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Cirugía de la Aorta

Cirugía de la Aorta. Dr. Rafael Beltrán Servicio de Anestesia Reanimacion y Terapeutica del Dolor CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA. Cirugía de la Aorta. Conceptos Clasificación Incidencia Indicaciones quirúrgicas Monitorización y protección médula espinal

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  1. Sesion SARTD-CHGUV 15.11.05 Cirugía de la Aorta Dr. Rafael Beltrán Servicio de Anestesia Reanimacion y Terapeutica del Dolor CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA

  2. Cirugía de la Aorta Sesion SARTD-CHGUV 15.11.05 • Conceptos • Clasificación • Incidencia • Indicaciones quirúrgicas • Monitorización y protección médula espinal • Protección renal • Técnicas endovasculares aórticas

  3. Sesion SARTD-CHGUV 15.11.05 Conceptos

  4. Conceptos Sesion SARTD-CHGUV 15.11.05 DISECCIÓN AÓRTICA: Desgarro de la íntima penetrando sangre y separando la íntima de la media, originando una falsa luz o hematoma disecante ANEURISMA AÓRTICO: Dilatación de las tres capas de la pared de la aorta. fusiformes: afecta a toda la circunferencia saculares: sólo una porción de la pared RUPTURA DE LA AORTA TORÁCICA: Lesión por desaceleración Localizados fundamentalmente en puntos de fijación de la aorta (área distal al origen subclavia izq, y en porción ascendente inmediatamente distal a válv aótica)

  5. Sesion SARTD-CHGUV 15.11.05 Clasificación

  6. Clasificación Sesion SARTD-CHGUV 15.11.05 DISECCIONES AÓRTICAS DeBakey Stanford (Daily)

  7. Clasificación Sesion SARTD-CHGUV 15.11.05 DISECCIONES AÓRTICAS

  8. ¾ AAA son infrarrenales Clasificación Sesion SARTD-CHGUV 15.11.05 ANEURISMAS TORACOABDOMINALES Crawford

  9. Sesion SARTD-CHGUV 15.11.05 Incidencia

  10. Incidencia Sesion SARTD-CHGUV 15.11.05 • Disección Aórtica: • 5-10/millón hab/año • Localización del desgarro íntima + frec: • Aorta ascendente  61% • Aorta descendente  24% • Arco aórtico  9% • Aorta abdominal  3% • Otras  1% Skeehan TM. Hensley FA y Martin DE. A practical approach to cardiac surgery. 1995

  11. Incidencia Sesion SARTD-CHGUV 15.11.05 • Aneurismas Aorta Torácica: • 5,9/100.000 hab/año • Localización más frecuente: • Aorta ascendente  60% • Aorta descendente  30% • Arco aórtico  < 10% • ¼ parte de los pacientes  AAA infrarrenal

  12. Sesion SARTD-CHGUV 15.11.05 Indicacionesquirúrgicas

  13. Indicaciones quirúrgicas Sesion SARTD-CHGUV 15.11.05 DISECCIONES • Tipo A agudas: • IQ urgente ( mortalidad 1-2%/h, 90% si no IQ) • Mortalidad en tratados quirúrgicamente  30% • Tipo A crónicas (> 2 semanas): • Cirugía en IAo severa, diámetro aorta ascend > 5 cm o Sdr Marfan • Objetivo: Impedir la rotura reparar la puerta de entrada, sustituir V. Ao y reimplantar coronarias cuando sea necesario • CI: enf grave terminal, afectación neurológica profunda

  14. Indicaciones quirúrgicas Sesion SARTD-CHGUV 15.11.05 DISECCIONES • Tipo B agudas: • Tto médico (mortalidad 15-20%): control PA y FC • Mortalidad en tratados quirúrgicamente  32-35% • Indicada cirugía si: • Fallo en control HTA • Dolor mantenido •  disección en Rx/TAC • Hemotórax o hemopericardio • Insuficiencia renal / insuficiencia aótica • Isquemia medular o intestinal

  15. Indicaciones quirúrgicas Sesion SARTD-CHGUV 15.11.05 DISECCIONES • Tipo B agudas: • Algunos autores proponen cirugía como tto inicial mediante injerto endovascular Stent, con buenos resultados Dake MD. N. Engl. J. Med. 1999;340:1546-1552 Nienaber CA. N. Engl. J. Med. 1999;340:1539-1545 Duebener LF. Ann Thorac Surg. 2004 Oct;78(4):1261-6 Dialetto G. Eur J Cardiothorac Surg. 2005;27(5):826-30

  16. Indicaciones quirúrgicas Sesion SARTD-CHGUV 15.11.05 ANEURISMAS • Aneurismas Aorta Abdominal y Aorta Torácica: • Sólo en el caso de los AAA se ha establecido firmemente la influencia del tamaño del aneurisma con el riesgo de ruptura • En AAT, el riesgo de ruptura  x5 cuando diámetro > 6 cm • Cirugía electiva: • Diámetro de 5 cm en pacientes con poco riesgo • Diámetro de 6 cm en pacientes con alto riesgo • Rápida expansión: >1 cm/año • Síntomas Wahlberg CM. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;29:116-123 Review

  17. Sesion SARTD-CHGUV 15.11.05 Monitorización y protección médula espinal

  18. Monitorización médula espinal Sesion SARTD-CHGUV 15.11.05 • Potenciales evocados somatosensoriales (PESS): • Método para valorar función médula espinal en cirugía ATD • Deficiencias: • Sólo evalúa la parte lat y post médula (sensitiva), mientras que la parte ant (motora) tiene > riesgo de isquemia • Alterado por muchos anestésicos, hipotermia, relaj musculares e hipoxia • Se han detectado falsos negativos (13%) y falsos positivos (67%)  no se ha llegado a establecer una actitud a seguir cuando desaparecen intraoperatoriamente

  19. Monitorización médula espinal Sesion SARTD-CHGUV 15.11.05 • Potenciales evocados somatosensoriales (PESS): • Cunninghan et al. (33 pacientes) • Si PPaórtica distal > 60 mmHg sin pérdida de PESS  no déficit neurológico (independ tiempo clampaje) • Si se perdían los PESS  paraplejía 31% • Pérdida PESS > 30 min  paraplejía 71% • Si no pérdida o < 30 min  0% • Crawford et al. no encontraron un  estadísticamente significativo en la tasa de complicaciones neurológicas con el uso del PESS (198 pacientes) Cunninghan JN. J Thorac Cardiovasc Surg 1987;94:275-285 Crawford ES. J Thorac Cardiovasc Surg 1988;95:357-367 Weigang E et al. Thorac Cardiov Surg 2005;53:28-32

  20. Monitorización médula espinal Sesion SARTD-CHGUV 15.11.05 • Potenciales motores evocados tras estimulación eléctrica transcraneal (tcMEP): • Evalúa la función de la columna anterior de la médula espinal (motora) • Los PESS  respuesta lenta ante cualquier maniobra  pérdida tiempo • tcMEP: valoración rápida y recuperación en pocos minutos  permite modificar la actitud quirúrgica • El valor pronóstico de los tcMEP es > que los PESS al monitorizar la parte anterior de la médula y por la rapidez de respuesta ante una mala perfusión medular

  21. Monitorización médula espinal Sesion SARTD-CHGUV 15.11.05 • Potenciales motores evocados tras estimulación eléctrica transcraneal (tcMEP): • Weigang et al.: (12 pacientes) • Seleccionan que arterias segmentarias es necesario preservar y anatomosar al injerto mediante monitorización con tcMEP • Demuestra que aquellos pacientes con tcMEP estables no desarrollan paraplejía • En los que hay pérdida de tcMEP, si se consigue normalizar no encuentra déficit motor • En los que no consigue normalizar  paraplejia o muerte Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg xx,1-8 (xxxx)article in press

  22. Monitorización médula espinal Sesion SARTD-CHGUV 15.11.05 • Presión del LCR: • Algunos autores proponen la medición de la P LCR y la posibilidad de drenar LCR para mejorar la PPM • PPM=PAM – P LCR • Los trabajos son contradictorios • Riesgos potenciales: • Hematoma epidural • Herniación cerebral

  23. Monitorización médula espinal Sesion SARTD-CHGUV 15.11.05 • Presión del LCR: • Con el drenaje de LCR presumiblemente  PPM y con ello  la lesión • Crawford et al.: prospectivo y randomizado: • El drenaje de LCR no es beneficioso en la prevención de paraplejía. El único predictor significativo de déficits tardíos es la hipotensión postoperatoria • Coselli et al. y Safi et al.: prospectivo y randomizado: • Puede ayudar a preservar la lesión de la médula espinal Crawford ES. J Vasc Surg. 1991 Jan;13(1):36-45 Coselli JS . J Vasc Surg 2002;35:631-9 Safi HJl. Ann Sur 2003;238:372-81

  24. Monitorización médula espinal Sesion SARTD-CHGUV 15.11.05 • Presión del LCR: • Cochrane (2004): • Hay evidencia limitada de que el drenaje perioperatorio de LCR reduzca la tasa de paraplejía después de cirugía de AAT tipo I y II • Se recomienda el drenaje de LCR como un componente del tto con múltiples modalidades de prevención • A partir de las pruebas disponibles, no se ha podido establecer el uso aislado del drenaje de LCR como medida de protección Khan S, Stansby G. Cochrane Database Syst Rev 2004;1:CD003635

  25. Protección médula espinal Sesion SARTD-CHGUV 15.11.05 • La lesión medular en ATD depende fundamentalmente: • Tiempo de isquemia durante clampaje aórtico • Imposibilidad de reanastomosar las arterias que perfunden ME • Lesión citotóxica por hipotensión y reperfusión • También influye: • Existencia o no de circulación colateral • Localización y extensión de la lesión • Si hay disección o no / Tª / Técnicas perf distal Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg xx, 1–8 (xxxx). Article in press

  26. Protección médula espinal Sesion SARTD-CHGUV 15.11.05 • Incidencia de paraplejía/paraparesia sin disección: • Tipo I Crawford  8-10% • Tipo II Crawford  21% • Tipo III Crawford  2-3% • Incidencia de paraplejía/paraparesia con disección: • Tipo I DeBakey  21% • Tipo II DeBakey  40% • Tipo III DeBakey  14% Svensson LG. J Vasc Surg. 1993; 17: 357 - 370.

  27. Protección médula espinalMedidas Sesion SARTD-CHGUV 15.11.05 • Identificar preop arteria radicularis magna (Adamkiewicz): • Kieffer et al. la consiguen identificar en el 85% pacientes • Riesgo de paraplejía  5% si era identificada preop y era reimplantada • El riesgo ascendía al 50% si no era identificada • Minotoya et al. • La paraplejía postoperatoria no puede ser siempre prevenida incluso en pacientes en los que se ha identificado y reimplantado la ARM

  28. Protección médula espinalMedidas Sesion SARTD-CHGUV 15.11.05 • Perfusión distal: varios estudios confirman su necesidad cuando clampaje > 30 min • Jex et al.: •  riesgo de lesión de 44% a 8% con perf aórtica distal • Presión perf distal  60 mmHg • Svensson y Loop: • El uso de perfusión distal no previene completamente • Si las arterias que suministran la sangre a la art espinal ant nacen de la porción excluida del clampaje  isquemia

  29. Protección médula espinalMedidas Sesion SARTD-CHGUV 15.11.05 • Hipotermia: • Hipotermia regional • Hipotermia sistémica  consumo de O2 /  liberación NT excitatorios Existe una relación lineal entre Tª y duración de isquemia tolerada

  30. Protección médula espinalMedidas Sesion SARTD-CHGUV 15.11.05 • Hipotermia: • Tabayashi et al. , Marsala et al. y Cambria et al. • Utilidad del enfriamiento regional mediante epidural e infusión de suero fisiológico frío en la prevención de lesión • Levine WC. • Recomienda técnicas de hipotermia regional con Tª sistémica cercana a la normal, evitando los riesgos de hipotermia profunda: coagulopatía, disrritmias, c pulmonares y edema • Algunos autores sólo recomiendan la hipotermia sistémica profunda en pacientes con reparación concomitante del arco aórtico

  31. Protección médula espinalMedidas Sesion SARTD-CHGUV 15.11.05 • Reanastomosis de arterias intercostales y lumbares: • la ligadura de arterias intercostales T11 o T12 significativamente el riesgo de déficits neurológicos tras la reparación de ATD. • Kuniyoshi et al. • Estudio sobre clampaje aórtico multisegmentario secuencial + reimplantación de arterias segmentarias con monitorización con PESS y tcMEP  90% de las arterias reimplantadas correspondían al territorio desde T9-T12 Kuniyoshi et al. Ann Thorac Surg 2003;76:1477-84 Tabayashi K. Surg Today 2005;35:1-6 Review

  32. Protección médula espinalMedidas Sesion SARTD-CHGUV 15.11.05 • Reanastomosis de arterias intercostales y lumbares: • Acher et al. • Excelentes resultados sin reanastomosis de intercostales • Técnica rápida + Drenaje LCR + naloxona  excelentes resultados. • Gripe et al. • Evitan la reanastomosis ligando las intercostales antes del clampaje aórtico mientras monitorizan los PESS. • Sugiere que la existencia de colaterales podría mejorar la presión de perfusión

  33. Protección médula espinalMedidas Sesion SARTD-CHGUV 15.11.05 • Drenaje LCR • Agentes neuroprotectores • Free radical scavengers: (SOD, alopurinol) • No eficaz en isquemia > 30 min en estudios con animales • Barbitúricos: • Los barbitúricos muestran un efecto protector del SNC frente a la isquemia • Kirshner et al no encuentran un efecto protector cuando son usados solos

  34. Protección médula espinalMedidas Sesion SARTD-CHGUV 15.11.05 • Agentes neuroprotectores • Coritcoides: • El uso de los corticoesteroides es controvertido • Laschinger et al.  pretto con esteroides era protector contra la isquemia de ME en perros • Bracken tto con metilpdn mejora la recuperación neurológica en pacientes con lesión aguda de la médula espinal, cuando la medicación es administrada en las primeras 8 horas. • Galandiuk  altas dosis de esteroides no es útil en pacientes con lesión traumática de la médula espinal Bracken MB. N Engl J Med 1990;332:1405-11 Galandiuk S. Ann Surg 1993;218:419-27.

  35. Protección médula espinalMedidas Sesion SARTD-CHGUV 15.11.05 • Agentes neuroprotectores • Corticoides: • Cochrane:  D methylprednisolone es el único tto farmacológico que ha mostrado ser eficaz en un estudio Fase III ramdomizado, cuando es adm en las primeras 8h de la lesión. • Un estudio indica el beneficio adicional con la adm de D mantenimiento durante 24-48h, si el comienzo del tto se retrasó entre 3 y 8h desde la lesión. • Necesidad de más estudios ramdomizados de terapia farmac para lesión espinal aguda Bracken MB. Cochrane Database of Syst Rev 2002, Issue 2. Art. No.: CD001046.

  36. Protección médula espinalMedidas Sesion SARTD-CHGUV 15.11.05 • Agentes neuroprotectores • Papaverina: • Svensson et al.: Drenaje de LCR + papaverina intratecal + hipotermia + reanastomosis de T6-L1   flujo sanguíneo espinal  efecto protector frente a isquemia • Naloxona: • Acher et al.: naloxona + drenaje LCR es efectivo en bajar la incidencia de lesión médula espinal sometidos a reparación de aneurisma torácico o toracoabdominal Svensson LG .Ann Thorac Surg. 1999 Jun;67(6):1935-6 Acher CW. J Vasc Surg 1994;19:236-48

  37. Protección médula espinalMedidas Sesion SARTD-CHGUV 15.11.05 • PESS y tcMEP Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg. Article in press • PESS y tcMEP Weigang et al.: propone que la protección de la ME en la cirugía de la aorta torácica o toracoabdominal se ha de basar en: • Monitorización de potenciales evocados • Monitorización de parámetros vitales • Otras intervenciones quirúrgicas

  38. Identificación arterias segmentarias críticas para perfusión médular Reanastomosis de arterias segm cruciales  tiempo clampaje aórtico Monitorización de potenciales evocados Monitorización de parámetros vitales Sesion SARTD-CHGUV 15.11.05 Otras intervenciones quirúrgicas PESS y tcMEP

  39. Clampaje secuencial Perfusión selectiva (renales, t. celíaco, mesenterica sup) Hipotermia sistémica mod (30-33℃)  demanda de O2 +  mtb tj neural  tolerancia tj neural a isquemia Monitorización de potenciales evocados Monitorización de parámetros vitales Sesion SARTD-CHGUV 15.11.05 Otras intervenciones quirúrgicas

  40. Clampaje secuencial Perfusión selectiva (renales, t. celíaco, mesenterica sup) Hipotermia sistémica mod (30-33℃)  demanda de O2 +  mtb tj neural  tolerancia tj neural a isquemia Monitorización de potenciales evocados Monitorización de parámetros vitales Sesion SARTD-CHGUV 15.11.05 Otras intervenciones quirúrgicas

  41. PAM estandar (60 mmHg)  CPB flow  PAM NA PVC estandar ( 12 mmHg)  PVC NTG P LCR estandar (20 mmHg) Drenaje LCR  LCR Monitorización de potenciales evocados Monitorización de parámetros vitales Sesion SARTD-CHGUV 15.11.05 Otras intervenciones quirúrgicas

  42. Clampaje secuencial P LCR estandar (20 mmHg) Perfusión selectiva (renales, t. celíaco, mesenterica sup) Drenaje LCR  LCR  tiempo clampaje aórtico Daño hipóxico médular Hipoperfusión médular Clampaje aórtico Monitorización de potenciales evocados Monitorización de parámetros vitales Sesion SARTD-CHGUV 15.11.05 Otras intervenciones quirúrgicas

  43. Sesion SARTD-CHGUV 15.11.05 Protección Renal

  44. Protección Renal Sesion SARTD-CHGUV 15.11.05 • Kashyap et al.: • La única variable intraoperatoria asociada a IR post  tiempo de clampaje > 100 minutos • IR postoperatorio   riesgo muerte x10 • El 50% de los pacientes de su estudio (183 AAT) tuvo  transitorio de la Cr (no > 50% de los valores basales) retornando post a la normalidad

  45. Protección Renal Sesion SARTD-CHGUV 15.11.05 • Las variables más importantes que influyen en ds IR post: • IR preoperatoria: • AAT  13-24% Cr >1,5 mg/dL (insuf renal) • Tiempo de clampaje • Clouse et al.: • Cr > 2,5 mg/dL  CI relativa de cirugía salvo que la reconstrucción de la arteria renal pueda recobrar algo la función renal Levine WC et al. Int Anesthesiol Clin 2005 Winter;43(1):39-60

  46. Protección Renal Sesion SARTD-CHGUV 15.11.05 • Los pacientes con IR de base que sean sometidos a estudios de imagen con contraste  N-acetilcisteina para reducir el riesgo de empeorar la nefropatía • Existe poca evidencia sobre qué métodos son útiles para preparar al paciente con alt función renal preoperatorias: buscar factores corregibles • Estenosis arteria renal u obstrucción por AAA inflam • Hidratación iv preoperatoria • Drogas nefrotóxicas (AINE, IECA) • HBP

  47. Protección Renal Sesion SARTD-CHGUV 15.11.05 • ESTENOSIS ARTERIA RENAL • Tratar con angioplastia antes que la reparación del aneurisma o al mismo tiempo

  48. Protección Renal Sesion SARTD-CHGUV 15.11.05 • HEMODINÁMICA • Clampaje infrarrenal: •  perfusión renal (PA y GC sin cambios) •  RVR (75%) y  FSR (38%) (+ SRAA) • Redistribución del flujo hacia área cortical  glomérulo • Award et al.: •  FG y FPR a los 6 meses de cirugía que puede afectar significativamente la func renal si alt previa

  49. Protección Renal Sesion SARTD-CHGUV 15.11.05 • Clampaje suprarrenal: • Lesión por isquemia-reperfusión • Seguros hasta 60 min isquemia caliente • Puede desplazarse placa de ateroma  embolismo renal

  50. Protección Renal Sesion SARTD-CHGUV 15.11.05 • ESTRATEGIAS PARA PRESERVAR FUNCIÓN RENAL • QUIRÚRGICAS: • Cuando el pinzamiento es suprarrenal o supracelíaco se puede perfusión hipotérmica en riñón isquémico o mantener perfusión renal mediante bypass • MÉDICAS: • Cochrane: • No hay evidencia que sugiera que las intervenciones durante la cirugía puedan proteger los riñones • Se necesitan más estudios con alta calidad metodológica Zacharias M. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jul 20;(3):CD003590

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