Lớp đào tạo về Bệnh học Thận tại TP Hồ Chí Minh- Tháng 5 - 2011

1. Lớp đào tạo về Bệnh học Thận tại TP Hồ Chí Minh- Tháng 5 - 2011 Chương 7: Sinh thiết thận chủ trong trường hợp Bệnh Lupus Đỏ hệ thống Moira J Finlay, BS Bệnh học thận, Bệnh viện Royal Melbourne

2. Trong chương này mô tả: • Tóm lược về các tổn thương thận trong bệnh Lupus đỏ hệ thống (SLE) • Phân lọai viêm thận do Lupus theo WHO/ISN/RPS • Trình bày 6 trường hợp SLE với đầy đủ bệnh cảnh lâm sàng, hình ảnh tiêu bản sinh thiết thận cũng như các bản tường trình giải phẫu bệnh • Bàn luận ngắn gọn về các chẩn đóan phân biệt của từng trường hợp

3. Các tổn thương thận trong bệnh SLE: • Cầu thận • WHO nhóm I-VI lupus • Vi huyết khối trong lòng ống trong hội chứng xuất hiện kháng thể antiphospholipid/anticardiolipin • Tổn thương thận trong bệnh cảnh viêm mạch máu ANCA+ • Ống thận • Lắng đọng phức hợp miễn dịch trên màng đáy ống thận • Teo ống thận mãn • Mô kẽ • Lắng đọng phức hợp miễn dịch • Viêm • Xơ hóa • Mạch máu • Xơ hóa động mạch và tiểu động mạch không đặc hiệu • Lắng đọng phức hợp miễn dịch trên thành mạch • Bệnh mạch máu do Lupus (Họai tử mạch máu không do viêm) • Huyết khối vi mạch • Viêm động mạch họai tử • Các tổn thương thận thứ phát do điều trị

4. Phân lọai WHO(2002)/ISN/RPS 2004: • Nhóm I: Viêm thận do Lupus (LGN) tổn thương trung mô tối thiểu • Nhóm II: LGN sang thương tăng sinh trung mô • Nhóm III: LGN khu trú • Nhóm IV: LGN lan tỏa • Nhóm V: LGN sang thương màng • Nhóm VI: LGN xơ hóa tiến triển

5. WHO/ISN/RPS – định nghĩa: • Từng phần: một phần của cầu thận • Tòan bộ: tòan bộ cầu thận • Khu trú: ảnh hưởng <50%số cầu thận • Lan tỏa: ảnh hưởng ³50%số cầu thận • Liềm: tăng sinh ³3 tế bào chiếm một phần khoang Bowman; không kể podocytes • màng: ³50% diện tích bề mặt mao mạch của ³50% số cầu thận

6. WHO 2002 – những tổn thương họat động: • Tăng sinh tế bào nội mô ± thâm nhiễm bạch cầu, làm â đáng kể kích thước lòng mạch • Vỡ nhân • Họai tử và lắng đọng chất dạng fibrin • Thủng màng đáy • Liềm tế bào hoặc liềm xơ tế bào • Wire loops (lắng đọng phức hợp miễn dịch dưới nội mạc nhìn qua kính quang học) • Kết tập phức hợp miễn dịch trong lòng ống (huyết khối hyalin)

7. WHO 2002 – tổn thương xơ hóa: • Xơ hóa cầu thận • Từng vùng • Tòan bộ • Xơ dính • Liềm xơ

8. WHO 2002 – Bản tường trình GPB: • Xem dưới kính quang học (LM), Miễn dịch hùynh quang (IF) và ưu tiên kính hiển vi điện tử (EM) • Mẫu đạt tiêu chuẩn • Phân nhóm tổn thương cầu thận • Bao gồm mô tả và bán định lượng • Các tổn thương xơ hóa và họat động • Teo ống thận, viêm và xơ hóa mô kẽ • Độ nặng của xơ hóa động mạch /các tổn thương mạch máu khác • Mô tả các tổn thương không phải do Lupus

9. WHO 2002 - Nhóm I: Viêm thận do Lupus tổn thương trung mô tối thiểu • Cầu thận bình thường dưới kính quang học (LM) • Lắng đọng trung mô dưới kính miễn dịch hùynh quang (IF)/ hóa mô miễn dịch (IP) &/hoặc kính hiển vi điện tử (EM)

10. WHO 2002 - Nhóm II: Viêm thận do Lupus có tăng sinh trung mô • Tăng sinh tế bào trung mô đơn thuần và/hoặc • Dãn rộng khỏang trung mô kèm tăng sinh chất trung mô • Lắng đọng phức hợp miễn dịch trong khỏang trung mô dưới kính IF &/hoặc EM. • Không có hoặc ít lắng đọng phức hợp miễn dịch dưới lớp biểu mô và/hoặc dưới nội mạc dưới kính IF và/hoặc EM, không thể thấy dưới kính quang học • Không có sẹo ở cầu thận.

11. WHO 2002 - Nhóm III: Viêm cầu thận do Lupus tăng sinh khu trú • Ảnh hưởng <50% tổng số cầu thận. • III(A) = Viêm thận do Lupus tăng sinh khu trú họat động. • III(A/C) = Viêm thận do Lupus tăng sinh khu trú họat động và xơ hóa. • III(C) = Viêm thận do Lupus tăng sinh khu trú xơ hóa không họat động.

12. WHO 2004 - Nhóm IV: Viêm thận do Lupus tăng sinh lan tỏa • Ảnh hưởng ³50% tổng số cầu thận. • Viêm cầu thận lan tỏa, từng phần hay tòan bộ, nội mạch và/hoặc ngòai mao mạch kèm lắng đọng lan tỏa phức hợp miễn dịch dưới nội mạc. • Phân nhóm nhỏ hơn thành • IV-S ³50% cầu thận có tổn thương từng vùng. • IV-G ³50% cầu thận có tổn thương lan tỏa. • Phân nhóm nhỏ hơn thành • IV(A) hoặc IV(A/C) hoặc IV(C) giống như đối với nhóm III.

13. WHO 2004 - Nhóm V: Viêm thận do Lupus sang thương màng • Lắng đọng dưới lớp biểu mô dạng hạt liên tục từng vùng hay tòan bộ ± biến đổi khỏang trung mô. • Không có lắng đọng dưới nội mạc qua kính LM; nhưng có thể nhận ra dưới kính IF/EM. • Có thể đi kèm với nhóm III hoặc IV – cả hai trường hợp được chẩn đóan là Viêm thận do Lupus thể hỗn hợp. • Có thể biểu hiện xơ hóa lan tỏa.

14. WHO 2004 - Nhóm VI: Viêm thận do Lupus xơ hóa tiến triển • >90% số cầu thận bị xơ hóa hòan tòan. • Không có tổn thương họat động. • Có bằng chứng lâm sàng hoặc bệnh học cho thấy xơ hóa là do lupus.

15. Ca 7.1: • Nữ, 22 tuổi • Đã được chẩn đóan SLE • Không có các dữ kiện lâm sàng khác

16. H&E x20 H&E x40 Đây là hình ảnh của mẫu sinh thiết thận H&E x2 H&E x10

17. Masson x20 AgMT x40 Đây là hình ảnh của mẫu sinh thiết thận OVG x20 PAS x20

18. Masson x100 AgMT x100 Đây là hình ảnh của mẫu sinh thiết thận

19. fibrin x40 C3 x40 C1q x40 Đây là hình ảnh của mẫu sinh thiết thận IgM x20 IgA x20 IgG x20

20. Ca 7.1 Tường trình giải phẫu bệnh, trang 1: ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG: Bệnh nhân nữ, 22 tuổi. Lupus đỏ hệ thống MÔ TẢ ĐẠI THỂ: 1. Hai mẫu mô màu nâu nhạt chiều dài 3 & 5mm. Trong mẫu sinh thiết có cầu thận. NBF. 2. Một mẫu mô màu nâu chiều dài 6mm. Trong mẫu sinh thiết có cầu thận. IF. MÔ TẢ VI THỂ: 1&2. Cắt ngang mẫu mô cho thấy vùng vỏ thận có 32 cầu thận, các cầu thận này không bị xơ hóa hòan tòan. Không có ổ họai tử hoặc sang thương liềm. Các cầu thận hơi dãn rộng, đường kính 270 microns, và tăng sinh tế bào khu trú với 3 nhân tế bào trong một vài khỏang trung mô. Tăng nhẹ và không đồng nhất các chất nền trong khỏang trung mô. Không có lắng đọng phức hợp miễn dịch trong trung mô. Quai mao mạch bình thường. Màng đáy cầu thận dày nhẹ, khu trú. Không có hình ảnh hai màng đáy hay tạo thành gai. Không có lắng đọng phức hợp miễn dịch dưới nội mạc hay dưới lớp biểu mô.

21. Ca 7.1 Tường trình giải phẫu bệnh, trang 2: Các ống thận chứa rải rác các trụ eosinophil và một ống thận chứa một mảnh vỡ tế bào nhỏ. Không có trụ hồng cầu. Tế bào biểu mô ống thận nguyên vẹn. Không có hiện tượng phù, xơ hóa hay viêm mô kẽ. Các Động mạch nhỏ và tiểu động mạch bình thường. NHUỘM HÓA MÔ MIIỄN DỊCH : IgA - âm tính IgG - chỉ bắt màu phần nền IgM - bắt màu yếu ở trung mô Fibrin - âm tính C3c - âm tính C1q - bắt màu yếu ở trung mô CHẨN ĐÓAN: “Sinh thiết thận": Tăng sinh trung mô tối thiểu phù hợp với viêm thận do Lupus nhóm I theo WHO. Không có tổn thương nhu mô. (MJF)

22. Chẩn đóan phân biệt viêm thận do Lupus tổn thương trung mô tối thiểu • Bệnh thận IgA • Dựa vào hóa mô miễn dịch, kính hiển vi điện tử, các dữ kiện lâm sàng và cận lâm sàng. • Viêm cầu thận hậu nhiễm • Dựa vào hóa mô miễn dịch, kính hiển vi điện tử, các dữ kiện lâm sàng và cận lâm sàng. • Bệnh màng mỏng • Dựa vào hóa mô miễn dịch và kính hiển vi điện tử

23. Ca 7.2: • Bệnh nhân nữ, 20 tuổi • Viêm thận do Lupus nhóm IV cách 6 tháng • Đang điều trị bằng prednisolone và mycophenolate. • Tiểu máu

24. Ca 7.2 – Xét nghiệm nước tiểu: • Que nhúng nước tiểu • Máu 2+ • Protein vết • Glucose âm tính • TPTNT • pH 6.0 • protein 0.52g/L • Tỉ số protein/creatinine 35mg/mmol creatinine (15-35) • Cặn lắng • <2 x106 RBC/L nguồn gốc cầu thận (<13x106/L) • 22 x106 WBC/L (<2x106/L) • Không có trụ • Hiện diện nhiều tế bào biểu mô bong tróc và vi trùng, Ngọai nhiễm? • Cấy • 107 CFU/L tạp khuẩn (phù hợp do ngọai nhiễm)

25. Ca 7.2 – Sinh hóa máu: • Na 141 mmol/L (135-145) • K 3.9 mmol/L (3.5-5.5) • Urea 6.1 mmol/L (2.5-8.3) • Creatinine 70 µmol/L (50-90) • eGFR >60 mL/min/m2) >60 • Albumin 31 g/L (35-50) • Protein tòan phần: 61 g/L (60-82)

26. Case 7.2 – Huyết học: • Công thức máu • Hb 129 g/L (115-150) • Bạch cầu 7.1 x109/L (4.0-11.0) • Tiểu cầu 294 x109/L (140-400) • Hồng cầu 4.82 x1012/L (3.80-5.10) • Hct 0.38 L/L (0.35-0.45) • MCV 79.5 fL (80.0-96.0) • MCH 26.9 pg (27.0-33.0) • MCHC 338 g/L (320-360) • Phết máu ngọai biên • Dòng hồng cầu cho thấy hồng cầu hơi to, nhược sắc nhẹ và hiện diện một số tb hồng cầu thon dài. Bạch cầu và tiểu cầu bình thường.

27. Ca 7.2 – Tự kháng thể và bổ thể: • Các kháng thể (cách 6 tháng): • ANA dương tính, đồng nhất, hiệu giá >640 • dsDNA 129.5 IU/mL (0- 4.0) • anticardiolipin IgM 8 MPL U (0-5.0) • anticardiolipin IgG 18 GPL U (0-5.0) • Bổ thể (cách 6 tháng): • C3 0.17 g/L (0.9-2.0) • C4 0.03 g/L (0.15-0.45)

28. H&E x20 H&E x40 Đây là hình ảnh của mẫu sinh thiết thận H&E x2 H&E x10

29. Masson x20 AgMT x40 Đây là hình ảnh của mẫu sinh thiết thận OVG x20 PAS x20

30. AgMT x100 AgMT x100 Đây là hình ảnh của mẫu sinh thiết thận Masson x100 Masson x100

31. fibrin x40 C3 x40 C1q x40 Đây là hình ảnh của mẫu sinh thiết thận IgM x20 IgA x20 IgG x20

32. Đây là hình ảnh dưới kính hiển vi điện tử

33. Đây là hình ảnh dưới kính hiển vi điện tử

34. Ca 7.2 Tường trình giải phẫu bệnh, trang 1: LÂM SÀNG: Bệnh nhân nữ, 20 tuổi. Viêm thận do Lupus. Đang điều trị bằng prednisolone và mycophenolate. Tiểu máu - 50 MÔ TẢ ĐẠI THỂ: 1 mẫu mô dài 10 mm màu nâu. Mẫu mô có cầu thận. [MF/NBF/EM] MÔ TẢ VI THỂ: Cắt ngang mẫu sinh thiết chứa vùng vỏ thận có 20 cầu thận, không có cầu thận xơ hóa hòan tòan. Các cầu thận hơi dãn rộng và tăng sinh tế bào nhẹ, lên tới 5 nhân tế bào ở một số khỏang trung mô. Tăng nhẹ chất nền trong khỏang trung mô. Các quai mao mạch bình thường và không có vi huyết khối. Màng đáy cầu thận trơn láng. Không có tổn thương từng vùng, ổ họai tử, liềm, hoặc lắng đọng phức hợp miễn dịch.

35. Ca 7.2 Tường trình giải phẫu bệnh, trang 2 Ống thận không dãn rộng, cũng không teo. Hiện diện rải rác hồng cầu trong lòng ống. Không có xơ hóa hoặc viêm mô kẽ. Một động mạch thận cho thấy có hiện tượng bị tách ra và đứt đọan của lớp mô liên kết kết hợp với dãn rộng thành động mạch làm tắc nghẽn lòng động mạch lên đến 50%. Các động mạch thận nhỏ khác có hiện tượng xơ hóa tối thiểu. Tiểu động mạch bình thường. Không có viêm mạch máu. NHUỘM HÓA MÔ MIỄN DỊCH: IgA - Bắt màu trong lòng quai mao mạch. IgG - Bắt màu quai mao mạch thay đổi từ yếu đến trung bình. IgM - bắt màu trung mô yếu. Fibrin - bắt màu trong lòng quai mao mạch. C3c - bắt màu trung mô yếu. C1q - bắt màu trung mô mạnh.

36. Ca 7.2 Tường trình giải phẫu bệnh, trang 3: KÍNH HIỂN VI ĐIỆN TỬ: Cắt ngang mẫu sinh thiết cho thấy độ dài màng đáy cầu thận bình thường và cấu trúc tb podocyte bình thường. Có lắng đọng phức hợp miễn dịch ít ở trung mô và không có lắng đọng ở lớp dưới biểu mô, trong màng và dưới nội mạc. CHẨN ĐÓAN: Sinh thiết thận: Viêm thận do Lupus nhóm II theo WHO (Viêm thận do Lupus có tăng sinh trung mô); Không có tổn thương nhu mô.

37. Chẩn đóan phân biệt Viêm thận do Lupus có tăng sinh trung mô • Bệnh thận IgA • Dựa vào hóa mô miễn dịch, kính hiển vi điện tử, các dữ kiện lâm sàng/cận lâm sàng • Viêm cầu thận hậu nhiễm • Dựa vào hóa mô miễn dịch, kính hiển vi điện tử, các dữ kiện lâm sàng/cận lâm sàng • Viêm cầu thận tăng sinh màng nhẹ • Dựa vào hóa mô miễn dịch, kính hiển vi điện tử

38. Ca 7.3: • Bệnh nhân nữ, 45 tuổi • Lupus đỏ hệ thống được chẩn đóan cách 5 năm • Tổn thương da và khớp • Tăng huyết ápHypertension • C3 và C4 trước đây thấp, nay bình thường • Cr 0.10 • DS DNA 28.9, ANA positive 1/640. • Đạm niệu 1.94g/day • Cặn lắng nước tiểu sạch

39. Ca 7.3 – Xét nghiệm nước tiểu: • Que nhúng nước tiểu • Máu 3+ • Protein 2+ • Glucose âm tính • TPTNT • pH 5.5 • protein 1.82g/L • Tỉ số protein/creatinine 157mg/mmol creatinine (15-35) • Cặn lắng • <2 x106 RBC/L có nguồn gốc cầu thận (<13x106/L) • <2 x106 WBC/L (<2x106/L) • Không có trụ

40. Ca 7.3 – Sinh hóa máu: • Na 137 mmol/L (135-145) • K 4.4mmol/L (3.5-5.5) • Urea 4.3 mmol/L (2.5-8.3) • Creatinine 110 µmol/L (50-90) • eGFR 54 mL/min/m2 (>60) • Albumin 32 g/L (35-50) • Protein tòan phần 54 g/L (60-82)

41. Ca 7.3 – Các xét nghiệm khác: • Công thức máu • Hb 129 g/L (115-150) • Bạch cầu 10.4 x109/L (4.0-11.0) • Tiểu cầu 370 x109/L (140-400) • Hồng cầu 4.14 x1012/L (3.80-5.10) • Hct 0.37 L/L (0.35-0.45) • MCV 89.9 fL (80.0-96.0) • MCH 31.2 pg (27.0-33.0) • MCHC 347 g/L (320-360) • Tự kháng thể: • ANA dương tính, đồng nhất, hiệu giá 1/640 • dsDNA 28.92 IU/mL (0.4.0) • Bổ thể máu • C3 0.96 g/L (0.9-2.0) • C4 0.36 g/L (0.15-0.45)

42. H&E x40 H&E x40 Đây là hình ảnh của mẫu sinh thiết thận H&E x2 H&E x10

43. H&E x40 Đây là hình ảnh của mẫu sinh thiết thận

44. Masson x20 AgMT x40 Đây là hình ảnh của mẫu sinh thiết thận OVG x20 PAS x20

45. AgMT x100 AgMT x100 Đây là hình ảnh của mẫu sinh thiết thận Masson x100

46. fibrin x40 C3 x40 C1q x40 Đây là hình ảnh của mẫu sinh thiết thận IgA x20 IgG x20 IgM x20

47. Ca 7.3 Tường trình giải phẫu bệnh, trang 1: ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG: Lupus đỏ hệ thống được chẩn đóan cách 5 năm có tổn thương da và khớp. Tăng huyết áp. C3, C4 thấp từng đợt, nay bình thường. Cr 0.10. DS DNA 28.9, ANA dương tính hiệu giá 1/640. Đạm niệu 1.94g/ngày. Cặn lắng nước tiểu sạch. MÔ TẢ ĐẠI THỂ: “Sinh thiết thận": Một mẫu mô dài 8mm, cố định bằng dung dịch formol. Một ít được xử lý để xem dưới kính hiển vi điện tử. (ML) KÍNH HIỂN VI QUANG HỌC: Mẫu sinh thiết chứa chủ yếu vùng vỏ thận và bao gồm 21 cầu thận, trong đó có hai cầu thận bị xơ hóa hòan tòan. Một cầu thận có liềm tế bào một phần. Không có vùng họai tử. Một số cầu thận có hiện tượng xơ dính các quai mao mạch. Các cầu thận không xơ hóa bị dãn rộng, có hiện tượng tăng sinh tế bào trung mô. Tăng sinh đáng kể chỉ chiếm dưới 50% của cầu thận. Quan sát thấy lắng đọng phức hợp miễn dịch ở trung mô. Nhiều quai mao mạch dày thành và nhuộm bạc cho thấy hiện tượng hai màng đáy (double contours) đi kèm với lắng đọng phức hợp miễn dịch trong màng. Lắng đọng phức hợp miễn dịch dưới nội mạc và một ít lắng đọng dưới lớp biểu mô, một số kết tụ lại hình thành nên những gai (spikes).

48. Ca 7.3 Tường trình giải phẫu bệnh, trang 2: Có hiện tượng xơ hóa mô kẽ từng vùng đi kèm với teo ống thận, chiếm khỏang 5% vùng vỏ. Viêm nhẹ. Một số ống thận có chứa trụ hồng cầu. Tế bào biểu mô ống thận bình thường. Tiểu động mạch bình thường. Có hiện tượng dày, xơ hóa lớp áo trong các động mạch. NHUỘM HÓA MÔ MIỄN DỊCH: IgA - bắt màu dạng hạt, mức độ trung bình một số vùng trung mô và nhiều quai mao mạch. IgG - bắt màu mức độ trung bình nhiều vùng trung mô và nhiều quai mao mạch. IgM -bắt màu mức độ trung bình nhiều vùng trung mô và nhiều quai mao mạch. Fibrin - bắt màu mức độ yếu một số vùng trung mô và một số quai mao mạch. C3c - bắt màu mức độ trung bình một số vùng trung mô và quai mao mạch. C1q - bắt màu mức độ mạnh trong khỏang trung mô và quai mao mạch. CHẨN ĐÓAN: “Sinh thiết thận": Viêm thận do Lupus, WHO Nhóm III A/C (Viêm cầu thận tăng sinh trung mô khu trú) kèm với tổn thương nhu mô rất nhẹ. (MJF/bm)

49. Chẩn đóan phân biệt viêm thận do Lupus tăng sinh trung mô khu trú • Bệnh thận IgA • Dựa vào hóa mô miễn dịch, kính hiển vi điện tử, các dữ kiện lâm sàng/cận lâm sàng • Ban xuất huyết Henoch-Schonlein • Dựa vào hóa mô miễn dịch, kính hiển vi điện tử, các dữ kiện lâm sàng/cận lâm sàng • Viêm cầu thận liềm ít lắng đọng phức hợp miễn dịch (Pauci immune crescentic GN) • Dựa vào hóa mô miễn dịch, kính hiển vi điện tử, các dữ kiện lâm sàng/cận lâm sàng • Viêm cầu thận trong bệnh cảnh nhiễm trùng (viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, hậu nhiễm…) • Dựa vào hóa mô miễn dịch, kính hiển vi điện tử, các dữ kiện lâm sàng/cận lâm sàng

50. Ca 7.4: • Bệnh nhân nữ, 27 tuổi • Có đợt bùng phát Lupus gần đây • Cặn lắng nước tiểu dạng họat động • phù • Tăng huyết áp • C3 và C4 thấp • creatinine 70µmmol/L • Đạm niệu 3g/24h • Bệnh nhân được chẩn đóan viêm thận do Lupus thể hỗn hợp gồm sang thương màng và tăng sinh lan tỏa trrên sinh thiết thận cách 2 năm và được điều trị bằng pulse cyclophosphamide. • Bệnh nhân được cho 1g methylprednisolone trong 3 ngày qua.