Juin 2010
This presentation is the property of its rightful owner.
Sponsored Links
1 / 22

Juin 2010 PowerPoint PPT Presentation


  • 59 Views
  • Uploaded on
  • Presentation posted in: General

Juin 2010. 2. Douleur rebelle en soins palliatifs Echec des traitements conventionnels par voie orale ou TD SOR CLCC 2002 :

Download Presentation

Juin 2010

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Presentation Transcript


Juin 2010

Juin 2010

2


Juin 2010

  • Douleur rebelle en soins palliatifs

  • Echec des traitements conventionnels par voie orale ou TD

  • SOR CLCC 2002 :

  • « L’existence de douleurs très instables et intenses oriente plutôt vers une voie IV ou SC avec analgésie auto-contrôlée. Dans les autres situations (douleurs stables et/ou modérées), la rotation et/ou la voie IV ou SC avec antalgie autocontrôlée sont des possibilités (option, accord d’experts) »

  • 5 à 20% patients douloureux cancéreux

    • Non soulagés de façon satisfaisante par voie orale

    • Effets indésirables sévères et incontrôlables

2


Juin 2010

  • Douleur rebelle en soins palliatifs

  • Quelques questions…

    • DN sous-estimée ou nouvelle ?

    • Traitement en cours adapté ?

    • Nouveau bilan d’extension ?

    • EI : autres étiologies ?

  • Souffrance globale – « total pain »

    • Souvent associée à une souffrance psychique

    • Parfois expression d’une souffrance psychique non exprimée

  • Parfois réfractaire aux diverses thérapeutiques

2


Juin 2010

  • Hyperalgésie et tolérance aux opiacés


Juin 2010

  • Douleur rebelle en soins palliatifs

2


Juin 2010

  • Douleur rebelle en soins palliatifs

  • Ropivacaïne IT : 12-25mg/24h débit continu

  • Lidocaïne IV : 5mg/kg/j – max 8 mg/kg/j – après avis cardio

  • Fentanyl/Sufentanil:

    • 60 mg/j morphine PO / 600 μg/j Fenta / 60 μg/j Sufenta

    • IV ou SC – PCA

    • Utilisation possible si IR

2


Juin 2010

  • Douleur rebelle en soins palliatifs

2


Juin 2010

  • Kétamine en soins palliatifs

  • Agent anesthésique possédant à faible dose des propriétés analgésiques et antihyperalgésiques (blocage sensibilisation centrale)

  • Antagonisme des R NMDA et au glutamate au niveau médullaire

  • Articles nombreux - études peu rigoureuses - Majorité de case reports

  • Voies, modes d ’administration, posologies variables +++, populations hétérogènes

  • En général :  > 50% intensité douloureuse chez > 50% patients

  • Nécessité essais cliniques randomisés en soins palliatifs avec effectifs suffisants

  • Conclusions et recommandations difficiles à tirer

  • Piste : potentialisation opioïde par effet antihyperalgésique

2


Juin 2010

  • Kétamine en soins palliatifs

  • Pas de consensus, pas de recommandations standardisées

  • Voie IV : voie de référence

    • 0.5 mg/kg/j perfusion IV continue

    • Adaptation toutes les 24h par paliers de 0.25mg/kg/j

  • Surveillance effets secondaires : psychodysleptiques ++  BZD

  • Voie SC : mêmes posologies

  • Administration discontinue possible par effet rémanent (norkétamine)

  • Voie PO : pas de forme galénique orale

    • Posologie IV (1/1), 3 à 4 prises /j

  • Voie périmédullaire non recommandée

2


Juin 2010

  • Kétamine en soins palliatifs

  • Surveillance horaire pendant 2h puis toutes les 4h

  • Effet antalgique possible après 2h

  • Antalgie satisfaisante  diminuer opioïdes

  • Avant soins : 15 - 20’ avant (30’ mini PO)

    • Kétamine 0.5 à 1 mg/kg, 25 mg en 25 mg IVL sur 2’

    • Midazolam 0.01 à 0.05 mg/kg IVL sur 2’

  • Question voie orale ?

    • 1er passage hépatique – CYP3A4  norkétamine PO > IV

    • Poso orale souvent < injectable 25-50% pour un même effet antalgique

    • Dilution possible liquide sucré/aromatisé

2


Juin 2010

  • Kétamine en soins palliatifs

  • Effets secondaires dépendants de

    • Dose

    • Durée d’administration

    • Traitements associés (opioïde, BZD)

  • Les plus fréquents

    • Troubles psychodysleptiques : hallucinations 5 à 30%. Négligeables pour poso < 0.15mg/kg/h

    • Dépression respiratoire par potentialisation des effets des opioïdes

  • Autres

    • HTA

    • HTIC

    • Hypertonie musculaire

    • Hypertension oculaire

    • Hypersialorrhée, hypersécrétion bronchique

    • Hépatotoxicité si fortes doses PO

2


Juin 2010

  • Kétamine: Palliative Care Formulary 3

  • PO

    • 10 - 25 mg 3 à 4/j et à la demande

    • Si besoin augmentation par palier de 10 - 25 mg, max 50 mg 4/j

    • Poso max : 200 mg/24h

  • SL

    • 10 - 25 mg au départ, ne pas déglutir pendant 2’

  • SC

    • 10 - 25 mg à la demande, 2.5 - 5 mg pour certains

    • Si besoins augmentation par palier de 25 - 33%

2


Juin 2010

  • Kétamine: Palliative Care Formulary 3

  • SAP SC

    • 1 - 2.5 mg/kg/24h

    • Augmenter par 50 - 100 mg/24h

    • Max 3.6 g/24h

  • « bursttherapy » en SAP SC

    • 100 mg/24h

    • Si besoin après 24h augmenter à 300 mg/24h

    • Si besoin après 24h augmenter à 500 mg/24h

    • Arrêt au bout de 3 jours après dernière augmentation

  • IV : soins douloureux : 0.5 – 1 mg/kg 1’ à 2’ avant

2


Juin 2010

  • Douleur rebelle en soins palliatifs

2


Juin 2010

  • Midazolam en soins palliatifs

  • Lors de soins douloureux en complément d’un traitement antalgique

  • Bolus IV/SC : 0.01 à 0.05 mg/kg – A répéter si besoin

  • Anxiolytique et amnésiant

  • Voie SL possible aux mêmes doses

  • Sédation (reco SFAP 2009) :

    • Administration débutée par titration

    • Injection de 1 mg toutes les 2 à 3 min jusqu ’à score 4 sur échelle de Rudkin (mais l’objectif reste de diminuer ou faire disparaître un symptôme ou une détresse vécus comme insupportable…)

    • Sujet âgé ou fragile : 1 mg tous les 5 à 6 min

2


Juin 2010

  • Morphine périmédullaire et ICV

  • Les doses efficaces pour la morphine varient en fonction du mode d’administration. En moyenne pour un adulte de 70 kg, les correspondances suivantes sont admises :

    • 10 mg de morphine voie IV

    • 1 mg par voie péridurale

    • 0,1 à 0,5 mg par voie intrathécale

    • 0,01 à 0,05 mg par voie intracérébroventriculaire

  • L’administration de morphine par voie centrale peut se faire en 1 ou 2 injections journalières ou en administration continue avec un dispositif adapté

  • 2


    Juin 2010

    • Morphine périmédullaire et ICV

    • Modalités d’administration

      • KT péridural ou intrathécaltunnelisé puis externalisé

      • KT péridural ou intrathécal relié à une chambre sous-cutanée d’injection mise en place au niveau de la partie inférieure du gril costal

      • KT intrathécal relié à un dispositif sous-cutané de perfusion (pompe implantable) mis en place au niveau de la paroi abdominale

      • KT ICV relié à une chambre sous-cutanée d’injection

    • Asepsie +++

    • Préférer les disposiitfs reliés à une chambre sous-cutanée d’injection afin de limiter le risque de mobilisation du KT

    • Pompes implantables non recommandées en phase palliative avancée

    2


    Juin 2010

    • Morphine périmédullaire et ICV

    • Contre-indications liées à la technique

      • Epidurite métastatique et compression médullaire

      • Infections locales cutanées, régionales ou générales en évolution

      • Troubles de l’hémostase au moment de la pose

      • HTIC évolutive

    • Complications

    • Infectieuses

      • Infections localisées sur le trajet du KT ou méningite

      • Taux d’infection péridurale / IT similaires

    • Mécaniques

      • Déplacement, occlusion, dislocation du matériel

    2


    Juin 2010

    • Propofol

      • Obligation d ’un accès IV (central)

      • Volumes importants donc nombreuses manipulations

      • Anesthésique avec des effets secondaires très fréquents

        • Dépression cardio-circulatoire

        • Dépression respiratoire

  • Index thérapeutique faible

  • Utilisation rare (exceptionnelle?) en soins palliatifs : à réserver aux anesthésistes

  • Indication pour sédation en phase termianle en dernier recours si échec Midazolam

  • 0.5 mg/kg/h – adaptation par palier de 0.5 mg/kg/h

  • 2


    Juin 2010

    • Significations et fonctions de la douleur chez le patient cancéreux

    • Douleur « signal d’alarme »

      • Souvent un des premiers indices de diagnostic de la pathologie cancéreuse

      • Toute apparition ou tout retour de la douleur est synonyme de récidive et donc source d’angoisse

  • Plainte douloureuse : substitut possible de la plainte par rapport au cancer pour éviter d’aborder la maladie

  • Douleur garante d’une permanence de la relation aux médecins : demande d’aide, d’attention, d’écoute

  • Demande d’antalgiques pour soulager l’angoisse de mort par leur effet sédatif plus que pour diminuer la douleur

  • 2


    Juin 2010

    • Conséquences psychologiques et évaluation de la douleur chez le patient cancéreux

    • Douleur génératrice :

      • D’anxiété

      • D’un continuel retour de la pensée vers le corps

      • De repli et de régression

  •  Difficultés d’évaluation et de prise en charge de la douleur chez le patient cancéreux en raison des facteurs psychologiques intriqués : anxiété, dépression

  • Automédication et problèmes d’observances thérapeutiques  volonté de contrôle de la douleur et donc de maîtrise de la maladie, peur d’arriver à « épuisement » des solutions thérapeutiques

  • 2


    Juin 2010

    • Conséquences psychologiques et évaluation de la douleur chez le patient cancéreux

    • Manifestations anxieuses et réactions de colère/révolte responsables de crises douloureuses paroxystiques

    • Périodes d’abattement et de repli sur soi  expression pauvre de la douleur, mauvaise observance thérapeutique, refus de soins

    • Attention aux confusions :

      • Douleur et inconfort (symptômes associés)

      • Douleur et impotence (perte d’autonomie)

      • Soulagement de la douleur et guérison de la maladie

    2


  • Login