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Juin 2010

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Juin 2010. 2. Douleur rebelle en soins palliatifs Echec des traitements conventionnels par voie orale ou TD SOR CLCC 2002 :

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Presentation Transcript
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Douleur rebelle en soins palliatifs

  • Echec des traitements conventionnels par voie orale ou TD
  • SOR CLCC 2002 :
  • « L’existence de douleurs très instables et intenses oriente plutôt vers une voie IV ou SC avec analgésie auto-contrôlée. Dans les autres situations (douleurs stables et/ou modérées), la rotation et/ou la voie IV ou SC avec antalgie autocontrôlée sont des possibilités (option, accord d’experts) »
  • 5 à 20% patients douloureux cancéreux
    • Non soulagés de façon satisfaisante par voie orale
    • Effets indésirables sévères et incontrôlables

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Douleur rebelle en soins palliatifs

  • Quelques questions…
    • DN sous-estimée ou nouvelle ?
    • Traitement en cours adapté ?
    • Nouveau bilan d’extension ?
    • EI : autres étiologies ?
  • Souffrance globale – « total pain »
    • Souvent associée à une souffrance psychique
    • Parfois expression d’une souffrance psychique non exprimée
  • Parfois réfractaire aux diverses thérapeutiques

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Douleur rebelle en soins palliatifs

  • Ropivacaïne IT : 12-25mg/24h débit continu
  • Lidocaïne IV : 5mg/kg/j – max 8 mg/kg/j – après avis cardio
  • Fentanyl/Sufentanil:
    • 60 mg/j morphine PO / 600 μg/j Fenta / 60 μg/j Sufenta
    • IV ou SC – PCA
    • Utilisation possible si IR

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Kétamine en soins palliatifs

  • Agent anesthésique possédant à faible dose des propriétés analgésiques et antihyperalgésiques (blocage sensibilisation centrale)
  • Antagonisme des R NMDA et au glutamate au niveau médullaire
  • Articles nombreux - études peu rigoureuses - Majorité de case reports
  • Voies, modes d ’administration, posologies variables +++, populations hétérogènes
  • En général :  > 50% intensité douloureuse chez > 50% patients
  • Nécessité essais cliniques randomisés en soins palliatifs avec effectifs suffisants
  • Conclusions et recommandations difficiles à tirer
  • Piste : potentialisation opioïde par effet antihyperalgésique

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Kétamine en soins palliatifs

  • Pas de consensus, pas de recommandations standardisées
  • Voie IV : voie de référence
    • 0.5 mg/kg/j perfusion IV continue
    • Adaptation toutes les 24h par paliers de 0.25mg/kg/j
  • Surveillance effets secondaires : psychodysleptiques ++  BZD
  • Voie SC : mêmes posologies
  • Administration discontinue possible par effet rémanent (norkétamine)
  • Voie PO : pas de forme galénique orale
    • Posologie IV (1/1), 3 à 4 prises /j
  • Voie périmédullaire non recommandée

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Kétamine en soins palliatifs

  • Surveillance horaire pendant 2h puis toutes les 4h
  • Effet antalgique possible après 2h
  • Antalgie satisfaisante  diminuer opioïdes
  • Avant soins : 15 - 20’ avant (30’ mini PO)
    • Kétamine 0.5 à 1 mg/kg, 25 mg en 25 mg IVL sur 2’
    • Midazolam 0.01 à 0.05 mg/kg IVL sur 2’
  • Question voie orale ?
    • 1er passage hépatique – CYP3A4  norkétamine PO > IV
    • Poso orale souvent < injectable 25-50% pour un même effet antalgique
    • Dilution possible liquide sucré/aromatisé

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Kétamine en soins palliatifs

  • Effets secondaires dépendants de
    • Dose
    • Durée d’administration
    • Traitements associés (opioïde, BZD)
  • Les plus fréquents
    • Troubles psychodysleptiques : hallucinations 5 à 30%. Négligeables pour poso < 0.15mg/kg/h
    • Dépression respiratoire par potentialisation des effets des opioïdes
  • Autres
    • HTA
    • HTIC
    • Hypertonie musculaire
    • Hypertension oculaire
    • Hypersialorrhée, hypersécrétion bronchique
    • Hépatotoxicité si fortes doses PO

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Kétamine: Palliative Care Formulary 3

  • PO
    • 10 - 25 mg 3 à 4/j et à la demande
    • Si besoin augmentation par palier de 10 - 25 mg, max 50 mg 4/j
    • Poso max : 200 mg/24h
  • SL
    • 10 - 25 mg au départ, ne pas déglutir pendant 2’
  • SC
    • 10 - 25 mg à la demande, 2.5 - 5 mg pour certains
    • Si besoins augmentation par palier de 25 - 33%

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Kétamine: Palliative Care Formulary 3

  • SAP SC
    • 1 - 2.5 mg/kg/24h
    • Augmenter par 50 - 100 mg/24h
    • Max 3.6 g/24h
  • « bursttherapy » en SAP SC
    • 100 mg/24h
    • Si besoin après 24h augmenter à 300 mg/24h
    • Si besoin après 24h augmenter à 500 mg/24h
    • Arrêt au bout de 3 jours après dernière augmentation
  • IV : soins douloureux : 0.5 – 1 mg/kg 1’ à 2’ avant

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Midazolam en soins palliatifs

  • Lors de soins douloureux en complément d’un traitement antalgique
  • Bolus IV/SC : 0.01 à 0.05 mg/kg – A répéter si besoin
  • Anxiolytique et amnésiant
  • Voie SL possible aux mêmes doses
  • Sédation (reco SFAP 2009) :
      • Administration débutée par titration
      • Injection de 1 mg toutes les 2 à 3 min jusqu ’à score 4 sur échelle de Rudkin (mais l’objectif reste de diminuer ou faire disparaître un symptôme ou une détresse vécus comme insupportable…)
      • Sujet âgé ou fragile : 1 mg tous les 5 à 6 min

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Morphine périmédullaire et ICV

  • Les doses efficaces pour la morphine varient en fonction du mode d’administration. En moyenne pour un adulte de 70 kg, les correspondances suivantes sont admises :
      • 10 mg de morphine voie IV
      • 1 mg par voie péridurale
      • 0,1 à 0,5 mg par voie intrathécale
      • 0,01 à 0,05 mg par voie intracérébroventriculaire
  • L’administration de morphine par voie centrale peut se faire en 1 ou 2 injections journalières ou en administration continue avec un dispositif adapté

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Morphine périmédullaire et ICV

  • Modalités d’administration
    • KT péridural ou intrathécaltunnelisé puis externalisé
    • KT péridural ou intrathécal relié à une chambre sous-cutanée d’injection mise en place au niveau de la partie inférieure du gril costal
    • KT intrathécal relié à un dispositif sous-cutané de perfusion (pompe implantable) mis en place au niveau de la paroi abdominale
    • KT ICV relié à une chambre sous-cutanée d’injection
  • Asepsie +++
  • Préférer les disposiitfs reliés à une chambre sous-cutanée d’injection afin de limiter le risque de mobilisation du KT
  • Pompes implantables non recommandées en phase palliative avancée

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Morphine périmédullaire et ICV

  • Contre-indications liées à la technique
    • Epidurite métastatique et compression médullaire
    • Infections locales cutanées, régionales ou générales en évolution
    • Troubles de l’hémostase au moment de la pose
    • HTIC évolutive
  • Complications
  • Infectieuses
    • Infections localisées sur le trajet du KT ou méningite
    • Taux d’infection péridurale / IT similaires
  • Mécaniques
    • Déplacement, occlusion, dislocation du matériel

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Propofol

    • Obligation d ’un accès IV (central)
    • Volumes importants donc nombreuses manipulations
    • Anesthésique avec des effets secondaires très fréquents
          • Dépression cardio-circulatoire
          • Dépression respiratoire
    • Index thérapeutique faible
    • Utilisation rare (exceptionnelle?) en soins palliatifs : à réserver aux anesthésistes
    • Indication pour sédation en phase termianle en dernier recours si échec Midazolam
    • 0.5 mg/kg/h – adaptation par palier de 0.5 mg/kg/h

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Significations et fonctions de la douleur chez le patient cancéreux

  • Douleur « signal d’alarme »
      • Souvent un des premiers indices de diagnostic de la pathologie cancéreuse
      • Toute apparition ou tout retour de la douleur est synonyme de récidive et donc source d’angoisse
  • Plainte douloureuse : substitut possible de la plainte par rapport au cancer pour éviter d’aborder la maladie
  • Douleur garante d’une permanence de la relation aux médecins : demande d’aide, d’attention, d’écoute
  • Demande d’antalgiques pour soulager l’angoisse de mort par leur effet sédatif plus que pour diminuer la douleur

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Conséquences psychologiques et évaluation de la douleur chez le patient cancéreux

  • Douleur génératrice :
      • D’anxiété
      • D’un continuel retour de la pensée vers le corps
      • De repli et de régression
  •  Difficultés d’évaluation et de prise en charge de la douleur chez le patient cancéreux en raison des facteurs psychologiques intriqués : anxiété, dépression
  • Automédication et problèmes d’observances thérapeutiques  volonté de contrôle de la douleur et donc de maîtrise de la maladie, peur d’arriver à « épuisement » des solutions thérapeutiques

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Conséquences psychologiques et évaluation de la douleur chez le patient cancéreux

  • Manifestations anxieuses et réactions de colère/révolte responsables de crises douloureuses paroxystiques
  • Périodes d’abattement et de repli sur soi  expression pauvre de la douleur, mauvaise observance thérapeutique, refus de soins
  • Attention aux confusions :
      • Douleur et inconfort (symptômes associés)
      • Douleur et impotence (perte d’autonomie)
      • Soulagement de la douleur et guérison de la maladie

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