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PERIPHERAL NERVE BLOCKS

PERIPHERAL NERVE BLOCKS. R1 이승일. Regional anesthesia 를 시행하기 위한 needle delivery technique – perineural sheath 에 정확하게 위치 * nerve stimulatior * elicitation of paresthesia * 그 외 ultra sound, doppler, sensory nerve stimulation…etc. 등이 연구 중 . INDICATION. Choice of anesthesia

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PERIPHERAL NERVE BLOCKS

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Presentation Transcript

  1. PERIPHERAL NERVE BLOCKS R1 이승일

  2. Regional anesthesia를 시행하기 위한 needle delivery technique – perineural sheath에 정확하게 위치 * nerve stimulatior * elicitation of paresthesia * 그 외 ultra sound, doppler, sensory nerve stimulation…etc.등이 연구 중

  3. INDICATION • Choice of anesthesia - risk와 benefit의 고려 * type of surgery * surgeon’s preference * experience of anesthesiologist * physiological and mental state of the patient

  4. 장 점 • Less immunosuppressive than GA • Less postop. nausea & vomiting, aspiration, malignant hyperthermia • Hemodynamically compromised pt. or too ill to tolerate GA에 유리

  5. 단 점 • Systemic toxicity of local anesthetics • Chronic paresthesia & nerve damage • Respiratory failure( phrenic n.blockade) • Seizure ( intraarterial inj.)

  6. RELATIVE CONTRAINDICATION • Uncooperative patient • Bleeding diathesis • Infection • Local anesthetic toxicity - anesthetic의 양이 너무 많이 소요되는 경우 (eg, bilateral axillary nerve blocks) • Peripheral neuropathy - contralateral phrenic n.palsy가 있는 경우 ipsilateral interscalene n. block은 금기

  7. CHOICE OF ANESTHETIC • Time to onset • Duration of action • Degree of sensory vs motor block • Cardiac toxicity

  8. PLACEMENT OF THE BLOCK (1) • 적절한 holding area나 procedure room이 필요 - 충분한 monitoring system과 resuscitation 장비 구비 • 의도하지 않은 intravascular inj.으로 인한 systemic toxicity확인 - peak blood level은 다양하게 나타나므로 delayed toxicity에 주의 - aspiration of the syringe - 3mL test dose of anesthetic with 1:200,000 or 1:400,000 epinephrine - heart rate가 baseline보다 20%이상 갑자기 증가시 intravascular inj.의심

  9. PLACEMENT OF THE BLOCK (2) • Common local anesthetic solution - lidocaine 1.5~2% - mepivacaine 2% - bupivacaine 0.5% - levobupivacaine0.5% - ropivacaine0.5% • Post op. analgesia – more dilute solution

  10. PREMEDICATION • Benzodiazepine, opioid - anxiety 감소, pain threshold증가 • Sedation의 정도는 practioner에 의해 결정 - nerve stimulator사용시 deep sedation필요 • Supplemental oxygen반드시 필요

  11. FIELD BLOCK • 상대적으로 많은 양의 local anesthetic을 single or mult. Inj. - Supf.cervical block - to supplement axillary braqchial plexus & ankle blokcs - Minor,supf. surgery

  12. FIXED ANATOMIC RELATIONSHIPS • Brachial plexus – axillary artery 에 근접 • Mucocutaneous n. – coracobrachialis m.의 body 통과 • Intercostal n. – rib의 inf.border에 위치 (위에서부터 vein,artery,nerve;VAN) • Femoral n. – neurovascular bundle안에 위치 (lateral에서부터 nerve,artery, vein, empty space, lymphatics ; NAVEL)

  13. ELICITATION OF PARESTHESIAS • Needle이 sensory n.에 직접 접촉 시 paresthesia 유발 - perineural 인지 intraneural 인지 확인이 중요 • perineural inj. -brief accentuation of the paresthesia • intraneural inj. – hydrostatic injury->intense,searing pain • Blunt bevel needle의 사용 - blunt tip, smaller cutting edge - nerve를 밀어내고 piercing을 줄여준다

  14. NERVE STIMULATION • Needle tip에 low level eletrical current (0.1~6.0mA)를 방출 - motor n.에 근접시 specific m.수축 -needle이 근접할수록 근수축의 강도가 증가 • Optimal positioning은 0.5mA이하로 evoked contration유발시 • 1-2mL의 local anesthetic을 주입시 evoked reponse 사라짐

  15. SOMATIC BLOCKADE OF THE UPPER EXTREMITY

  16. C5~T1의 ant.primary division 3trunk는 ant.&middle scalene m.사이에 위치 - sup.trunk는 C5~C6 - mid.trunk는C7 - inf.trunk는 C8~T1 trunk는 1st rib의 lateral border로, clavicle 아래로 주행 - ant. & post. division - clavicle아래를 통과한 후 다시 3개의 cord로 ANATOMY OF THE BRACHIAL PLEXUS - 1

  17. Lat. cord - sup. & mid. trunk의ant. division -median n.의lat.branch & musculocutaneous n. Med. cord - inf.trunk의 ant. division - median n.의 medial br. & ulnar n. Post. cord - 모든 cord의 post.division - axillary n. & radial n. cord는 pectoralis m.의 lat.border에서 분지하여 terminal n.형성 ANATOMY OF THE BRACHIAL PLEXUS - 2

  18. TECHNIQUES FOR BRACHIAL PLEXUS BLOCK (1) • Brachial plexus를 감싸고 있는 fascial sheath는 intervertebral foramen에서 upper arm까지 확장되며 이 sheath내로의 injection을 통해 BPB가 이뤄짐 • Interscalene approach - shoulder, arm, forearm에 optimal - C5~7dermatome에 강력, but C8~T1에는 약하다 -> ulnar n.distribution에 대한 procedure에 부적합

  19. TECHNIQUES FOR BRACHIAL PLEXUS BLOCK (2) • Axillary approach- elbow ~ hand 의 procedure - C7~T1dermatome에 적합 - ulnar n. -> shoulder, upper arm C5~6 procedure에 부적합 • Supraclavicular,infraclavicular approach - even distribution - arm,forearm and hand procedure에 적합

  20. INTERSCALENE BRACHIAL PLEXUS BLOCK (1) • ANATOMY - trunk위치는 ant. &mid. scalene m. 사이, cricoid cartilage level • TECHNIQUE - 환자를 supine, contralateral로 30도 head rotation 하게 한 후 interscalene groove를 촉지,이때 SCM. & ant. scalene m. 사이 groove와 혼동하지 않도록 주의

  21. INTERSCALENE BRACHIAL PLEXUS BLOCK (2) • 22-gauge,1.5in B bevel needle이용 - skin에 수직으로, 약간 medial, caudal direction 으로 paresthesia or evoked muscle contraction 발생할 때까지 접근 - nerve stimulator사용시 phrenic n. activity -> too anterior trapezius m.activity -> too posterior

  22. INTERSCALENE BRACHIAL PLEXUS BLOCK (3) • COMPLICATION - incidental block - stellate ganglion -> Horner's syndrome (myosis, ptosis, anhidrosis) - phrenic n. -> dyspnea - recurrent laryngeal n -> hoarseness - intra-arterial inj. into vertebral a. ->seizure유발 (약물의 brain으로의 유입) - venous inj. - slower onset of CNS toxicity - epidural, subarachnoid, subdural - close proximity of cervical intervertebral foramen - pneumothorax

  23. SUPRACLAVICULAR BRACHIAL PLEXUS BLOCK (1) - 1 • ANATOMY - ant.scalene m.의 lat.border에서 brachial plexus는 first rib과 clavicle사이를 지나 axilla로 진입

  24. SUPRACLAVICULAR BRACHIAL PLEXUS BLOCK (1) - 2 • TECHNIQUE - 환자는 supine, contralateral로 30도 head rotation - interscalene groove의 가장 아래 부위 촉지 (subclavian a. pulse확인하고 뒤쪽으로) 한 후 - 1.5in B bevel needle이용하여 subclavian a. 후상방에서 caudal direction inj. (skin에 flat한 각도로)

  25. SUPRACLAVICULAR BRACHIAL PLEXUS BLOCK (2) • COMPLICATION - relatively high incidence (1-6%) 의 pneumothorax 발생 - Hemothroax - Horner’s syndrome - Phrenic n. block

  26. CORACOID APPROACH - arm의 위치는 상관없음 - coracoid process 확인하고, 이로부터 2cm medial, 2cm caudal하게 floor에 수직으로 insert INFRACLAVICULAR BRACHIAL PLEXUS BLOCK (1)

  27. CLASSIC APPROACH - supine,procedure side에서 고개를 조금 돌린후 operative limb을 abduction to 90 clavicle의 midpoint에서 2cm caudal direction으로 45도 angle로 axillary a. pulsation을 향해 전진시킴 - 4 inch 21gauge (nerve stimulator needle로 insulated) 를 이용, hand의 motor activity 확인 INFRACLAVICULAR BRACHIAL PLEXUS BLOCK (2)

  28. INFRACLAVICULAR BRACHIAL PLEXUS BLOCK (3) • COMPLICATION - pneumothorax - hemothorax - chylothorax (left sided block) - supraclavicular approach보다 발생 가능성이 높다

  29. ANATOMY - subclavian a.가 clavicle밑 으로 주행 -> axillary a.     -> 이 부위에서 trunk가 ant. & post. division으로 pectoralis minor m.의 lateral border에서 cord가 large terminal branch들을 형성 AXILLARY BRACHIAL PLEXUS BLOCK (1) - 1

  30. ANATOMY - musculocutaneous n.는 axilla에서 이미 brachial plexus의 sheath를 떠나  costobrachialis m.내에 위치 - plexus의 sheath는 fascial septum을 가지고 있어 일부 환자에서 국소마취제의 흐름 을 막아  “patchy" anesthesia 를 유발->incomplete spread of local anesthetic within the plexus sheath AXILLARY BRACHIAL PLEXUS BLOCK (1) - 2

  31. AXILLARY BRACHIAL PLEXUS BLOCK (2) • TECHNIQUE - supine position with the arm abducted, the elbow flexed at 90 • Transarterial technique - axilla의 high(proximal) area에서 axillary a.의 pulse를 palpation -> “immobile technique"으로 22gauge, 1.5inch B-bevel needle inj. aspiration -> blood가 확인되면 blood aspiration이 안될 때까지 needle을 진입하거나 후퇴, 국소마취제 40ml을 주입 (sheath내에 septa 있을 수 있으므로 진입한 needle을 artery에 대해 anterior 20ml, posterior 20ml씩 나누어 주입하는 clinician도 있음)

  32. AXILLARY BRACHIAL PLEXUS BLOCK (3) • ELICITATION OF PARESTHESIA TECHNIQUE - single, specific or multiple paresthesia를 유발할 때 까지 needle을 axillary a.방향으로 진입  -> plexus sheath내에 septation이 있을 경우를 대비해 ulnar, median, radial n. distribution 각각에 국소 마취제 를 나누어 주입 -> total 40ml의 local anesthetic주입

  33. AXILLARY BRACHIAL PLEXUS BLOCK (4) • NERVE STIMULATOR TECHNIQUE - 2inch 22gauge insulated stimulating needle를 주입하여 일단 identified되면 0.5mA이하로 stimulation이 감소하 도록 위치하여 1mL의 local anesthetic을 주입하여 motoractivity가 사라지는 것을 확인하고 negative aspiration확인

  34. AXILLARY BRACHIAL PLEXUS BLOCK (5) • COMPLICATION - very low complication rate ->providing intravascular injection is avoided but, multiple sites 에 대한 repeated elicitation of paresthesia은 postoperative neuropathy의 incidence를 증가시킬수도 있다. hematoma, infection은 rare

  35. MIDHUMERAL BRACHIAL PLEXUS BLOCK • All four major nerves of the arm can be blocked separately at the level of the midhumerus. - nerve stimulator를 이용 - similar success rate to classic axillary block but, the onset of the blockade is slower

  36. PERIPHERAL NERVE BLOCKS OF THE ARM

  37. Block proximal to the axilla for shoulder surgery or for any upper extremity procedure that involves use of a pneumatic tourniquet(medial brachial cutaneous nerve often leaves the sheath just below the clavicle) -> may be missed with the axillary block -> prevent pain from an arm tourniquet Intercostobrachial nerve -> T2 medial brachial cutaneous nerve -> C8 & T1 =>field block -> 5mL local anesthetic INTERCOSTOBRACHIAL & MEDIAL BRACHIAL CUTANEOUS NERVES

  38. RADIAL NERVE(1) - used to supplement an incomplete brachial plexus blocks • ANATOMY - brachial plexus의 post.cord br.로 humerus의 뒤로 주행하여 triceps m.에 innervation -. Humerus의 musculospiral groove를 통해 elbow 의 lateral로 주행 -> terminal sensory br – arm의 lateral cutaneous n., forearm의 post. Cutaneous n. elbow의 lat.epicondyle에서 supf. & deep br.로 갈림 • Deep br. -> forearm의 extensor group에 innervation • Supf. Br-> radial a.를 따라 주행 – dorsal wrist의 radial aspect, lateral 3 2/1의 dorsal aspect에 innervation

  39. TECHNIQUE At the upper arm - radial n.는 musculospiral groove에서 triceps two head사이로 나옴->이곳과 lat. Epicondyle사이의 line에서 radial n.촉지->epicondyle에서 proximal 2~4cm에서 needle inj.->bone에 contack되면 0.5cm후퇴한후 5ml inj. RADIAL NERVE(2)

  40. At the elbow - antecubital space에서 biceps tendon의 외측면 flexion crease에 needle inj.-> direction supf.to radial head toward the lat. epicondyle RADIAL NERVE(3)

  41. At the distal forearm - ulnar styloid level에서 thumb의 lat.side로가는 sensory br.가 radial a.와 flexor carpi radialis tendon사이를 주행 ->이 부위에 inj. *COMPLICATION - Radial a. inj. & intraneural inj. RADIAL NERVE(3)

  42. MEDIAN NERVE(1) • anatomy brachial plexus의 lat. & med. cords에서 발생 - brachial a.의 medial 방향으로 주행-> antecubital space에서 biceps tendon insertion site를 지나 wrist & finger flexor m.로의 motor br.형성-> prox.wrist flexion crease에서 palmaris longus tendon의 바로 뒤쪽으로 carpal tunnel을 통과

  43. at the elbow - biceps tendon insertion부위의 medial 쪽에서 brachial a.를 촉지한후 medial하게 inj.-> med. Epicondyle로 진행-> paresthesia or wrist flexion or periosteum contact까지(이때는 약간 후퇴) MEDIAN NERVE(2)

  44. At the wrist - 환자에게 wrist flexion을 시켜 palmaris longus tendon을 확인후 medial쪽에 inj. MEDIAN NERVE(3)

  45. ULNAR NERVE(1) • Anatomy - brachial plexus의 medial cord의 연장 - axillary & brachial a.의 medial side로 주행 -> med. Condyle의 arcuate lig.밑으로 통과 -> mid forearm에서 flexor digitorum profundus & flexor carpi ulnaris사이로 주행 -> wrist 의 flexor carpi ulnaris tendon의 lateral, ulnar a.의 medial 하게 주행

  46. At the elbow - arcuate lig.에 proximal 하게 one finger정도에 needle inj. ULNAR NERVE(2)

  47. At the wrist - ulnar a.의 바로 medial side or flexor carpi ulnaris 의 lat. Side로 inj. ULNAR NERVE(3)

  48. Insert at the medial and lateral aspects of the base of the selected digit - periosteum에 근접시킨다. * 절대로 vasoconstrictor(epinephrine)을 함께 주입해서는 안된다 DITAL NERVES

  49. 45~60분 이내의 수술에 적합( eg, carpal tunnel release) - 손등에 intravenous catheter를 거치한후 arm에 double pneumatic tourniquet를 감는다. -> catheter에 0.5%lidocaine (25ml for forearm, 50ml for arm, 100ml for thigh)을 2~3분간 서서히 주입 -> 대개 5~10분후 마취 형성 INTRAVENOUS REGIONAL ANESTHESIA OF THE ARM(=Bier block)

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