits d’intérêt:
    • Edwards & Eli Lilly  $861 000 pour la surviving sepsis campaign
    • 2001-2003 $150 000 de Edwards à Henry Ford hospital
    • En plus: conférences payées par Edwards: $158 000, brevet $ 20 000, remboursements: $40 000, frais de consultants:$40 000
  • A large multicenter NIH study is ongoing…

The Wall Street Journal – August 14, 2008

conclusion
Conclusion
  • Malgré la négativité des études, le pronostic du sepsis s’améliore
    • Conforter les rationnels
    • Traitement ciblés ou Biomarqueurs permettant d’identifier des réalités différentes
    • Traitement homogène par ailleurs
    • Traitement précoce si possible
    • Répétition des études (industriels et académiques)
    • Analyse intermédiaire limitée à la toxicité
ad