Pneumonia
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肺炎 pneumonia. 呼吸内科 吕寒静. 肺炎诊治过程(重点). 是肺炎吗? 是什么肺炎? 肺炎的病因(病原体)是什么? 肺炎的病情如何(轻、中、重)? 该怎么治疗?(共性、个性、并发症) 治疗反应如何(评估)?为什么不好?疗程?. 定义. 肺炎是指 终末气道 、 肺泡(肺实质) 和 肺间质 的炎症,可由 病原微生物( 细菌 、病毒、支原体、真菌、寄生虫 … ) 、理化因素、免疫损伤、过敏及药物等因素所致。. 概况、流行病学. 细菌感染为肺炎最常见的病因。占 80 % 呼吸道感染为感染负担之最。

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肺炎 pneumonia

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Presentation Transcript


Pneumonia

肺炎pneumonia

呼吸内科 吕寒静


Pneumonia

肺炎诊治过程(重点)

  • 是肺炎吗?

  • 是什么肺炎?

  • 肺炎的病因(病原体)是什么?

  • 肺炎的病情如何(轻、中、重)?

  • 该怎么治疗?(共性、个性、并发症)

  • 治疗反应如何(评估)?为什么不好?疗程?


Pneumonia

定义

  • 肺炎是指终末气道、肺泡(肺实质)和肺间质的炎症,可由病原微生物(细菌、病毒、支原体、真菌、寄生虫…)、理化因素、免疫损伤、过敏及药物等因素所致。


Pneumonia

概况、流行病学

  • 细菌感染为肺炎最常见的病因。占80%

  • 呼吸道感染为感染负担之最。

  • 感染的死亡率:90%--50%--10%。

  • 50年代以后,肺炎的病死率无下降。

  • 在美国,2001年统计,居死因的第6位

  • 全球面临细菌耐药。

  • 发病率近年在增加。


Pneumonia

病因、发病机制和病理

  • 正常的呼吸道防御机制

  • 正常情况,隆凸以下无菌

  • 决定因素:病原体(毒力)、宿主(免疫力)


Pneumonia

病因、发病机制和病理

  • 病原体进入宿主的途径:

  • 空气吸入

  • 上呼吸道定植菌的吸入

  • 血流播散

  • 邻近感染部位蔓延

  • 胃肠道定植菌的误吸

  • 人工气道吸/带入环境中的致病菌


Pneumonia

病因、发病机制和病理

  • 病原体—下呼吸道,繁殖,释放毒素和因病原体本身的成分—肺泡毛细血管充血、水肿、纤维蛋白渗出和细胞浸润。部分病原体可造成肺组织坏死。

  • 大部分肺炎不破坏肺组织,吸收后不留痕迹。


Pneumonia

分类

  • 解剖分类:大叶性、小叶性、间质性

  • 病因(病原体)分类:

  • 患病环境分类:社区获得性、医院获得性、护理院获得性

  • 其他分类


Pneumonia

解剖分类

  • 大叶性(肺泡性)肺炎:

    肺泡-Cohn孔-肺段/叶,不累及支气管。 实变体征,X线肺段/叶实变影。

    多为肺炎球菌肺炎,其次为肺炎克雷白杆菌肺炎。


Pneumonia

解剖分类

  • 小叶性(支气管性)肺炎:

    细支气管、终末细支气管、肺泡的炎症。

    常为继发。

    常及湿啰音。

    X线:下叶沿肺纹不规则斑片影,边糊。

    多种病原体。


Pneumonia

解剖分类

  • 间质性肺炎:

    以间质为主,累及支气管壁及周围组织、肺泡壁增生及间质水肿。

    多数症状轻、体征少。重者危及生命。

    X线:肺下部条索影/网状影。

    病毒、细菌、非典型病原体、卡氏肺囊虫等。


Pneumonia

病因分类:最有价值,至今未找到又快又准确的方法

  • 细菌性肺炎:G+菌、G-菌、其它

  • 非典型病原体所致肺炎:肺炎支原体、衣原体、立克次体、军团菌( G-菌)

  • 病毒性肺炎

  • 真菌性肺炎

  • 寄生虫:肺吸虫、肺包虫、卡氏肺囊虫

  • 其它:理化、药物、过敏性


Pneumonia

患病环境分类:最实用,与病因分类关系密切

  • 社区获得性肺炎(CAP):在医院外(社区)受感染所发生的肺炎,包括在社区中受感染,但尚在潜伏期,入院后才发病的肺炎。

    常见病原体(变化中):肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、非典型病原体。


Pneumonia

患病环境分类

  • 医院获得性肺炎(HAP):入院48h后在医院内发生的肺炎,包括住院期间感染,出院后发病的肺炎。

    常见病原体(变化中):肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎克雷白杆菌。

  • 护理院获得性肺炎(HCAP,NHAP):介于CAP与HAP间


Definitions

Definitions

HAP (Hospital-acquired pneumonia):pneumonia occurs

48 hours or more after admission, which was not incubating

at the time of admission

VAP(Ventilator-associated pneumonia):pneumonia arises

more than 48-72 hours after endotracheal intubation

  • HCAP (Healthcare-associated pneumonia):pneumonia in

  • Patients hospitalized in an acute care hospital for 2 or more

    days within 90 days of infection

  • Patients resided in a nursing home or long-term care facility

  • Patients received recent IV antibiotic therapy, chemotherapy,

    or wound care within the past 30 days of the current infection

  • Patients attended a hospital or hemodialysis clinic

Bonten MJ et al. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416.


Pneumonia

临床表现

  • 细菌性肺炎症状变化较大,可轻可重,取决于病原体和宿主的状态。

  • 常见症状:发热、咳嗽、咳痰;胸痛、呼吸困难;呼吸加快、鼻翼煽动、发绀

  • 体征:无、肺实变、胸腔积液


Pneumonia

诊断步骤

  • 确定肺炎:根据什么?需与哪些疾病鉴别?

  • 评估严重程度

  • 寻找病因


Pneumonia

症状

体征

X线表现:肺浸润影

鉴别:

上感

急性气管-支气管炎

肺结核

肺癌

急性肺脓肿

肺血栓栓塞症

非感染性肺浸润

确定肺炎


Pneumonia

评估严重程度

  • 局部炎症程度

  • 肺炎的播散程度

  • 全身炎症反应程度

  • 机体的基础状况与严重度和死亡危险度密切相关:年龄>65、养老院、基础疾病、免疫抑制因素


Pneumonia

我国制定的重症肺炎标准:

主要条件

呼吸衰竭需机械通气

48h内病变范围扩大50%

感染性休克或需用升压药>4h

急性肾衰,尿量<80ml/4h

其中1条

次要条件

R≥30次/分

PaO2/FiO2 <250

胸片:双侧/多叶受累

收缩压<90 mmHg

舒张压<60 mmHg

其中2条

简言:需呼吸、循环、血透支持,入住ICU

评估严重程度


Pneumonia

痰检:涂片、培养。 何为合格痰标本?(低倍视野鳞状上皮细胞<10个,白细胞>25个;鳞/白<1:2.5)

如何判断致病菌还是污染菌?(定量、半定量)

经纤支镜或人工气道吸引

防污染样本毛刷(PSB)

支气管肺泡灌洗(BAL)

经皮细针抽吸(PFNA)

血、胸液培养

确定病原体


75 cap

治疗(第75页,我国CAP治疗指南)

  • 抗感染:

    1.经验性治疗:流行病学资料

    2.病原体治疗:病原体检查+体外试验的敏感度

  • 其他相关治疗:基础疾病的治疗


Pneumonia

治疗

  • 重症肺炎的治疗:

  • 广谱、强有力的抗菌药(heating-hard)

  • 保护脏器功能

  • 糖皮质激素的应用:短期,减轻中毒症状

  • 纠正水、电解质和酸碱紊乱

  • 机械通气


Pneumonia

治疗后评估:经过经验性治疗48-72h病情无好转/恶化,可能

药物选择不当/细菌耐药

特殊病原体感染

宿主基础状况差

误诊

药物热

痰液引流不畅

治疗


Pneumonia

肺炎诊治过程(重点)

  • 是肺炎吗?

  • 是什么肺炎(环境、人群)?

  • 肺炎的病因(病原体)是什么?

  • 肺炎的病情如何(轻、中、重)?

  • 该怎么治疗?(共性、个性、并发症)

  • 治疗反应如何(评估)?为什么不好?疗程?


Pneumonia

细菌性肺炎

肺炎链球菌肺炎(肺炎球菌肺炎)

Streptococcus pneumonia (pneumococcal pneumonia)


Pneumonia

定义、简介

  • 由肺炎链球菌引起的肺炎。

  • 占CAP的25%-30%。(关注变化)

  • 典型症状:急性起病、高热、寒战、咳嗽、咳痰、痰血/铁锈色痰、胸痛。

  • 典型X线表现:肺段/叶的实变影。


Pneumonia

病因

  • 肺炎链球菌:

  • G+菌,成双/链状排列

  • 有荚膜,致病力主要与荚膜中的多糖结构与含量有关,不产生内、外毒素

  • 86个血清型,少数致病,第3型毒力最强

  • 主要寄居于上呼吸道


Pneumonia

发病机制

  • 冬、春季为多

  • 常有呼吸道病毒感染的前驱表现,上呼吸道防御机制受损后,肺炎球菌被吸入到下呼吸道,在肺泡内繁殖导致肺炎。

  • 荚膜侵袭肺泡组织—肺泡壁水肿、浆液、WBC、RBC渗出,含菌渗出液经Cohn孔向其他肺泡腔和肺的中央扩展—肺段/叶。易致胸膜炎。少数入血—菌血症。


Pneumonia

病理

  • 充血期

  • 红色肝变期

  • 灰色肝变期

  • 吸收消散期。少数形成机化性肺炎。

  • 偶出现肺组织坏死和空洞(3型)


Pneumonia

临床表现

  • 症状

  • 发病前常有受凉…等病史,50%有数日的“上感”症状。

  • 突发寒战、高热(39-410C,高峰在下午、傍晚,或稽留热,脉率平);患侧胸痛/腹痛、咳嗽、咳痰、痰血行/铁锈色;全身肌肉疼痛;可伴恶心、呕吐、腹泻等。


Pneumonia

临床表现

  • 体征

  • 全身:急性病容,呼吸加速,鼻翼扇动,皮肤灼热、干燥,口角、鼻周围单纯疱疹。有感染中毒症者,可出现皮肤、黏膜出血点,巩膜黄染。脑膜…膈胸膜…严重-休克、ARDS、意识改变、肠胀气。

  • 肺部:早期-无;肺实变;消散期-湿罗音;胸膜摩擦音


Pneumonia

临床表现

  • 自然病程1-2W(体内产生荚膜特异抗体),其中热程5-10天。

  • 有效治疗,缩短热程和病程。


Pneumonia

感染性休克:老人

渗出性胸膜炎:常见

脓胸

肺脓肿

心包炎

心内膜炎

脑膜炎

关节炎

腹膜炎

并发症


Pneumonia

实验室检查

  • 血象:WBC10-20X109/L,N>80%,核左移,细胞内中毒颗粒

  • 痰标本:直接涂片--G+双/链球菌;痰培养—24-48H出结果

  • 血、胸水培养:可靠性佳,阳性率低


Pneumonia

X线检查

  • 早期:肺纹粗,肺段/叶模糊

  • 实变期:大片密度增高影,边缘较清楚,支气管充气征,少量积液(肋膈角钝)

  • 吸收消散期:密度变淡、不甚均匀,边缘模糊、假空洞征

  • 3-4W完全吸收消散

  • 机化:老年人


Pneumonia

治疗

  • 抗菌药物:及时,首选青霉素G,总疗程约5-7天

  • 支持治疗

  • 并发症的处理:感染性休克(后述);胸膜炎;脓胸;ARDS


Pneumonia

感染性休克的处理

  • 补充血容量:先晶体后胶体

  • 血管活性药物:BP,重要脏器血供

  • 控制感染

  • 糖皮质激素的应用:短期,减轻中毒症状

  • 纠正水、电解质和酸碱紊乱

  • 心功能不全的预防和处理


Pneumonia

其他病原体所致肺炎

肺炎支原体肺炎


Pneumonia

概述

  • 由肺炎支原体引起的呼吸道和肺部的炎症

  • 常同时有咽炎、支气管炎和肺炎

  • 占CAP的8-15%

  • 秋冬季发病较多

  • 儿童、青年居多


Pneumonia

病因

  • 肺炎支原体,介于细菌和病毒之间的微生物

  • 主要通过呼吸道传播,健康人吸入患者的飞沫而发病

  • 可引起小流行


Pneumonia

发病机制

  • 可能为过敏反应

  • 病原体通常存于纤毛上皮之间,吸附于宿主呼吸道上皮表面,抑制纤毛活动与破坏上皮细胞


Pneumonia

病理

  • 肺部病变呈小片状/支气管肺炎/间质性肺炎/细支气管炎

  • 胸腔可有纤维蛋白渗出或少量渗液


Pneumonia

临床表现

  • 潜伏期较长,2-3周

  • 起病较缓慢,症状轻,类似“上感”

  • 咳嗽:刺激性阵发性,少量粘痰,持续时间可达数周—数月

  • 多数自限

  • 少数重,甚至ARDS、多系统损害和死亡

  • 常无体征,或病变广泛而胸部体征不明显


Pneumonia

实验室检查

  • 血象:WBC正常/略高,N正常/略高

  • 抗体检测:1)冷凝集试验(cold agglutinin test)约2/3(+),滴度增高意义大,特异性和敏感性均不理想。2)血清支原体IgM抗体测定,意义较大,特异性和敏感性好于冷凝集试验

  • 抗原检测:科研上


Pneumonia

X线检查

  • 多样化

  • 早期多呈间质性肺炎改变

  • 以后小片状/广泛浸润(支气管肺炎征象)

  • 多位于肺下叶,少数呈多叶、弥漫浸润

  • 可有少量胸腔积液

  • 3-4周自行消散


Pneumonia

诊断与鉴别诊断

  • 主要依据:流行病学资料、临床表现、X线表现、抗体检测

  • 与肺炎衣原体、病毒性肺炎表现十分相似,很难鉴别,主要依赖抗体检测和治疗反应作出鉴别


Pneumonia

治疗

  • 自限性

  • 适当的抗菌药物应用可减轻症状,缩短病程

  • 首选大环内酯类,其次喹诺酮类

  • 疗程2-3周


Pneumonia

其他病原体所致肺炎

传染性非典型肺炎Infection Atypical Pneumonia


Pneumonia

病因、定义

  • SARS 冠状病毒(SARS-CoV),全新的冠状病毒(基因重组)

  • 由SARS-CoV引起的一种具有明显传染性、可累及多个脏器系统的特殊肺炎,世界卫生组织WHO将其命名为SARS


Pneumonia

发病机制

  • 不明

  • 通过近距离飞沫、气溶胶或接触污染的物品传播

  • 推测通过其表面蛋白与肺泡上皮等细胞上的相应受体结合,导致肺炎发生


Pneumonia

病理

  • 急性肺损伤(ALI)-ARDS

  • 主要:弥漫性肺泡损伤和炎症细胞浸润

  • 少部分出现明显的纤维增生、纤维化、硬化


Pneumonia

临床表现

  • 潜伏期2-10天

  • 起病急骤,首发多为发热,体温常>380C,咳嗽、咳痰轻;呼吸困难、呼吸窘迫;头痛、肌痛、乏力明显,可有腹泻

  • 体征:肺部体征不明显,进展快,此时可有肺实变体征


Pneumonia

辅助检查

  • X线:早期无异常或间质性改变、小斑片影,2-3天内很快进展,波及一侧或两侧肺野

  • 血象:多数正常/偏低,淋巴细胞常下降,血小板下降

  • GPT.LDH:可升高

  • 病原体检查:鼻咽分泌物/血/尿/便SARS病毒特异性IgM.IgG抗体(+),4倍增高


Pneumonia

诊断、治疗

  • 依据流行病学、结合临床表现、X线动态改变,排除其它类似疾病,配合抗体检测作出诊断

  • 抗病毒治疗

  • 糖皮质激素应用:适时适量

  • 机械通气:及时、无创为主

  • 保护其它脏器功能


Pneumonia

其他病原体所致肺炎

真菌性肺炎


Pneumonia

概述

  • 肺部真菌感染是最常见的深部真菌病

  • 近年来肺部真菌感染呈增多趋势(14倍)

  • 共同的病理改变:过敏、化脓性炎症反应或慢性肉芽肿形成

  • 共同的X线表现:支气管肺炎、大叶性肺炎、弥漫性小结节、块影和空洞

  • 病原体诊断困难、治疗困难


Pneumonia

概述

  • 真菌造成肺部感染的途径:

  • 吸入真菌孢子

  • 寄生菌侵入

  • 其它部位的真菌感染经血或淋巴道到肺

  • 常见的真菌感染:念珠菌,其次为曲菌、组织胞浆菌、隐球菌等


Pneumonia

肺曲霉(菌)病

  • 主要由烟曲霉(菌)引起

  • 烟曲霉(菌)属寄生菌,寄居在人的上呼吸道。机体免疫力严重下降时,造成侵袭性肺曲霉(菌)病。

  • 广泛存在于自然界,空气中到处由其孢子,大量吸入可引起急性气管-支气管炎或肺炎


Pneumonia

肺曲霉(菌)病有三种类型

  • 侵袭性曲霉(菌)病(invasive aspergillosis)

  • 曲霉肿(曲菌球)(aspergilloma)

  • 变应性支气管肺曲霉(菌)病(allergic brochopulmonary aspergillosis)


Pneumonia

侵袭性曲霉(菌)病

  • 为最常见的类型,发送在慢性病机体免疫力极度低下时

  • 肺组织破坏严重,治疗困难

  • 病理:局限性肉芽肿或广泛急性坏死性出血性肺炎伴脓肿形成


Pneumonia

侵袭性曲霉(菌)病

  • 临床表现:无特征性,症状重,高热、咳嗽、脓痰、咯血和呼吸困难

  • X线表现:早期-单个或多个结节影,较短时间内形成多发楔形阴影(胸膜为基底)和空洞,可有胸腔积液。

  • 诊断:下呼吸道标本真菌培养;肺活检

  • 治疗:首选两性霉素B


Pneumonia

曲霉肿(曲菌球)

  • 属非侵入性,可发展成侵袭性曲霉病

  • 曲霉(菌)吸入后寄生于肺结核、支扩、支气管囊肿、肺脓肿或肺癌的空洞内,在其内繁殖与纤维蛋白、粘液及细胞碎屑凝聚成团块(曲菌球)

  • 临床表现:反复咯血、低热、消瘦、干咳

  • X线:空洞内一团球影,随体位移动

  • 治疗:药物多无效;手术、栓塞


Pneumonia

变应性支气管肺曲霉(菌)病

  • 吸入大量曲菌孢子而引起的气道高反应性疾病。

  • 临床表现:哮喘,畏寒、发热、咳粘痰、痰血

  • X线:同一部位反复出现片影或条状影、或游走性片、条影

  • 治疗:吸入/口服/静脉两性霉素B和糖皮质激素效佳


Pneumonia

谢谢


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