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心脑血管疾病的心理与生理 机制再认识

心脑血管疾病的心理与生理 机制再认识. 中国人民解放军总医院 医学心理科、神经内科 郎森阳. 内容简介. 一、 心脑血管疾病是心身疾病 二、心脑血管疾病的共病问题 三、发病机制再认识. 一、心脑血管疾病是心身疾病. 心身疾病也称为 心身障碍 ，是指由心理 社会因素 诱发的躯体功能紊乱或器质性损害，发病时既有躯体的异常，也有心理和行为的异常。 如 原发性高血压 、冠心病、心律不齐、消化道溃疡、肠道应激综合征、支气管哮喘、过敏性鼻炎、甲亢、糖尿病、月经失调、阳痿、神经性皮炎、类风湿性关节炎等。.

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心脑血管疾病的心理与生理 机制再认识

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Presentation Transcript

  1. 心脑血管疾病的心理与生理机制再认识 中国人民解放军总医院 医学心理科、神经内科 郎森阳

  2. 内容简介 一、心脑血管疾病是心身疾病 二、心脑血管疾病的共病问题 三、发病机制再认识

  3. 一、心脑血管疾病是心身疾病 • 心身疾病也称为心身障碍，是指由心理社会因素诱发的躯体功能紊乱或器质性损害，发病时既有躯体的异常，也有心理和行为的异常。 • 如原发性高血压、冠心病、心律不齐、消化道溃疡、肠道应激综合征、支气管哮喘、过敏性鼻炎、甲亢、糖尿病、月经失调、阳痿、神经性皮炎、类风湿性关节炎等。

  4. 心脑血管疾病心身症状的特征 • 心内科：10%-20%主诉心悸和胸痛的患者与惊恐发作相关，反复拨打120，看急诊； • 神经内科：10%-20%的头晕患者无前庭周围或中枢受损的证据，符合惊恐发作诊断标准。有研究证实惊恐发作与前庭功能有一定联系，对抗眩晕药物治疗无效的患者抗抑郁焦虑治疗有效。

  5. 1、我感到自己频临死亡！ • 女性，58岁，某电视台导演。 • 因工作劳累，反复出现心悸、胸闷、四肢乏力，伴头晕、出汗、频死感，多次有晕倒在工作场所的预感，1年之内先后拨打120救护车11次，就近医院看急诊8次，住院4次，多种检查包括冠脉造影未发现异常； • 临床诊断：惊恐发作 • 抗抑郁焦虑治疗3个月，巩固疗效3个月，临床治愈，未再发作。

  6. 2、我该怎么办？ • 男性，66岁，某部退休干部。 • 1个月前因发作性心前区疼痛1小时以“心绞痛”急诊入住某医院心内科监护室，冠脉造影提示血管狭窄45%，对证治疗后症状缓解； • 某日凌晨同病室患者突发大面积心梗后猝死，患者随之开始出现频繁发作胸闷和心前区疼痛，心电图及心肌酶正常； • 3天后安放血管内支架，发作仍无减轻，转来我院心内科，完善各种相关检查后同意心理科就诊； • 临床诊断：躯体疾病合并焦虑，抗焦虑治疗后未再发作。

  7. 3、我的头晕还能好吗？ • 男性，78岁，退休教师，7年来不明原因头晕，自觉走路不稳，不敢自行外出，进食肉类可使症状加重，服用感冒药物，甚至涂碘酒均可导致头晕加重。 • 先后在多家医院神经内科门诊检查和住院治疗，未发现导致头晕的神经系统或其他躯体疾病，但体重逐年减轻； • 服用抗抑郁药物治疗2~3个月后，头晕减轻，可以吃肉了，体重增加3kg，但还是不能口服用任何药物及涂用碘酒。

  8. 4、我母亲得的是什么病？ • 女性，75岁，退休公务员， • 55岁开始出现发作性头晕，走路需扶持，每年2~3次，每次持续数天，前后10年多次在神经内科住院治疗，头颅MRI未发现缺血病灶，右侧大脑中动脉有梭形动脉瘤，前庭功能检查正常，服用抗抑郁药物3个月后症状完全缓解，未再发作； • 68岁以后被家人发现近记忆力逐渐减退，70岁诊断为AD，开始服用治疗老年痴呆药物。

  9. 综合医院焦虑障碍患病率和诊断分布 • 　目的：了解综合性医疗机构中门诊就诊者焦虑障碍的患病率和诊断分布。 • 　方法： 多中心、大样本、横断面设计。以中国5个城市(北京、上海、广州、成都和长沙)，每个城市各3家，共15家三级甲等综合医院的心血管科、消化科、神经科和妇科门诊为研究点，以指定调查日内年龄≥18岁、意识清楚、能独立回答问题并知情同意的就诊者为调查对象，顺序纳入至完成计划样本量。实际完成8487例。 何燕玲等,综合医院就诊患者中焦虑障碍的患病率和诊断分布-09年大连中华医学会焦虑障碍协作组会议

  10. 结果 • 焦虑障碍现患率为8.57%，其中惊恐障碍、场所恐惧症、社交焦虑症、特定恐惧症、强迫障碍和广泛性焦虑障碍分别为1.45%、1.53%、1.38%、1.20%、1.34%和4.17%； • 综合性医院各科焦虑障碍患病率从高到低依次为神经科11.72%、消化科9.42%，心内科7.77%和妇科5.40%； • 共病比例: 焦虑障碍和抑郁障碍的共病比例达49.44%。 何燕玲等,综合医院就诊患者中焦虑障碍的患病率和诊断分布-09年大连中华医学会焦虑障碍协作组会议

  11. 欧盟最常见躯体与精神疾病的医疗消耗

  12. 二、心脑血管病患者的共病问题 绝大多数心脑血管疾病患者在就诊时是以躯体症状为主诉的，躯体症状可以掩盖他们的情绪或情感症状； 而躯体症状的多种多样与严重程度有时会使医生忽略对患者共病的识别，从而导致反复地检查和误治； 反复胸痛、安放支架后更加严重； 常规体检发现“脑梗死”，反复就医。

  13. 心血管疾病合并抑郁 • 患者，58岁，既往有冠心病，2型糖尿病，高血压病史。 • 冠状动脉造影显示左前降支，右冠状动脉主干弥漫性钙化。患者曾进行冠状动脉旁路移植术(CABG)。服用阿替洛尔，赖诺普利，洛伐他汀，阿司匹林，二甲双胍，格列甲嗪。尽管患者对药物依从性差，病情稳定5年 Mary A. Whooley,etal. JAMA. 2006 June 28; 295(24): 2874–2881.

  14. 凶险的心血管疾病下隐匿的抑郁症！ • 某日患者做家务时突然感到胸闷气短，出汗，持续12小时，入院时1型肌钙蛋白升至0.7ng/mL(正常<0.05ng/mL)，发生心梗； • 入院后右冠脉近端植入紫杉醇洗脱支架。出院时服用氯吡格雷，美托洛尔，赖诺普利，洛伐他汀，阿司匹林，二甲双胍，罗格列酮，格列甲嗪； • 2个月后发现尽管患者心绞痛缓解，但表现出精力减退，嗜睡，经过进一步询问，患者报告已出现数周抑郁情绪，对日常活动失去兴趣；补充病史：5年前进行CABG手术时亦出现症状，否认有自杀念头； • 诊断为抑郁复发。 Mary A. Whooley,etal. JAMA. 2006 June 28; 295(24): 2874–2881.

  15. 血管性抑郁 • 下列血管相关性疾病是罹患抑郁的危险因素： 1、高血压 抗高血压治疗（含利血平制剂） 2、心血管疾病 心房纤颤 左心室扩大 心力衰竭 3、脑血管疾病 4、糖尿病 5、吸烟 Lyness et al.2000

  16. 心脑血管疾病患者抑郁患病率高 20-25% 15-23% 抑郁症患病率 (%) 11-25% 35-70% 20% 20% John Parissis,et al.Expert Opin. Pharmacother. (2007) 8(10):1529-1537

  17. 心脑血管疾病与抑郁的关系 抑郁状态 心脑血管疾病 • 心脑血管疾病与抑郁症状常同时存在，相互影响 • 抑郁症状可能是心血管疾病的一种心因性反应，也可能是心血管疾病所诱发。 江开达. 中国抑郁防治指南. 北京大学医学出版社. 2007

  18. 治疗抑郁更有助于改善患者的生活质量！ 抑郁对心脑血管疾病患者的不良影响 心脑血管疾病的独立危险因素 • 再住院率 更高 卧床时间更长 治疗费用增加 依从性差 生活质量严重下降 Mary A. Whooley,etal. JAMA. 2006 June 28; 295(24): 2874–2881. Karen L. Regan,et al. Journal of Cardiovascular Nursing. 2008;23(6):489-496

  19. 抑郁显著增加心血管事件风险 与未合并抑郁的人群相比，抑郁显著增加心血管事件风险 抑郁患者 vs 非抑郁患者 OR OR(95%CI) 全因死亡率 2.38(1.76,3.22) 心血管死亡率 2.59(1.77,3.77) 心血管事件发生率 1.95(1.33,2.85) 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 非抑郁患者风险更高 抑郁患者风险更高 van Melle JP,etal. Psychosom Med. 2004 Nov-Dec;66(6):814-22

  20. 卒中后抑郁 Post-stroke depression（PSD） • 定义：与脑卒中事件相关的、临床表现为抑郁心境的情感障碍性精神疾病； • 总体发病率：25%~60%，重型抑郁发生率高于普通人群5~6倍； • 最危险时期：卒中后2年之内，高峰期：卒中后3~6月；其中1~3月60%，脑出血急性期5~9天：55%； • 自杀意念高：17%。 Paolucci et al.1999; Chemerinski et al.2001

  21. 对生存和死亡的影响 • 103例卒中后2周诊断为重度或轻度PSD的病例，随访99例生存情况，10年后其中53%死亡； • PSD的死亡率是非PSD的3.4倍，独立于其他危险因素：如年龄、性别、社会地位、卒中类型、损伤部位等； • PSD严重程度与死亡率无关，使患者生存质量和生活满意度下降。 • Morris et al: Am J Psychiatry,1993

  22. 脑梗死后抑郁发生率比较 *P<0.05， OR＝2.57（95％CI 1.27 - 5.19） 解放军总医院干部查体资料

  23. 抑郁与非抑郁组癌变发生率比较 **P<0.01，OR＝2.163(95%CI 1.394-3.357) 冯杰、郎森阳等.老年男性慢性躯体疾病合并抑郁患者新生肿瘤和死亡的三年随访研究．中华老年多器官疾病杂志 2008;7:392-394

  24. 抑郁与非抑郁组死亡率比较 *P<0.01，OR＝5.207 (95%CI 2.487-10.902) 冯杰、郎森阳等.老年男性慢性躯体疾病合并抑郁患者新生肿瘤和死亡的三年随访研究． 中华老年多器官疾病杂志 2008;7:392-394

  25. 三、发病机制的再认识 学习或工作压力、各种生活事件产生心烦、焦虑不安、情绪低落的生理和心理反应 远离家乡：Homesick 发作性心悸、胸闷、心前区疼痛：惊恐发作 入睡困难、早醒失眠：抑郁焦虑状态 腹泻便秘交替：肠道激惹综合症 情感伤害：创伤后应激障碍 亚健康状态：慢性疲劳综合症、过劳死

  26. 诱发条件 微小的躯体不适或疾病 对疾病的恐惧 误解为疾病信号 对健康的过分担忧-焦虑 强化症状 对自己的躯体关注加剧 心身疾病的发病 模式 躯体感受 不适感或躯体反应 知觉 based on Rief u. Hiller (1998)

  27. 焦虑素质和表现 生理症状：自主神经兴奋症状心慌、气急、头晕，焦虑表现从轻度的紧张不安到四肢颤抖； 情感症状：负性情绪、胆小害怕、独自落泪、内心惊恐； 认知症状：认为将大难临头，过分担忧、反复思虑，担心情感或身体受到伤害； 行为表现：为应对和减轻焦虑而采取的迴避或强迫行为。

  28. “焦虑”的三阶段模型 情绪 生理反应躯体症状 Kurt Fritzsche, 2010

  29. “抑郁”的三阶段模型 情绪 生理反应躯体症状 Kurt Fritzsche, 2010

  30. 共病的主要症状 • 情感症状1 • Depressed mood抑郁情绪 • Anhedonia快感缺乏 • Hopelessness无望 • Low self-esteem自我评价低 • Impaired memory记忆损伤 • Difficulty concentrating注意力难以集中 • Anxiety焦虑 • Anger/irritability生气/易激惹 • Suicidal ideation自杀观念 • 躯体症状2 • Headache头痛 • Fatigue疲乏 • Disturbed sleep睡眠障碍 • Dizziness头晕 • Painful physical symptoms痛性躯体症状 • Gastrointestinal (GI) complaints消化道不适 • Sexual dysfunction性功能障碍 • Menstrual problems月经紊乱 1. DSM-IV-TR™. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000;349-356. 2. Kroenke K, et al. Arch Fam Med. 1994;3:774-779.

  31. 人格的遗传成分 社会心理环境 心身疾病是如何产生的？ “易感性人格” • 应激 • 紧张 疾病经历 病耻感 创伤 心身疾病 Kurt Fritzsche, 2010

  32. （1）是躯体疾病固有的生理反应 因心脑血管疾病所致的躯体功能损害或减退，患者出现的情绪变化是躯体疾病本身所致的生理反应，并非共病所致；

  33. （2）是躯体疾病的心理反应 • 心脑血管疾病所致功能损害或减退，患者出现焦虑不安、情绪低落、对原有的爱好和任何事物丧失兴趣，对前途无望，是患病后应有的心理反应，并非躯体疾病的独立危险因素；

  34. （3）是疾病的早期信号 临床观察发现部分心脑血管疾病患者在出现明确的躯体疾病之前，已因惊恐发作或抑郁发作有在专科医院就诊病史，情感障碍仅仅是患者临床症状的一个组成部分；

  35. （4）具有共同的病因学危险因素 心脑血管疾病患者在患病同时合并出现的情绪和情感变化，与躯体疾病有着共同的病因学基础，互为危险因素。

  36. 抑郁引起心血管事件的机制 抑郁引起心血管事件的潜在的机制 生物学机制 行为机制 • 心脏自律性改变 • 共同的遗传易感性 • HPA轴活性增强 • 血小板活化 • 儿茶酚胺水平升高 • 5-HT水平升高 • 炎症过程 • ω-3脂肪酸水平降低 • 精神应激引起缺血 • TCA类抗抑郁药的毒性 • 饮食因素 • 缺乏运动 • 药物依从性差 • 缺乏社会支持 • 不健康的生活方式 HPA:下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴 TCA:三环类抗抑郁药 Mary A. Whooley,etal. JAMA. 2006 June 28; 295(24): 2874–2881.

  37. PSD的发生机制 • 生物学机制： • 脑卒中病灶直接损害与心境调节有关的神经通路循环 • 心理社会机制（反应性机制学说）： • 社会和心理应激因素是导致脑卒中后抑郁的主要原因

  38. PSD与病灶的关系 相关荟萃分析表明PSD的发生与脑损害部位 的关系不确定 (Bhogal et al, 2004)

  39. 脑深部白质高信号与抑郁 • 2005年Nebes等报道脑的深部白质高信号(WMHs)与抑郁患者的临床症状有关。 • 皮层下WMH的病人,其主要的抑郁症状有驱动力受损、注意障碍和决断困难，病因可能与WMHs所致的纹状体和额叶功能障碍有关。

  40. 抑郁症存在神经影像学异常 头颅磁共振发现的的海马萎缩 正常对照者 抑郁症患者 Bremner JD, et al. Am J Psychiatry 2000;157(1):115-118. Reprinted with permission from JD Bremner. 40

  41. 心理因素 生物学因素 社会功能低下： 神经症个性 抑郁病史 遗传易感性 神经循环 神经化学 抑郁 社会角色转化 社会家庭支持 负性生活事件 社会因素 多因素作用模式 认知障碍 失语、残疾

  42. 应激的神经内分泌 应激 NE升高/耗竭 5-HT降低 HPA轴功能和代谢紊乱

  43. 临床症状与5-HT和NE有关 5-HT和NE通路介导情绪、睡眠、食欲及痛觉在内的多种大脑和脊髓的功能 抑郁的情绪 头痛 睡眠紊乱 自杀观念 食欲的改变/ 快感的缺失 蓝斑 中缝核 关节、四肢、背部及腹部隐痛 胃肠道主诉 5-HT NE – • . • Fields HL, et al. Annu Rev Neurosci. 1991;14:219-245. • Stahl SM. J Clin Psychiatry. 2002;63:382-383. 对疼痛的调节效应

  44. HPA轴功能亢进 经过40余年的临床观察和研究已证实：HPA轴功能亢进在急性应激和抑郁临床发作间有密切联系，抑郁患者尸检可见下丘脑CRF神经元数量明显增多，脑组织CRFmRNA表达增高。 2008年瑞典Jokinen报告99例65岁以上住院老年抑郁患者进行DST试验结果，发现非抑制者存在自杀风险。 • Med Sci Monit 2008;14:499-504

  45. 医学难以解释的症状 • 医学无法解释的症状 (MUS) • 非常宽泛的术语 • 功能性综合征 • 身体功能紊乱而非结构或器官出现问题 • 躯体化 • 用躯体方式表现出来的一种心理问题或情感障碍 • 躯体形式障碍 • 在DSM和ICD诊断系统精神疾病分类中的诊断类别 Kurt Fritzsche, 2010

  46. MUS、功能性综合征、躯体化和躯体形式障碍的重叠MUS、功能性综合征、躯体化和躯体形式障碍的重叠 MUS或功能性综合征 躯体化 躯体形式障碍

  47. 三年里的躯体主诉 胸痛 乏力 头晕 头疼 浮肿 背痛 胸闷 失眠 胃痛

  48. 无情的现实 你的检查值已经正常， 你又恢复健康了！ 啊？ 然后呢？

  49. 心身疾病患者就诊模式 “现在我已经拿到所有的报告了，我可以确定你是很健康的！“ “我都已经跟你说了，你没病！” “看吧，我就知道我有问题” “你唯一的问题就是你有疑病症！” “我当然有病！” “不，这怎么可能，一定是哪里搞错了！” Kurt Fritzsche, 2010

  50. 病人体验到躯体症状并来求助 医生关注器质性症状并且开具医学检查或药物 病人未发现有任何症状改善 医学检查阴性 病人再寻求什么样的帮助 严重损害医患关系 医生回撤或将病人转介至心理学家 或病人中断医患关系 就诊专业户 病人觉得自己被误解了 并且要求进一步的医学诊断 医生觉得很恼怒 医生寻找社会心理方面的应激 病人否认并且觉得很愤怒 Kurt Fritzsche, 2010

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