건강보험심사평가원 상대가치개발지원단

1. 상대가치의 이해와 전망 2008. 5. 22. 건강보험심사평가원 상대가치개발지원단

2. I 상대가치점수란? II 기존 건강보험수가의 문제점 III 상대가치 개정연구의 개요 IV 상대가치 개정연구 결과 V 연구결과의 의의 및 제한점 VI 상대가치 보완 관련 추진방향 부록 상대가치 통합 프로그램 개발

3. VS Ⅰ 상대가치점수란? 1. 상대가치점수 • 상대가치점수는 각 의료행위에 사용되는 요양급여의 가치를 상대적으로 비교하여 • 화폐단위가 아닌 “점수”로 표현한 것 • [상대가치점수제는 2001년 1월 1일 도입] 건강보험수가 = 상대가치점수 * 점수당 단가 (환산지수)

4. 의사서비스 의료인력 의료소모품 의료장비 의료분쟁해결비용 2. 상대가치 구성요소 ☞요양급여의 가치 • 의사의 시간과 노력, 인력·시설·장비 등 자원의 양, 요양급여의 위험도 • (업무량) (진료비용) (의료사고비용)

5. II 기존 건강보험수가의 문제점 1. 수가간 불균형 최초 수가 결정 : 기존 관행수가, 외국의 수가 참조 ☞ 객관적 근거 불충분 • 질병 발생 양상 및 인구구조 변화, 의료기술 발달로 시술의 난이도 및 소요시간 • 등이 달라져 행위간 불균형 사례 발생 • - 문제점 해결 위한 정책적 조정이었으나 원가수준, 근거자료에 의한 합리적인 조정은 • 아니었음. • - 일부과의 전공기피현상 심화, 의료인력 공급구조 왜곡, 비급여진료 확대 등 의료행태 • 왜곡 초래 • 상대가치점수제 도입 • - 연구결과 도출된 점수 대비 기존점수가 낮은 항목의 점수 : 상향조정 • - 연구점수를 초과하는 항목의 점수 : 하향조정하지 않음 ☞항목간 수가 불균형이 여전히 존재

6. 2. 수가 개정기전의 합리성 결여 • 상대가치 도입 이전 - 의료기관의 경영수지분석을 거쳐 인상율을 제안 (보건복지부에서 의뢰받은 연구기관) - 재정경제부와 협의하여 인상율을 결정 (보건복지부] - 결정된 인상율에 따라 진료행위별로 배분 [보건복지부] ☞ 결정된 인상률을 일부 행위에만 적용하여 행위간 수가 불균형 • 상대가치 도입 이후 - 신설되는 수가 : 고시되어 있는 유사행위와의 난이도 및 소요비용 비교 후 비교행위에 가·감산, 신의료기술 1회 시행 소요비용 산출 • - 수가 정책적 조정 : 정부의 정책방향에 따라 “재정”범위 내에서 대상항목 선정 • (중증질환자 보장성 강화, 자연분만 및 모유수유 활성화 등) ☞ 신설행위 수가결정, 정책적 수가조정 시 일관성 부재로 수가간 불균형 심화

7. 수가조정 기전의 전환 필요 • - 행위수 및 요양급여비용 규모의 급격한 상승

8. 3. 구성요소별 미분리 • 의료보험수가구조개편을 위한 1차 연구 : 의사업무량과 진료비용 분리 • ☞ 의사업무량과 진료비용 통합 • 2차 연구(수가항목 분류의 개선), 3차 연구(개선된 분류별 상대가치산출) ※ 연구과정별 상대가치의 변화(예시)

9. III 상대가치 개정연구의 개요 1. 개정연구의 방향 • 상대가치운영기획단에서 상대가치 개정방향 검토 • (보건복지부 건강보험정책심의위원회 산하 소위원회) • 상대가치 전면개정을 위한 연구사업 : 2003년 ~ 2006년 • (심평원 상대가치점수연구개발단) • 상대가치 구성요소의 분리 • 수가간 불균형 해소 추진 목적 • 수가개정 기전의 합리성 확보

10. 2. 연구사업 개요 행위 정의 및 행위분류 개선 상대가치점수 개발 업무량 진료비용 위험도 • 관련단체에 • 상대가치점수 • 개발 위임 • 행위별 직접비용 • 자료구축 • 의료기관회계조사 • 의료비용상세조사 • 치료재료비용분리 • 진료과별 의료 • 사고위험도산출 • 의료사고관련 • 비용조사 행위별 상대가치점수 통합 ※관련단체 : 대한의사협회, 대한치과의사협회, 대한한의사협회, 대한약사회

11. 3. 사업추진경과 2003년도 • 상대가치 개정 연구모형 개발 2004년도 • 상대가치 산출을 위한 기초자료 확보기반 마련 • 관련 전문가가 직접 참여하는 열린 연구체계 구성 및 운영 • 상대가치를 구성하는 자원 요소별 세부 근거자료 구축 • 직접비용 검증을 위한 표본조사 및 원가 산출을 위한 회계조사 • 상대가치 초안 마련 2005년도 2006년도 • 초안의 조정을 통한 최종 신상대가치점수 산출 • 기초자료의 보완과 표준화 및 DB 구축 • 상대가치점수 산출 프로그램 개발 2007년도 • 상대가치 산출 근거자료의 지속적 보완(지속사업) • 연차별 신상대가치점수 산출(지속사업) • 2008년도 고시점수 산출

12. Ⅳ 상대가치 개정 연구결과 1. 행위정의 및 업무량 상대가치 개발 • 행위정의 및 재분류 - 상대가치 책정이 부적합하거나 미분화된 행위분류를 정비, 연구대상 목록 확정 - 행위별 적응증, 실시방법, 전형적 사례를 기술, 수가에 포함되는 업무범위를 명확히 함 • 업무량 상대가치 - 의사/약사의 전문적인 노력에 대한 보상으로 행위별 시간과 강도를 고려하여 개발 ☞ 행위정의 항목수

13. [ 행위정의 예시 ]

14. 2. 직접진료비용의 근거자료 구축(1) • 부문별 의료행위별 근거자료를 구축(의과/치과/한방/약국) 임상인력의 업무와 참여시간, 의료장비 및 기구의 사용개수와 시간, 의료소모품의 종류와 사용량으로 구분, 건강보험이 적용되는 5,000여개의 의료행위 자료를 구축 (단위 : Record)

16. 4. 의료사고 비용의 상대가치 반영 • 의료사고 발생 비용에 대한 대대적인 조사를 수행 - 법원 소송자료, 소비자보호원 중재자료, 의사협회공제회 자료, 의료기관 자체 해결비용자료 등 조사 : 진료과목별 위험도 추정 • 공청회 등 관련 단체 의견수렴 과정을 통해 행위별 위험도 상대가치를 개발 ( 상대가치 구성요소별 점유율 현황 )

17. HIRA 3. 직접비용 자료 구축을 위한 CPEP 구성 (열린 연구체계 수립) ☞ 총 300여명의 임상전문가 패널(CPEP : Clinical Practice Expert Panels) 이 참여, 300여회 회의를 통해 전체 직접비용자료의 작성, 조정 및 검토

18. 5. 근거자료에 입각한 신상대가치 점수 산출 • 행위별 직접비용자료 구축, 의료기관 회계조사 등 • 신상대가치점수 산출 행위 수 업무량 인건비 원가 인건비 임상인력 구성요소별 상대가치산출 의료기관 회계조사 치료재료 재료비 재료비 원가 의료장비 장비비 원가 장비비 근거자료 구축 의료사고비용

19. 6. 수가불균형 행위 상대가치점수 조정 • 진료행위 항목별 변화율(1) (단위: 만점)

20. 6. 수가불균형 행위 상대가치점수 조정 • 진료행위 항목별 변화율(2) (단위: 만점)

21. 6. 수가불균형 행위 상대가치점수 조정 • 근거자료에 기초한 점수 조정 ☞ 자원요소를 반영한 상대가치 산출로 수가 개선

22. 6. 수가불균형 행위 상대가치점수 조정 • 항목 재분류로 적정 상대가치 산출

23. 7. 별도보상 치료재료 비용 분리 • 별도보상 검토 치료재료 - 의료행위에 포괄적으로 반영되어 있는 고가의 재료 [예시] - 행위에 따라 보상기준이 상이하여 기준개선이 필요한 재료 [예시] 봉합사 : 일부 행위에서만 인정되던 봉합사 종류 ☞ 별도보상 검토 치료재료 항목 분리 •  치료재료 포함여부에 따른 점수산출 등 유연성 있는 상대가치 개정기전 마련

24. 의사업무량 진료비용 위 험 도 V 연구결과의 의의 및 제한점 1. 근거자료에 입각한 합리적 수가 개정기전 마련 • 그간에는 정부의 정책적 판단 하에 재정규모를 고려하여 개정 • 신상대가치가 도입되어 근거자료를 통해 합리적으로 개정될 수 있음 업무 시간 근거자료 변동을 고려한 상대가치 개정 업무 강도 임상인력 치료재료 의료장비 의료사고 발생비용

25. 상대가치 조회 시스템 상대가치 관리 시스템 쌍방향 의사소통 시스템 • 상대가치 근거자료와 산출 • 과정을 홈페이지를 통해 • 조회 • 상대가치 전반에 대한 • 의견수렴 • 자료의 입력, 수정, • 각종 지수변경, 행위빈도 등 • 관리 관리 효율성 향상 접근성 용이 수용성 제고 객관적이고 효율적인 상대가치 운영체계 수립 2. 합리적인 상대가치 운영시스템 구축

26. 3. 행위를 구성하는 진료비용 확인 • 기존 상대가치에서는 행위에 포함되거나 미포함되는 내용을 알 수 없었기 때문에 • 포함여부에 대한 이견 존재 • 신상대가치에서는 행위에 반영되어 있는 자원내용을 확인할 수 있음 이 수술재료 수가에 포함되어 있나? 환자에게는 별도로 본인부담 시킬 수 없대요. 이거 수가에 포함되어있지 않은 것 같은데 …

27. 의사업무량 진료비용 위 험 도 4. 상대가치 구성요소 분리와 활용방안

28. 5. 연구결과의 제한점 • 과목간 불균형에 대하여는 조정을 못함 • - 개별 행위에 대한 상대가치점수 초안 도출 => 최종점수 도출 시 과목간 총점 고정 • 기본진료료 현행 유지 • - 상대가치총점의 53%로 재정적 영향이 매우 큼 • - 의료공급행태 및 소비자이용행태의 변동 초래 가능성 등 감안 • ☞ 현행상대가치 유지, 재평가연구

29. 6. 연구결과의 도입[’08년도 상대가치점수] • 단계적 확대ㆍ적용 • - 급격한 상대가치점수 조정으로 인한 혼란 방지 • 신상대가치 도입 첫해에는 20%만 조정반영(위험도 상대가치는 100% 반영) 하되 • 추후 단계적 확대(진료과간 조정 병행) 적용 2008년 고시 점수 = 현행상대가치점수 80% + 위험도를 제외한 신상대가치점수 20% + 위험도상대가치점수 100% • 매년 주기적으로 상대가치점수 조정 • - 구축된 근거자료의 지속적 보완, 매년 하반기에 다음 연도 상대가치점수 조정안 마련 • - 1월 1일자로 새로운 상대가치 시행 • 위험도 상대가치 적용 방안 • - 위험도상대가치 총점 순증, 늘어난 상대가치 총점은 환산지수 조정을 통해 재조정

30. 6. 연구결과의 도입[’08년도 상대가치점수] • 치료재료 비용 분리 및 조정 • - 기술발달 등으로 고가화되어 발생하는 문제 해소를 위해 행위에 포함되는 재료와 • 별도 보상하는 치료재료를 분류 • 분류된 치료재료 실무검토 진행 • - 별도 보상으로 검토된 치료재료는 실무검토과정을 거쳐 별도 보상 추진 •  검토된 424 품목 중 기존 행위포함 재료로서 행위점수를 차감한 치료재료 166개에 • 대해 우선 급여 추진 •  봉합사(161개), DRESSING류(1개) : 162개 별도 보상 고시 •  별도보상으로 검토했던 CLIP류(1개), 전극류(3개) : 별도 보상에서 제외(행위료로 보상) • (차감된 점수는 복원) •  봉합사를 사용하는 일부 행위(122행위) : 별도보상에서 제외(행위료로 보상) • (차감된 점수는 복원) • 나머지 258 품목 •  bonemarrow bx needle 2품목 : 별도 보상 고시(보장성 강화) • - 최종 256 품목에 대해서 치료재료개선 TF에서 검토 진행 중

31. 6. 연구결과의 도입[’08년도 상대가치점수] ※ 유형별 환산지수에 대한 이해 • 요양급여비용의 계약 : 국민건강보험법 제42조제1항 • - 건보공단 이사장과 요양기관유형별 대표자가 체결 • 요양급여의 점수당 단가(환산지수)계약: 동법 시행령 제24조제1항 • - 2006년까지는 단일 환산지수 적용 • - 2007년 건보공단과 공급자단체간에 유형별 환산지수 계약키로 합의 • 유형별 환산지수 계약 체결

32. 6. 연구결과의 도입[’08년도 상대가치점수] ※ 유형별 환산지수에 대한 이해 ○ 위험도 반영 기준단가 설정 - 상대가치 총점에서 위험도 상대가치 총점이 차지하는 구성비만큼 차감하여 위험도를 반영한 기준단가를 설정 ○ 유형별 환산지수 계약현황 (단위 : 원)  기준단가=62.1원-(62.1원유형별 위험도 구성비)

33. 6. 연구결과의 도입[’08년도 상대가치점수] < 참고 : 국민건강보험법 시행령 제23조 >

34. 상대가치 관리 프로그램 개발 VI 상대가치 보완관련 추진방향 효율적 관리 행위정의 및 행위분류 보완 업무량 상대가치의 근거자료 구축 수용성 제고 접근성 용이 직접비용(인건비/치료재료비/장비비) 근거자료의 보완 의료사고 비용 주기적 재조사와 위험도 상대가치 보완

35. 1. 행위분류 및 행위기술서 보완 • 신의료 행위에 대한 수가개발 내용 검토 • 기존 행위에 대한 재분류 및 세분화 검토 • 신설행위에 대한 행위정의서 작성 및 행위분류 행위검토 행위분류 • 관리진료과목 배정 • 유사행위(패밀리)군 배정 • 행위코드 부여 신의료행위 재분류 행위 행위 세분화 급여수가로 포함될 행위… 행위정의 기술서 작성 • 전형적 증상 및 사례 • 의료행위 시술의 일반적 개요 • 적응증 기술

36. 업무량 근거자료 시술 전 시간 시 간 업무내용별 시술 중 시간 시술 후 시간 X = 육체적 노력과 기술 강 도 차원별구분 정신적 노력과 판단 스트레스, ………등 2. 의사업무량 근거자료 구축 • 업무량 상대가치는 관련단체에서 제출한 업무량을 기초로 산출 • 근거가 되는 시간과 강도가 미분리, 업무량 적정성을 조사할 예정

37. 임상인력별 인건비수준 변화 • 행위별 활동시간 변화 반영 치료재료 가격 , 사용량 변화 3. 진료비용 근거자료의 주기적 보완 • 직접비용 근거자료는 진료비용 상대가치를 산출하는 가장 기본적인 자료임 • - 임상인력의 인건비, 치료재료 가격 및 사용량, 의료장비 가격 및 가동률 • 주기적인 조사를 통하여 의료환경의 변화를 반영한 새로운 상대가치 산출 • 및 신설행위에 대한 진료비용 자료를 구축 의료장비 가격 및 가동률

38. 의료사고 배상 및 판결비용 자체 분쟁 해결비용 • 소송 판결비용 • 제3자 중재에 의한 배상비용 • 자체해결 배상비용 • 공제회 등을 통한 배상비용 • 진료비 감면비용 • 변호사비용 • 진료손실로 발생되는 기회비용 • 기타 분쟁해결 관련비용 4. 의료사고 비용조사 및 근거자료 보완 ☞ 주기적으로 조사하여 위험도 상대가치에 반영

39. 정부 공감대 형성 관련단체 학계 워크숍, 연석회의, 자문회의 등 개최 연구기관 5. 기본진료 항목의 상대가치 개발 • 일부 병원만을 대상으로 한 추정원가 : 대표성 논란 • 원가수준 종별 차이 : 심층적인 검토 필요 • 전문가 간담회 개최(2007.10. 8) • ☞ 공급자 단체에서 수행 (연구용역계약 체결)

40. 부록 상대가치 통합 프로그램 개발 프로그램의 구성요소 상대가치 조회 시스템 상대가치 관리 시스템 쌍방향 의사소통 시스템 • 상대가치 근거자료와 산출 • 과정을 홈페이지를 통해 • 조회 • 근거자료 보완 등 상대가치 • 전반에 대한 • 의견 수렴 • 자료의 입력, 수정, • 각종 지수변경, 행위빈도 등 • 관리 관리 효율성 향상 접근성 용이 수용성 제고 객관적이고 효율적인 상대가치 운영체계 수립

41. 점수조회 시스템 구성 HIRA 접속 상대가치 Intro 다운로드 사업개요 프린트 도움말 코드별 검색 Master 화면 행위정의기술서 Main 의사업무량 RB 진료비용 RB 위험도 RB 업무량 상세조회 인건비 근거자료 재료비 근거자료 장비비 근거자료 진료비용 상세조회 위험도 상세조회 행위정의 상세조회

42. 조회시스템 화면구성(1) 상대가치 구성요소별 산출 과정조회

43. 조회시스템 화면구성(2) 진료비용 중 장비비 근거 자료 제공화면

44. 통합관리 시스템 구성

45. 통합관리 시스템 화면(1) 수정해야 할 항목에 대한 입력과 변경

46. 통합관리 시스템 화면(1) 진료비용의 재료관리화면으로 해당 재료의 정보를 변경하여 상대가치점수에 반영

47. 쌍방향 의사소통 시스템 인건비 장비비 재료비 (조회 시스템과 연동) 보완요청 내용입력 접수번호 부여 의 견 검 토 (통합관리 시스템과 연동) 검토내용 답변 근거자료여부 상대가치 산출

48. 쌍방향 의사소통 시스템 보완요청 내용입력

49. 상대가치 프로그램 관리 • 근거자료 보완 요청 • 검토 후 반영 • 상대가치관리 • 근거자료변경 객관성, 효율성지향의 상대가치 운영체계 수립 • 상대가치산출 • 근거자료조회 의사소통 시스템 관리 시스템 조회 시스템

50. 감 사 합 니 다 건강보험심사평가원 상대가치개발지원단