Giovanni Borgarello, Pracatinat scpa

1. Conferenza Provinciale sulla Salute“La Provincia per la Salute. Piani e processi per l’integrazione delle politiche”.Dalla crisi alla costruzione del Piano di Salute: esiti da un percorso formativo Giovanni Borgarello,Pracatinat scpa

2. “è il costante scambio di parole che può unire i cittadini nella polis… il dialogo (a differenza del colloquio intimo in cui gli amici parlano di sé stessi), ……. si occupa del mondo comune, che rimane “inumano” in un senso del tutto letterale finché delle persone non ne fanno costantemente argomento di discorso tra loro …” [Hanna Arendt]

3. Si è appena concluso il percorso formativo rivolto agli amministratori pubblici dei Comuni della Provincia di Torino denominato “Laboratori di approfondimento. La costruzione sociale dei PePS”: 3 moduli replicati in 5 sedi (dal 28 ottobre al 3 dicembre 2010) 90 partecipanti, 50 comuni 20 sindaci, 23 tra Distretti e Consorzi

4. Si è trattato di un vero e proprio Laboratorio che ha consentito l’emergere di rappresentazioni, riflessioni ed elaborazioni… … in modo coerente rispetto ad una certa idea della formazione, coerente a sua volta con i processi sociali che si vogliono innescare ….

5. “MODELLO” FORMATIVO di RIFERIMENTO Come promuovere apprendimento presso gli adulti (adulti competenti) ? Occorre costruire dei dispositivi e delle situazioni formative in cui siano possibili quattro ordini di processi: 1. la “messa in scena” da parte dei partecipanti degli abituali modi di conoscere, rappresentarsi e trattare i problemi (ma distanziandosene un po’); l’emergere e la valorizzazione di esperienze e saperi. 2. la sperimentazione di processi di conoscenza e azioni dissonanti rispetto le routines. 3. la formazione di pensieri e di punti di vista nuovi rispetto i problemi 4. La costruzione partecipata di quadri di riferimento condivisi

6. … ma l’impostazione laboratoriale del percorso formativo era giustificata anche dal fatto che si tratta di materia nuova ed incerta La costruzione di PePS e di PdZ è per il Piemonte una innovazione tutta da sperimentare Tutti (amministratori pubblici, tecnici della sanità e del sociali e non solo, soggetti territoriali, cittadini) sono chiamati ad apprendere , ad imparare a farli Inoltre, vi è una grande incertezza del quadro di riferimento normativo, istituzionale, socio-economico

7. IPOTESI di PARTENZA del PERCORSO FORMATIVO

8. 1. Dentro la crisi Siamo immersi in uno scenario di crisi in cui vanno distinti aspetti strutturali ed aspetti contingenti o legati a specifiche scelte politiche. Dal punto di vista strutturale assistiamo ad una consistente ri-distribuzione di ricchezza a livello mondiale e ad una minore capacità di spesa da parte della Pubblica Amministrazione

9. Verso un welfare mix

10. La realizzazione del “Piano di Salute” richiede azioni locali volte a preservare il capitale sociale e ad incrementare l’apporto dei soggetti privati 10 x RISORSE PUBBLICHE CAPITALE SOCIALE RISORSE PRIVATE

11. 2. Crisi, sofferenza ed opportunità Una situazione di crisi non implica solo aspetti di fatica e di sofferenza ma costituisce anche una opportunità di ripensamento, riorganizzazione e innovazione

12. “Crisi” è termine di origine greca che significa scelgo, scerno, discrimino, separo, decido presente nella medicina ippocratica per indicare un punto decisivo di cambiamento che si presenta durante una malattia il cui decorso si può risolvere in senso sfavorevole o favorevole. In ambito psicologico si riferisce a un momento della vita caratterizzato dalla rottura dell’equilibrio precedentemente acquisito e dalla necessità di trasformare gli schemi consueti di comportamento che si rivelano non più adeguati a far fronte alla situazione presente. [U. Galimberti]

13. 3. Una certa idea di Salute una visione complessa della salute, non coincidente con ciò che fa la sanità, ma rinvia all’intreccio di una molteplicità di fattori: • una salute intesa come esito di molte politiche • un’idea di salute affidata soprattutto alla prevenzione • un’idea universalista e preoccupata delle differenze sociali e territoriali. Promuovere salute = educare alla salute x partecipazione x politiche pubbliche favorevoli alla salute [Tones, Tilford, 1994; Lemma, 2005]

14. Potere, leggi, proprietà, genere, accesso al credito, trasporti ecc. condizioni socio-economiche, culturali e ambientali generali condizioni di vita e di lavoro ambiente di lavoro disoccupazione reti sociali e comunitarie agricoltura ed alimentazione acqua e rifiuti stili di vita individuali servizi sociali età, sesso e fattori costituzionali servizi sanitari istruzione abitazione I determinanti della salute

15. È per questo che serve il convergere, la capacità di “lavorare insieme” e di integrarsi/integrare (politiche, azioni) da parte di una molteplicità di attori, dai diversi livelli istituzionali ai singoli cittadini

16. 4. Passare dai “dichiarati” alle azioni concrete. E questo – come sempre quando parliamo di obiettivi e di processi complessi - richiede (molto) lavoro, (molti) dialoghi, (molti) accordi, (molti) tentativi

17. 5. Condividere rappresentazioni Per attivare persone e organizzazioni, per coordinare ed integrare pensieri ed azioni è necessario condividere (almeno in parte, almeno temporaneamente) RAPPRESENTAZIONI Dei problemi, del cosa c’è da fare e come, ecc. .. Questo è il vero significato di partecipazione

18. 6. Centralità dei Sindaci e dei territori È centrale il ruolo dei SINDACI, dei TERRITORI, dei CITTADINI Ma questo ruolo va assunto, riempito di contenuti, attivato, … (rivendicato e difeso)

19. 7. Passaggio dal Profilo al Piano Il momento in cui è stato proposto il Corso è caratterizzato dal passaggio dalla fase conoscitiva a quella della messa a fuoco di priorità e alla predisposizione dei Piani, per questo ci siamo concentrati su tre aspetti ritenuti problematici e prioritari

20. A quale fase del lavoro si è giunti nel percorso di costruzione del PePS nel suo territorio (giugno 2010) – risposte al questionario per i facilitatori

21. La situazione più diffusa è quella in cui il profilo è fatto o in via di conclusione [e sono già avviati o quasi conclusi i PdZ] Molti territori devono ancora chiudere i profili

22. I Laboratori per affrontare domande reali ed importanti Come passare dal Profilo al Piano di Salute: attraverso quali modalità il territorio individua le priorità di intervento ? Come riuscire ad integrare realmente le diverse politiche trasporti, casa, ambiente, istruzione, ecc…) per realizzare obiettivi di Salute ? Come integrare gli strumenti di programmazione locale (PePS e Piano di Zona, ma non solo) ?

23. La riflessione sviluppata nel percorso formativo ha consentito di: 1. Verificare lo stato dell’arte 2. Mettere a fuoco difficoltà che sfilacciano e rallentano 3. Delineare una sorta di percorso ideale per la costruzione del profilo prima e della scelta di priorità, poi 4. Riflettere sulle integrazione possibili 5. Indicazioni per il futuro

24. DIFFICOLTA’ • INCERTEZZA SUGLI INDIRIZZI • CULTURA dei DECISORI “...è un momento in cui non c’è cultura amministrativa in campo di salute. Ci si occupa di salute solo se chiudono un ospedale… alcuni Sindaci non hanno una cultura di questo genere, devono partire da zero ...” [un Sindaco] “....la cultura è sicuramente difficile, necessita un aumento di approfondimenti negli amministratori ma non solo .... ci è voluta la DGR 39 perché le ASL accettassero di pagare le quote sanitarie per anziani non autosufficienti. Era opinione che non avessero un rilievo sanitario… [un Presidente di Consorzio];

25. CRISI • RISORSE • QUALI DATI RACCOGLIERE • COME IMMAGINARE I PERCORSI • CHI COIVOLGERE • PROBLEMI ORGANIZZATIVI

26. UN PERCORSO IDEALE Input da parte del CSD .... è importante chi pone le domande che orientano la ricerca di dati. Il CSD affida ad un Gruppo più ristretto la regìa del percorso Coinvolgimento dei tecnici della salute nel fornire una lettura delle dinamiche di salute che caratterizzano il territorio. Il contributo dei tecnici deve essere comprensibile per i non addetti ai lavori, sintetico (Scheda)

27. Contestualmente si attivano Tavoli composti da cittadini competenti, tematici, che devono fare 3 cose: • riflettere sull’impatto di salute delle attività che li concernono • confrontare le proprie rappresentazioni con quelle fornite dai tecnici • ponderare i problemi (rilevanza, priorità) Tra i Tavoli tematici vanno inclusi quelli dei Piani di Zona

28. I materiali che derivano dalle due operazioni precedenti vengono integrati e sintetizzati da parte del Gruppo ristretto e offerto al CSD. I problemi ritenuti più rilevanti vengono sottoposti ad un ulteriore lavoro territoriale Vengono attivati a tal fine Tavoli o Gruppi che hanno lo scopo di istruire i problemi, di approfondirli, in modo da costruire visioni territoriali comuni dei problemi stessi e indicando piste di lavoro, azioni progettuali (sostenibili) per affrontarli Questi gruppi sono composto da coloro che sono in grado di portare punti di vista ed elementi conoscitivi circa l problema.

29. Gli esiti dei lavori vengono restituiti al CSD che decide quali obiettivi (pochi e “prendibili”) fanno parte del Piano per un certo triennio. A questo punto vengono avviate concrete progettualità sostenute da Organizzazioni di lavoro Temporanee ad hoc, che svilupperanno i progetti nell’arco di tempo stabilito. Le azioni possono prevedere il coinvolgimento di molti soggetti territoriali, per cui la composizione di gruppi di lavoro deve tener conto della possibilità/capacità di attivare tali coinvolgimenti. Importante definire le modalità di valutazione (risultati attesi, indicatori di successo, ……)

30. RUOLO del PEPS Il PEPS orienta gli altri strumenti di programmazione: • Dando indirizzi • Sviluppando progetti e Organizzazioni Temporanee ad hoc • Promuovendo percorsi conoscitivi

31. Unicità e unitarietà al processo programmatorio locale Strumenti di programmazione operativa comunale, intercomunale, ecc. PePS: quadro di riferimento Interventi di natura sanitaria necessari per affrontare i bisogni prioritari Programma attività distrettuale Strumenti di programmazione operativa di distretto Strategie di risposta intersettoriale dei servizi sociali e sanitari e definizione di interventi congiunti Piano di Zona

32. IMPATTO della CRISI PROBLEMI/POLITICHE DETERMINANTI/RISCHI EFFETTI di SALUTE CHE FARE ?

33. SINTESI • l’impatto della crisi è più forte su alcuni soggetti più deboli: anziani, disabili…soprattutto è più forte sulle situazioni border line, facendole precipitare • il risparmio di oggi rischia di trasformarsi in costo in un domani non molto lontano • viene sottolineata, nelle soluzioni, l’importanza di fattori poco “materiali”: - aumento del ricorso al volontariato e aumento di organizzazione, della capacità di organizzare insieme risposte reticolari - l’informazione, la comunicazione, anche in funzione educativa, come veicolo di protagonismo sociale • più che attivare risorse nuove, si tratterebbe di ripensare all’esistente, di riorganizzare, liberando risorse.

34. coordinare, fare rete, … c’è un problema: i nostri tessuti sociali sono sfilacciati … non solo per effetto della crisi … ci sono molte persone che vivono sole … quindi attivare il contesto circostante è una cosa difficile • organizzare i mediatori (ad es., i volontari anziani) che aiutano a fare ciò che una volta era fatto dai nuclei famigliari … • ottimizzare le risorse … usare le risorse pubbliche come volano per attivare altre risorse • necessità di creatività e di innovazione a fronte degli impatti della crisi (ristrutturare i banchi alimentari, gruppi d’acquisto, ristrutturare i coordinamenti per l’assistenza economica…)

35. Processo di integrazione rispetto a…. • Strumenti di conoscenza • Organizzazione • Metodologia • Contenuti • Risorse • Persone

36. Quali strumenti di programmazioneintegrare ? • Piani locali giovani • Piano urbanistico/paesaggistico • Agenda 21 • Piano delle dipendenze • Progetti speciali Prust urban • Piani locali della sicurezza • Piani integrati di sviluppo • Programmazione di sottosistemi • ……

37. INTEGRAZIONE tra PERSONE “….per qualsiasi buon risultato di collaborazione, di integrazione …. se non c’è una disposizione personale che nasce dal desiderio privato di fare qualcosa che sia utile per gli altri, diventa difficile qualsiasi azione umana … bisognerebbe fare dei grandi lavori di collaborazione con le persone ricercando inizialmente le più sensibili, le più disposte … nei gruppi di lavoro, nei tavoli più si riesce a condividere, più si diventa attori delle cose… secondo me se non ci si mette la scelta personale di voler cambiare qualcosa, ci sono pochi risultati…il dialogo è la cosa primaria…e la capacità di ascoltare un altro punto di vista …“ [un Assessore].

38. Integrazione = condivisione di rappresentazioni = Incontro di persone (relazione)

39. “communability”… capacità di avere una visione comune ... la “comunanza”… [Coffano]

40. Processo di progressiva inclusione/integrazione [A. Orsenigo – APS] Autori Attori Soggetti coinvolti Spettatori Conoscenze 0 100 100 Interazioni 100

41. INTEGRAZIONE METODOLOGICA “…per quanto riguarda la partecipazione…io penso che le stesse procedure seguite per i PdZ dovrebbero essere seguite anche per i PePS ... bisogna cercare di coinvolgere associazioni o cittadini motivati …” [un Assessore]

42. INTEGRAZIONE dei CONTENUTI “… i PdZ e i PePS devono avere corrispondenze nette … la povertà come incide sulla salute? È’ uno dei maggiori determinanti della salute … bisogna tenerne conto in sede di predisposizione dei PdZ … bisogna vedere come rimuovere quel determinante negativo …” [un Assessore]

43. INTEGRAZIONE ORGANIZZATIVA “… secondo me l’ufficio di piano dei PdZ, con piccole modifiche, porebbe essere il laboratorio di salute dei PePS …” [un Assessore] “… i tavoli tematici e i gruppi di progetto, di lavoro dovrebbero lavorare insieme … faccio fatica a capire perché sono così distinti, secondo me dovrebbero essere una cosa unica … dovrebbero coordinare insieme le azioni da fare …” [un Assessore]

44. RILANCI e RACCOMANDAZIONI 1. I percorsi di progettazione territoriale, sovente ricchi e significativi, restano e rappresentano una forza del e per il territorio (anche a fronte di spinte involutive). Forte è la richiesta di confermare la centralità del territorio nel perseguire livelli ottimali di salute. 2. I PePS ed i PdZ vanno mantenuti, migliorando sulla base dell’esperienza la capacità di portare avanti i processi in modo leggero, efficace, concreto. 3. Vanno assicurate risorse adeguate a questi processi.

45. 4. Non bisogna separare ciò che per efficacia di processo e di risultato va integrato. 5. In prospettiva occorre unificare i processi di programmazione e, intanto, rimettere in pari i due percorsi che sono sfasati, sfruttando al meglio la proroga dei Piani di Zona.

46. 6. I Piani di salute devono essere attivati su pochi obiettivi “prendibili”. 7. La strategia Salute in Tutte le Politiche va sostenuta dotandosi di repertori e modalità di verifica degli impatti sulla salute. 8. Occorre continuare a sostenere la formazione di una cultura della salute all’altezza delle sfide. 9. Va sottolineata l’importanza della dimensione relazionale, della fiducia, della disponibilità e degli “accordi”, il ruolo del capitale sociale. Tutto ciò non è un dato fisso, ma si può costruire e ri-costruire nel tempo.

47. … e per concludere …. anche parlare è un’azione, e questo è un primo rischio. L’altro è: dare inizio a qualcosa. In questo modo aggiungiamo il nostro filo a un intreccio di relazioni, e che sarà di esso non ci è dato saperlo… le cose stanno così: semplicemente non possiamo sapere. Per questo parliamo di rischio… e questo rischio è possibile solo laddove c’è fiducia tra le persone, una fiducia - difficile da esprimere ma fondamentale - in ciò che vi è di umano in tutti noi. Altrimenti un simile rischio sarebbe impossibile. Hanna Arendt

48. Grazie per l’attenzione !

49. IL GRUPPO di LAVORO Coordinamento: Provincia di Torino, Ufficio Programmazione Territoriale. Relatori: Marco Brunod, Studio APS; Giuseppe Costa, Servizio Sovrazonale ASL TO3; Elena Coffano, DoRS. Coordinamento e raccordo intermodulare: Giovanni Borgarello, Pracatinat scpa. Struttura di supporto: Provincia di Torino, Ufficio Programmazione Territoriale, Ufficio Sistema Informativo, Ufficio Sanità.

50. I PARTECIPANTI I Comuni di Angrogna, Avigliana, Azeglio, Banchette, Bibiana, Bollengo, Borgofranco, Buriasco, Buttigliera Alta, Caluso, Caprie, Caravino, Carignano, Carmagnola, Caselle, Chieri, Chivasso, Moncalieri, Montaldo Dora, Nichelino, Nomaglio, None, Osasco, Pancalieri, Parella, Pavone C.se, Perosa C.se, Perrero, Pinerolo, Piscina, Pont C.se, Porte, Riva presso Chieri, Rivoli, Romano C.se, Sangano, San Germano Chisone, San Pietro Val Lemina, San Ponso, San Raffaele Cimena, Settimo T.se, Strambino, Usseaux, Varisella, Venaria, Villastellone, Vinovo. Inoltre, rappresentanti e diversi dipartimenti di ASL TO 3, ASL TO4, ASL TO 5, Distretto Val Chisone e Germanasca, Distretto di Moncalieri, Distretto di Rivoli, Distretto di Pinerolo, Distretto Val Pellice, Distretto 5 di Caluso, Comunità Montana del Pinerolese, CISA Rivoli, CISA 12, Consorzio Canavese, CISS Pinerolo, CIDIS Orbassano, Consorzio IN.RE.TE.