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Pr Armelle GENTRIC , Filière de Gériatrie – CHRU Brest EA 4686 - UBO

Paris La Villette - Cité des Sciences et de l’Industrie Lundi 26 et mardi 27 novembre 2012. Atelier n° 22. Patients agés, la qualité et la sécurité repensées de A à Z ?.

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Pr Armelle GENTRIC , Filière de Gériatrie – CHRU Brest EA 4686 - UBO

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  1. Paris La Villette - Cité des Sciences et de l’Industrie Lundi 26etmardi 27 novembre 2012 Atelier n° 22 Patients agés, la qualité et la sécurité repensées de A à Z ? IMPACT DE MESURES SIMPLES SUR L’AMELIORATION DE L’AUTONOMIECHEZ LA PERSONNE AGEE HOSPITALISEEHospital Elder Life Program(HELP) Pr Armelle GENTRIC , Filière de Gériatrie – CHRU Brest EA 4686 - UBO

  2. Complications de l’hospitalisation du malade âgé fragile LES SYNDROMES GERIATRIQUES • Chutes / syndrome post-chute • Immobilisation • Dénutrition • Dépression  syndrome de glissement • Incontinence • Confusion mentale (delirium) • Perte d’autonomie • Déclin fonctionnel et/ou cognitif • Décès +++ Inadaptation du processus de soins au malade agé fragile

  3. Syndrome confusionnel = modèle de syndrome gériatrique Malade âgé fragile Facteurs de risques prédisposants  Décompensation aiguë Syndrome confusionnel  Facteursde stress précipitants

  4. Delirium : Modification aiguë et fluctuante du fonctionnement cognitif avec troubles de la vigilance et changements de comportement  Forme hyperactive  Forme hypoactive  Forme mixte

  5. Syndrome Confusionnel • Incidence en cours d’hospitalisation • 15 à 42 % (Médecine) • 5 à 61 % (Chirurgie) vasculaire 10 – 54 % orthopédique 9 – 15 % traumatologique 20 – 50 % abdominale 5 – 26 % • 80 % (USI) • 80 % (Soins palliatifs) (Am J Med 1999 ; 106 : 565 – 576) (Neuropsychology review 2004 ; 14 : 87 – 98) (JAGS 2005 ; 53 : 622 – 628)

  6. Problème diagnostic majeur en Gériatrie • DIAGNOSTIC «NON FAIT» 40 à 60 % des cas 88 % (démence sous-jacente) (Int Med J 2004 ; 34 : 115 – 121) • DELAI DIAGNOSTIC en moyenne 14 jours ! (Année Gérontologique 1996 ; 103 – 108) • Caractère fluctuant • Signes de la pathologie causale au premier plan • «C’est normal qu’une personne âgée devienne confuse à l’hôpital» • Exacerbation d’une pathologie démentielle • Pas d’évaluation cognitive systématique • Forme « hypoactive » (25-30 %) nte

  7. Outil de dépistage précoce : CAM (Confusion Assessment Method) : 1 + 2 + 3 ou 4(Ann Int Med 1990 ; 113 : 941 – 948)(JAGS 2008 ; 56 : 823 – 830)(Perspect Infirm 2005 ; 3 : 12 – 20) • Simple, rapide (< 5’) VPP : 93 % VPN 95 % 1 – DEBUT BRUTAL  Changement soudain de l’état cognitif / état antérieur ? 2 – TROUBLE DE L’ATTENTION  Difficultés à maintenir l’attention ? (facilement distrait ? Difficultés à se rappeler les informations qui viennent d’être dites ?)  Si oui, comportement fluctuant ? 3 – DESORGANISATION DE LA PENSEE  Pensée désorganisée ou incohérente ? (parle sans arrêt, propos inappropriés ou décousus, passe d’un sujet à l’autre …) 4 – ALTERATION DE L’ETAT DE CONSCIENCE  Hypervigilant (hypersensible à l’environnement)  Léthargique (somnolence, se réveille facilement)  Stuporeux (difficile à réveiller)  Comateux

  8. Conséquences du syndrome confusionnel • Mortalité intra-hospitalière (10-65 %) x 2 à 20 • Morbidité x 2,3 • DMS x 2 • Mortalité à 12 mois x 2 • Réhospitalisations à 12 mois x 2 • Entrée en institution à 6 mois x 3 • Déclin fonctionnel x 2,5 • Déclin cognitif x 2 à 3 • A 6 mois, retour à l’état antérieur 18 - 21 % • Coût annuel 152 billions $ (USA) (Neuropsychology review 2004 ; 14 : 87 – 98) (JAGS 2011 ; 59 : S 241 – 243 – S 301 – 304)

  9.  Facteurs de risque(Int Med J 2004 ; 34 : 115 – 121)

  10. Facteurs précipitants (facteurs de stress) • Evènement(s) pathologique(s) aigu(s)(douleur;infection…) • Processus de soins inadapté au malade age fragile +++ 80%? « Delirium : a symptom of how hospital care isfailingolder people » (Am J Med 1999 ; 106 : 565 – 576)

  11. Facteurs précipitants liés à un processus de soins inadapté(Am J Med 1999 ; 106 : 565 – 573)(DementGeriatrCognDisorders 1999 ; 10 : 393 – 400)

  12. > 3 h. au SAU • Immobilisation (lever < 1 fois / jour) (risque  de 72% par jour d’immobilisation ) • Troubles du sommeil • Changements de chambre • Absence de repères spatio-temporaux

  13. Facteurs de risque de syndrome confusionnel persistant à la sortie de l’hôpital(Arch Intern Med 2007 ; 167 : 1 406 – 1 413) • 491 patients > 70 ans non confus hospitalisés en médecine 106 devenus confus (21.62 %) 58 confus à la sortie de l’hôpital (DMS 10 jours : 3-67) 4 facteurs prédictifs • Démence OR 2-3 (1.4 – 3.7) • Troubles visuels OR 2.1 (1.3 – 3.2) • Dépendance OR 1.7 (1.1 – 2.6) • Comorbidité élevée (Charlson ≥ 4) OR 1.7 (1.1 – 2.6) • Contention pendant l’épisode confusionnel OR 3.2 (1.9 – 5.2)

  14. Syndrome confusionnel • Aucun traitement curatif validé • Prévention +++ •  Médicamenteuse • Antipsychotiques (HALOPERIDOL, RISPERIDONE, OLANZAPINE) • Niveau de preuve insuffisant •  Non médicamenteuse multifactorielle • Prise en compte des facteurs prédisposants • Eviction des facteurs précipitants : adaptation du processus de soins

  15. Médecine(N Engl J Med 1999 ; 340 : 669 – 676) • Patients  70 ans à risque intermédiaire ou élevé (≥ 1 facteur de risque) • 1 «unité» intervention / 2 «unités» contrôle • 3/95  3/98 N = 852 (Age moyen : 79,7  6,1) Contrôle Intervention N = 426 N = 426 • Evaluation systématique (infirmières et attachés de recherche) - Interview familles, MMS, ADL, audition, vision, hydratation, comorbidités • Intervention : protocole HELP : Hospital Elder Life Program - équipe interdisciplinaire formée

  16. Résultats

  17. Adhésion aux recommandations (Arch Int Med 2003 ; 163 : 958 – 964) +++

  18. Prévention : de la recherche à la pratique cliniquePrévention systématique du syndrome confusionnel dans un service de court séjour gériatriqueau CHU de Brest(Rev Med Int 2007;28:589-593) • 26 lits • Etude avant/après • Pas de recrutement de personnel • Implication de toute l’équipe • Formation contextualisée • Prévention systématique

  19. 100% des patients hospitalisés en Gériatrie à risque de syndrome confusionnel  Orientation temporo-spatiale (date, horloge murale, objets familiers)  Aides visuelles / auditives  Réassurance  Pas de contention / pas de « protection » systématique  Mobilisation précoce  Surveillance nutrition / hydratation / élimination  Evaluation de la douleur  Evaluation du rapport risque/bénéfice de chaque examen complémentaire

  20. Résultats Suivi des recommandations : 96 %

  21. Projet d’établissement CHU de Brest : prévention de la perte d’autonomie du malade âgé hospitalisé Programme HELP : Formation / Action (2006) • 23 séances – 274 participants (0 médecin) • Animées par 1 trinôme (médecin / IDE / AS) • Evaluation  implémentation du protocole HELP : 25%

  22. ENJEU du programme HELP : Ethique du soin • Démarche de réflexion, de questionnement sur le sens de chaque action et de chaque décision, sur notre responsabilité vis-à-vis de l’autre (éthique de la responsabilité) • Visant à une prise de décision « juste » pour une personne vulnérable considérée dans sa globalité médico-psycho-sociale dans une situation déterminée à un moment donné (éthique de la vulnérabilité) • Dans le respect de principes fondamentaux  Dignité  Bienfaisance  Non malfaisance  Autonomie  Justice  Ethique du soin : réinscrire la pratique du soin dans un rapport de responsabilité vis-à-vis d’une personne vulnérable

  23. Protocole HELP : pratique d’une éthique du soin Ethique de la responsabilité ,éthique de la vulnérabilité Medecine basée sur les preuves(réduction démontrée de l ’incidence du syndrome confusionnel) •  Difficultés d’appropriation à l’Hôpital

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