聖隷浜松病院 麻酔科 The Department of Anesthesiology, Seirei Hamamatsu General Hospital

1. 麻酔時の歯牙損傷に対する対応 Our attitude to the dental damage at anesthetic maneuver 聖隷浜松病院　麻酔科 The Department of Anesthesiology, Seirei Hamamatsu General Hospital ○宮地圭祐　竹内啓人　小久保荘太郎 Keisuke MIYAJI, Hirohito TAKEUCHI, Sotaro KOKUBO

2. 歯牙損傷(麻酔合併症としての) • 全身麻酔の合併症の一つである。(0.22%〜12.5%) • 気管内挿管時に最も起こりやすい。(80%以上) • 損傷の程度は様々 • 　　外傷性歯根膜炎(可逆的・不可逆的) • 　　修復物や冠橋義歯の破損・脱離 • 　　歯冠・歯根の破折 • 　　歯の脱臼(完全・不完全) • 　　歯槽骨骨折

3. 歯牙損傷の要因 • 麻酔医側の要因 • 麻酔をする(させる?)のは誰？ • 気道確保の方法は？ • どの歯に荷重する？ • 患者側の要因 • 損傷歯の問題 • (齲蝕・歯周疾患等) • 解剖学的問題(喉頭等) • 病状的問題(緊急度) これらの要因が重なり歯牙損傷が起きる！

4. 補償は？ • 原則として全額本人負担−横浜市立大学医学部(HPより) • 健常歯でなければ本人負担−三井記念病院(LiSA 07-09) • 外傷機転のある損傷は病院負担を考慮する −旭川医科大学(LiSA 07-09) • 原則として病院負担−東北大学歯学部(LiSA 07-09) ↓ 施設によって対応がまちまちであるが、いずれも(他の施設も含め)術前の十分な説明が大事であると記されている。 ↓ 本当にそうであろうか？

5. 事後救済システム 事前説明の重要性を否定するわけではないが.... 事後救済システムを持つことが最も重要である！ ↓ 何でも補償すれば良い訳ではなく補償の基準が必要 ↓ その判断には麻酔・歯科双方に対する知識と理解が必要 ↓ 麻酔科と歯科の連携が重要 ↓ 歯科麻酔医の存在で即時に評価・判断が行える！

6. 当科での補償基準 当該歯牙の存在が術中管理に支障を来すか？ YES NO 損傷を避けられたか？ YES NO NO 病院補償 要治療歯であったか？ YES YES 損傷により治療の最終形態が変わったか？ 患者負担 NO 現在、判断は歯科麻酔医が行っている。これで納得しない場合は院内Safety Managerや弁護士が対応している。

7. 損傷例-病院補償例と患者負担例- 2年間(2002-2003年)の病院補償例は3例(全麻9575例中) うち2例は基準により病院補償。 補償例 　気管内挿管時に喉頭鏡にて上顎左側中切歯の冠義歯を破損。この冠義歯は要治療歯ではなかったため、病院補償となり治療費10万円＋見舞金10万円を支払った。 患者負担例 LMA挿入のため用手開口時上顎右側側切歯の歯冠を破折。歯頸部に全周性の大きな齲蝕があり、指で軽く荷重をかけただけで折れたため、損傷はさけられなかった要治療歯と判断。治療の最終形態も変化しないため、術後本人に説明、納得してもらい本人負担となった。

8. 損傷例-係争例- 全身麻酔導入後LMAを挿入するため用手開口しようとしたところ、上顎右側犬歯〜左側第一小臼歯の橋義歯が動揺が激しいのを発見。支台歯は両側犬歯・左側第一小臼歯の3歯であったが、両側犬歯の冠-支台間のセメントは脱落しており、左側第一小臼歯のみセメントで冠−支台間が合着されている状態であった。しかし、左側第一小臼歯の動揺度は3度(一般に抜歯適応)であった。LMAの挿入・固定や覚醒時のLMA抜去や咬み込みにより容易に脱落の危険があると判断し、予め左側第一小臼歯の抜歯を含めこの橋義歯を除去した。 術後本人および家族に説明を行い一旦は了承を得たが、退院後補償を求めてきた。当科としては補償対象ではないと拒否した。 その後係争となり、弁護士同士の話し合いで示談金50万円を支払った。

9. 結語 • 麻酔時の歯牙損傷に対して事後救済システムを持つことが重要である。 • 歯牙損傷の状況判断には歯科･麻酔双方に対する理解が必要である。(=歯科麻酔医の重要性) • 損傷直後に評価を行うシステムを開始した。