Klasifikace uroteliálních lézí a její klinická interpretace 3/3

1. Klasifikace uroteliálních lézía její klinická interpretace 3/3 Jaroslava Dušková* Marko Babjuk** Ústav patologie * a Urologická klinika** 1.LF UK a VFN a Katedra patologie* a Katedra urologie ** IPVZ, Praha

2. Correlation of Cystoscopic Impression With Histologic Diagnosis of Biopsy Specimens of the Bladder Cina SJ, Epstein JI,Endrizzi JM et al: Hum. Pathol., 2001, 32, 6, 630–7

3. Results and Discussion – I • Cystoskopie rozliší spolehlivě benigní a maligní léze • Cystoskopie je méně užitečná pro grading a staging (většinou podhodnocení)

4. Results and Discussion – II • Cystoskopie je „zlatým standardem“ pro makroskopické hodnocení a stanovení rozsahu resekce • klíčový je vztah patolog/urolog. Cystoskopie by měla odradit patologa od dg. neoplazie, kde ji klinik nečeká – v případě diskrepance rozšířit vyšetření

5. Results and Discussion –III urolog by měl patologovi poskytnout cystoskopický popis sliznice (= makroskopická morfologie!) např. papilární nádor nikoli pouze údaj o anatomii odběru vzorku např. levé trigonum.

6. Zpracování bioptického materiálu

7. ASCP Survey on Anatomic Pathology Examination of the Urinary Bladder Murphy MW Am.J.Clin. Pathol. , 1994, 102, 715-23

8. Zpracování bioptického materiálu • diagnostická biopsie • transuretrální resekce • cystektomie

9. Zpracování bioptického materiáluDiagnostická biopsie MAKRO: • počet vzorků • rozměr největší a nejmenší částky • zpracovat vše

10. Zpracování bioptického materiáluDiagnostická biopsie MIKRO: • prokrájet v různých úrovních (dop. 2 řezy ve 3 rovinách, umožňuje-li to vzorek) • fix.: Bouin, Hollande , Zn formol zachovávají urotel lépe, než fosfátem pufrovaný formalin.

11. Zpracování bioptického materiáluTransuretrální resekce MAKRO: • zvážit materiál • udat rozměr největší a nejmenší částky • zpracovat veškerý (zpravidla méně než 10 kazetek)

12. Zpracování bioptického materiálu Transuretrální resekce MIKRO -1: • typ abnormit • rozsah abnormit • tumor : stupeň diferenciace (G) a hloubku invaze (pT) • přítomnost svaloviny a infiltrace v ní

13. Zpracování bioptického materiálu Transuretrální resekce MIKRO - 2: • další abnormity urotelu • granulomy (po th.) • artefakty (pokud limitují diagnózu) • přítomnost tukové tkáně (může být v musc. propria a nemusí tedy indikovat šíření tumoru za hranice měchýře!)

14. Zpracování bioptického materiáluCystektomie MAKRO -1: • otevřít v přední střední čáře vypnout. • změřit vypnutý a délky uretrálního a ureterálních pahýlů. (Nesondovat, najít podle svorek)

15. Zpracování bioptického materiáluCystektomie MAKRO - 2: • vyhledat v paravesikálním tuku uzliny (zřídka se najde více než 3) • zaznamenat abnormality urotelu (ulcerace, prominence, tumor), neodírat urotel • vypnout a fixovat přes noc

16. Zpracování bioptického materiáluCystektomie MAKRO - 3 - odběr vzorků : • transmur. z okrajů ulcerací /tumoru (1 excize na 1cm prům. léze) • transmur. z nejhlubšího průniku léze • transmur. (ne zcela nutně) z dalších uroteliálních abnormit • transmur. z makro normální stěny , vrcholu, trigona

17. Zpracování bioptického materiáluCystektomie MAKRO - 3 - odběr vzorků –pokr.: • distální uretra • konce, střední a intramurální části ureterů • prostata, semenné váčky, vasa deff.

18. Zpracování bioptického materiálu Cystektomie MIKRO: • typ, grade (G) a stage (pT) tumoru • další abnormity urotelu • invaze do lymfatik a krevních cév • přítomnost / absenci nádoru v resekčních okrajích materiálu a sousedních ogánech • další abnormality sousedních orgánů

19. Handling and pathology reporting of specimens with carcinoma of the urinary bladder, ureter and renal pelvis. A joint proposal of the European Society of Uropathology and the Uropathology Working Group Lopez-Beltran A, Bassi FP, Pavone-Macaluso M, Montironi R Virchows Arch., 2004, 445,103-10

20. Prognostické faktory ca měchýře • počet tumorů • velikost  5cm v průměru • stage • grade • koexist. dysplazie nebo CIS • struktura (pattern) • angioinvaze, invaze lymfatik • postižení uzlin • recidiva v cystoskopii za tři měsíce • molekulární markery p53, RB, cadherin • DNA ploidie, Ki67 – MIB1

21. Úloha urologa • informace • urol. a ne-urol. choroby • předchozí ošetření • umožnit stanovení okrajů • dodat správný vzorek: • povrch • spodina • namátkové biopsie neg. úseků sliznice u vícečetných tumorů • namátkové biopsie nejsou indikovány u malých a ohraničených, je-li cytologie negativní • dodat celý vzorek • ihned fixovat

22. Úloha patologa • zaznamenat počet, velikost • nepřeplnit kazetky • zmínit přítomnost/absenci svaloviny K rozpoznání může být nutná ihch. • u TUR s postižením svaloviny „min. pT2“ • postižení uzlin

23. Virchows Arch. 2004 přináší navíc: • pokyny pro zpracování nádorů urachu (kolmo vedené excize až k pupku) • pokyny pro zpracování nefro-ureterektomie • pokyny pro zpracování ureterektomie ( vše s důrazem na staging a okraje)

24. TNM AJCC/UICC 2002- močový měchýř • TX prim. tu can not be assessed • T0 no evidence of prim. tu • Ta papil. non invasive • Tis CIS „flat“ • T1 subepith • T2 muscle • T2a superf. – inner half • T2b deep – outer half • T3 perivesical tissue • T3a micro • T3b macro • T4 any of the following: prost., uterus, vagina, pelvic wall, abd. wall • T4a uterus , vagina • T4b pelvic or abd. wall

25. TNM AJCC/UICC 2002- pánvička a ureter • TX prim. tu can not be assessed • T0 no evidence of prim. tu • Ta papil. non invasive • Tis CIS „flat“ • T1 subepith • T2 muscle • T3 for renal pelvis only : peripelvic fat or renal parenchyma • T3 for ureter only : periureteric fat • T4 adjacent organs m to indicate multiple tumors

26. TNM AJCC/UICC 2002Regional lymph nodes (N) • NX LN can not be assessed • N0 no regional LN meta • N1 single LN 2cm or less • N2 single or multiple LN 2-5cm in greatest dimension • N3 meta more than 5cm dimension

27. TNM AJCC/UICC 2002Regional lymph nodes (N) pod bifurkací a. iliaca comm. hypogastrici, obturatorii, iliaci int.& ext., perivesicales, pelvici, sacrales lat. praesacrales Nodi illiaci communes jsou považovány za vzdálenou metastázu a kódovány M1

28. TNM AJCC/UICC 2002Regional lymph nodes (N) • počet a velikost • v případě pozitivity velikost meta

29. TNM AJCC/UICC 2002Sampling criteria for the def. T4 Muž: prost. uretra, prostata, ves. semin. Žena: vagina, děloha

30. Handling and pathology reporting of specimens with carcinoma of the urinary bladder, ureter and renal pelvis. A joint proposal of the European Society of Uropathology and the Uropathology Working Group Lopez-Beltran A, Bassi FP, Pavone-Macaluso M, Montironi RVirchows Arch., 2004, 445,103-10

31. Virchows Archiv http://www.springer.com/sgw/cda/frontpage/0,11855,5-10078-70-1075678-0,00.html

32. Z posledního klinicko-patologického semináře…

33. PAX2: a reliable marker for nephrogenic adenoma. Tong GX, Melamed J, Mansukhani M, Memeo L, Hernandez O, Deng FM, Chiriboga L, Waisman J.1Department of Pathology, College of Physicians and Surgeons, Columbia University, New York, NY, USA.Nephrogenic adenoma is a rare lesion of the urinary tract. • Misdiagnosis, in particular of adenocarcinoma of the prostate gland, may occur. • The expression of a renal transcription factor, PAX2, in 39 nonrenal transplant-related nephrogenic adenomas, 100 adenocarcinomas of the prostate gland, and 47 urothelial carcinomas of the urinary tract. • A strong and distinct nuclear staining of PAX2 was found in all 39 cases of nephrogenic adenoma (100%), but not in normal prostate tissue, normal urothelium, adenocarcinomas of the prostate gland, and invasive urothelial carcinomas. Modern Pathology (2006) 19, 356-363.

34. Nephrogenic adenoma after urethral reconstruction using bladder mucosa: report of 6 cases and review of the literature.Weingartner K, Kozakewich HP, Hendren WH. Department of Surgery, Children's Hospital, Boston, Massachusetts 02115, USA. • 117 patients who underwent hypospadias repair with free grafts of bladder mucosa from 1982 to 1995 • an unusual benign metaplastic lesion of the urothelium • following urethral reconstruction using bladder mucosa. • Five children 6 to 11 years old and a 39-year-old man had nephrogenic adenoma of the urethra. • Hematuria or dysuria was the usual reason for presentation • The lesions were located at the site of anastomosis between the graft and proximal urethra in 3 cases and the distal graft in 2, and they involved the whole graft in 1. • The gross appearance of the lesion may be confused with that of transitional cell carcinoma or clear cell adenocarcinoma J Urol. 1997 Sep;158(3 Pt 2):1175-7.

35. Molecular evidence for progression of nephrogenic metaplasia of the urinary bladder to clear cell adenocarcinoma.Hartmann A, Junker K, Dietmaier W, Schroder S, Lopez D, Hofstadter F, Blaszyk H. • Nephrogenic metaplasia or nephrogenic adenoma of the urinary tract - a diagnostic challenge in surgical pathology practice. • Previous case reports suggest the possibility of nephrogenic metaplasia progressing to clear cell adenocarcinoma. • A malignant potential of nephrogenic metaplasia is generally not acknowledged. • A case of a 70-year-old female patient with multiple recurrences of nephrogenic metaplasia of the urinary bladder and subsequent development of clear cell adenocarcinoma is described. • Clonal evolution of nephrogenic metaplasia to clear cell adenocarcinoma Hum Pathol. 2006 Jan;37(1):117-20. Epub 2005 Nov 28.

36. Rozpracovanou databázi histolopatogických obrazů urotelu naleznete na: • www.lim.cz • centrální ikona archivace obrazu… • únor 2005 vytvořena nová databáze věnovaná cytopatologii • podrobnosti • tabulka s volbami • urothelium • gyncyt • cytopathology