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前列腺癌. 黄谋. 一.流行病学. 1. 前列腺癌发病率占男性所有恶性肿瘤第二位。 2. 高峰年龄多见于75--79岁，中位年龄72岁。在美国，70%的前列腺癌年龄超过65岁，50岁少见。（60-79岁患前列腺癌的可能性13.7%）。“ 城市多 ” 3. 危险因素：年龄、种族、遗传性。 外源性影响因素： 高动物脂肪饮食 。维生素E、硒、木脂素、异黄酮的摄入不足。 保护性因素： 番茄红素 、阳光暴露、绿茶。. 二. 诊断. 1.临床表现：早期无症状，堵塞尿道时，有排尿困难的症状。 骨转移的症状。 “ 双下肢酸困 ” 。 2.诊断：
E N D
前列腺癌 黄谋
一.流行病学 1. 前列腺癌发病率占男性所有恶性肿瘤第二位。 2. 高峰年龄多见于75--79岁，中位年龄72岁。在美国，70%的前列腺癌年龄超过65岁，50岁少见。（60-79岁患前列腺癌的可能性13.7%）。“城市多” 3. 危险因素：年龄、种族、遗传性。 外源性影响因素：高动物脂肪饮食。维生素E、硒、木脂素、异黄酮的摄入不足。 保护性因素：番茄红素、阳光暴露、绿茶。
二. 诊断 1.临床表现：早期无症状，堵塞尿道时，有排尿困难的症状。 骨转移的症状。“双下肢酸困”。 2.诊断： （1：DRE，digital rectal examination.直肠指诊，外周 （2：PSA，prostate-specific antigen.50岁以上有下尿路症状的男性常规检查PSA与DRE。前列腺家族史的男性45岁开始定期检查。 PSA检查时机，射精24小时后，膀胱镜检查，导尿48小时后， 直肠指诊1周后，前列腺穿刺1月后。无急性前列腺炎， 无尿储留。
二. 诊断 PSA正常值：<4ng/ml. 4-10ng/ml患前列腺癌的几率15.9%，欧美25%。 PSA年龄相关值：40-49岁，0-2.15ng/ml 50-59岁，0-3.2ng/ml 60-69岁，0-4.1ng/ml 70-79岁，0-5.37ng/ml fPSA/tPSA比值：>0.16正常值，前列腺穿刺阳性率11.6% <0.16,前列腺穿刺阳性率17.4%， <0.1,前列腺穿刺阳性率56% >0.25，前列腺穿刺阳性率8%
二.诊断 （3.TRUS transrectal ultrasonography. （4.前列腺穿刺活检：最可靠的方法。 指征：1.DRE有结节，任何PSA。 2.PSA>10ng/ml. 3.PSA 4-10ng/ml，f/tPSA异常，PSAD异常 4.PSA 4-10ng/ml，f/tPSA、PSAD、影像学正常， 严密随访。3月复查一次PSA。 穿刺前准备:肠道准备，口服抗生素3天。
二.诊断 重复穿刺时机：目前多为1-3月。3次以上穿刺应慎重。 重复穿刺指征：1.第一次发现非典型增生或高级别PIN。 2.PSA>10ng/ml。 3.PSA4-10ng/ml，DRE，f/t，PSAD异常。 前列腺穿刺并发症：感染（高热）、出血。 （5.CT （6.MRI （7.ECT：PSA>20ng/ml，GS评分>7
二. 诊断 前列腺癌病人检查： 1.PSA、DRE 2.血常规、大生化、凝血、血型、甲乙丙、HIV、Syphilis. 3.胸片、心电图（心肺功能，心脏B超、动态、平板运动） 4.B超（肝、泌尿系），TRUS 5.CT 6.穿刺病理 7.ECT
二.诊断 PSA筛查：55-69岁，间期为2年一次。不建议在>70岁或预期寿命<10-15岁的患者中进行穿刺? 前列腺癌的分期： T1：临床隐匿性肿瘤。 T1a: 体积<TURP中的5% T1b: 体积>TURP中的5% T1c: 穿刺发现（PSA高） T2：局限于前列腺内的肿瘤 T2a：肿瘤局限于单叶内的1/2。
二.诊断 T2b：局限于单叶，但超过单叶的1/2。 T2c：肿瘤侵犯2叶。 T3：肿瘤突破前列腺包膜。 T3a：肿瘤侵犯包膜外（单侧或双侧） T3b：肿瘤侵犯精囊 T4：肿瘤侵犯膀胱颈、直肠、盆壁。 低危：PSA<10ng/ml，GS<6，<T2a 中危：PSA<10-20ng/ml，GS=7，T2b 高危：PSA>20ng/ml，GS>8，>T2c
三.治疗 1.等待性观察：男性一生中只有15-20%被诊断为PCa，仅仅3%危及生命。 等待性观察指征：1.晚期PCa，个人强烈要求。2.预期寿 命< 5年，充分告知，拒绝积极治疗。3.T1b-T2b，GS2- 4分预期寿命>10年，充分告知，拒绝积极治疗。 主动监测指征：1.PSA<10ng/ml，GS<6，阳性活检数<3， 每条穿刺标本肿瘤<50%。T1c-T2a。2.T1a，分化好或 中等的PCa。3.T1b-T2b，分化好或中等的PCa，预期寿 命<10年。
三.治疗 推荐程序：预期寿命>10年的低危PCa 1.根治性前列腺切除术 2.根治性放疗 3.主动监测 2.根治性前列腺切除术： 适应症：1.T1-T2c。T3a+辅助内分泌+放疗。N1期行根治 术+术后辅助治疗。 2.预期寿命>10年。 3.健康，无心肺疾病。 禁忌症：1.心肺病.2.凝血病.3骨,远处转移.4.预期寿命 <10年。
三. 治疗 低危局限性PCa，不建议盆腔淋巴结清扫。 手术时机：穿刺后6-8周，TURP术后12周 手术并发症：死亡率0-2.1%。出血，直肠损伤，ED，尿失禁，尿道吻合口狭窄，深静脉血栓，肺栓塞，淋巴囊肿。 3.根治性放疗：低危患者，与根治性手术相似效果。 安全有效，ED、尿道狭窄、尿失禁，较手术少。 不良反应：尿路刺激，血尿，腹泻，直肠刺激，便血。
三. 治疗 粒子植入（Brachytherapy） 适应症：1.T1-T2a，GS评分2-6，PSA<10ng/ml. 2.T2b、T2c，GS评分8-10，PSA>20周围神经受侵，多点及双侧活检阳性，MRI包膜外侵犯。联合外放疗。 3.GS评分7，PSA10-20，±外放疗。 4.体积>60ml，联合内分泌。 禁忌症：1.预期寿命<5年。2.TURP术后。3.一般情况差 4.有远处转移。
三. 治疗Huggins and Hodges. 1.PCa的内分泌治疗：1941年Huggins and Hodges. 适应症：1.转移PCa。2.局部早期、局部进展，无法手术 3.新辅助内分泌。4.配合放疗。5.治愈后，局部 复发。6.治愈后远处转移。7.去势抵抗期的雄激 素持续抑制。 骨转移有脊髓压迫：慎用LHRH-ɑ，选择手术。或LHRH-ɑ之前给2周康士得，之后再给2周。预防(Flare-up)。 MAB（maximal androgen blockade）：合用比卡鲁胺的MAB可降低死亡风险20%，延长无进展生存期。
三. 治疗Huggins and Hodges. 2.根治术前新辅助内分泌治疗（neoadjuvant hormonal therappy，NHT）目的：降分期，减体积，减少切缘阳性。 适应症：T2、T3a。 方法：MAB最可靠，3-9月。 效果：长于3月的NHT可降分期，减少切缘阳性，延长PSA无复发的存活期，但对总的存活期无影响。 3.间歇内分泌治疗（intermittent hormonal therapy,IHT） 优点：延长肿瘤细胞对雄激素依赖的时间。对病变进展及生存时间无大的负面影响。与传统的内分泌比，可能有生存优势。
三. 治疗Huggins and Hodges. IHT停药标准：PSA<0.2,持续3-6月。诱导期至少6-9月 IHT重新开始：PSA>4，治疗至少持续6-9月。 IHT的风险：肿瘤进展。 IHT的适应症：1.局限PCa，无法手术或放疗。2.局部晚期T3、T4。3.转移PCa。4.根治术后切缘阳性。5.根治术后局部复发。
三. 治疗Huggins and Hodges. PCa辅助内分泌治疗（adjuvant hormonal therapy,AHT） 前列腺癌根治术后或根治性放疗后，加内分泌治疗。 目的：治疗切缘阳性灶，阳性淋巴结，微转移，提高存活率。 适应症：1.切缘阳性灶。2.淋巴结阳性。3.T3，或<T2伴GS>7,PSA>20的高危因素。4.根治性放疗伴GS>7,PSA>20的高危因素。5.局部晚期PCa放疗后+AHT。 时机：术后或放疗后即刻开始，至少18月。
三. 治疗 化疗：18-24月中位缓解时间后，castration resistant prostate cancer（CRPC）。可延长生存时间。 CRPC的全身治疗原则：1.继续内分泌，维持睾酮去势水平。2.化疗。3.双磷酸盐。 疗效评价指标：PSA下降>50%，维持4周以上，无影像学进展。 骨痛缓解。 PSA进展评价：PSA升高>25%,绝对值>5ng/ml。
三. 治疗 化疗： 1.多西紫杉醇+强的松，每周方案优于米托蒽醌，在骨痛及PSA反应率上。不良反应减轻，但未能延长总的生存期。 2.卡巴他赛+泼尼松，对多西紫杉醇失败的CRPC有效，疗效优于米托蒽醌。PSA缓解率39.2%。
四. 随访，根治术后 1.PSA：成功的根治性切除术后6周，测不到PSA。 根治术后，第一次复查PSA，在6周-3月之间。 局部复发或远处转移极少情况测不到PSA，低分化癌。 放疗后PSA，3-5年内达到PSA0.5，预后好。80%在 1.0ng/ml. 放疗后PSA超过2ng/ml，认为有生化复发。 2.血常规，大生化，胸片，B超（肝+泌尿系），睾酮 3.DRE，直肠指检，经直肠超声+活检 4.必要时CT，ECT，MRI，PET-CT。 5.临床方面，尿失禁、尿道狭窄、ED、肠道症状。
四. 随访，内分泌治疗 1.PSA，15-34%的患者临床发生进展，其PSA可正常。3、6月 2.血常规，大生化，胸片，B超（肝+泌尿系）， 3.DRE，直肠指检，经直肠超声+活检 4.骨密度测定 5.睾酮：<50ng/ml,去势6月后查。 6.ECT：PSA升高，骨痛。 7.必要时CT，MRI，PET-CT。 8.检测血糖，糖化血红蛋白。血钙，血维生素D的检测。
五.治愈后复发的治疗 前列腺根治术后，或根治性放疗后，27%和53%的患者10年内有局部复发或远处转移。 根治术后复发定义：连续2次PSA>0.2ng/ml。 局部复发可能性大者，选择观察或挽救性放疗。 广泛转移可能性大者，选择内分泌治疗。 高危，生化复发，接受ADT，可延迟发展到临床转移的时间 RP术后，淋巴结阳性，选择即刻ADT，显著改善总生存率，CSS，无疾病进展存活。
五.治愈后复发的治疗 根治术后复发治疗： 1.挽救性放疗 2. 内分泌治疗：比卡鲁胺，150mg，bid 3.化疗:只有PSA生化复发，不是化疗适应症。
五.治愈后复发的治疗 前列腺癌放疗后复发：PSA高于放疗后最低点2ng/ml，为放疗后生化复发。 放疗后局部复发：放疗后18月，穿刺有癌细胞，PSA上升，CT、MRI、ECT有转移证据。 1.挽救性根治性前列腺切除：无严重并发症、预期寿命大于10年、T2、Gleason评分<7，PSA<10。 10年总体生存率40-60%，肿瘤特异性存活率70-83%。 2.挽救性冷冻消融治疗 3.挽救性近距离放疗 4.内分泌治疗：早期内分泌治疗优于延迟治疗。
六. 去势抵抗前列腺癌的治疗 去势抵抗前列腺癌定义：castration resistant prostate cancer,CRPC.应具备：1.睾酮<50ng/ml。2.间隔1周，连续3次PSA上升，较最低值升高50%。 阿比特龙----抑制雄激素合成关键酶----CYP17。 MDV3100（Enzalutamide）和TAK700-----抑制AR。 CRPC的治疗： 1.加用抗雄激素药物：单一去势，25-40%，有效时间4-6月。 2.抗雄激素撤退治疗：停4-6周，1/3的PSA下降，有效4月。 3.抗雄激素药物互换：25-40%获益，有效时间4-6月。 4.酮康唑、氨鲁米特、激素。
六. 去势抵抗前列腺癌的治疗 5. 阿比特龙+泼尼松 6.多西他赛75mg，3周一次ivgtt+泼尼松龙5mg，一日二次，共10个周期。 7.卡巴他赛+泼尼松：作为多西他赛失败后的二线治疗。 8.MDV33100（enzalutamide）:阻断雄激素受体
七.前列腺癌骨转移治疗 检查 1.体格检查 2.x线检查，CT，MRI，ECT 3.明确前列腺癌病史，多处骨破坏病灶，可不进行穿刺活检。 病理是阻断前列腺骨转移的金标准。
七.前列腺癌骨转移治疗 前列腺癌骨转移的治疗： 1.内分泌治疗 2.化疗 3.靶向治疗：地诺单抗，sipuleucel T 4.双磷酸盐：一线治疗。诊断骨转移同时开始使用。 5.放疗：缓解疼痛，减少病理性骨折，减轻脊髓压迫有效。 6.外科手术固定。 7.疼痛阶梯治疗
七.前列腺癌骨转移治疗 随访：3月一次 1.体格检查 2.PSA， 3.血常规，大生化，碱性磷酸酶 4.胸片，B超（肝，泌尿系） 5.ECT、CT、MRI
特殊前列腺癌 前列腺小细胞癌，不给Gleason评分。 Gleason评分在8-10恶性程度较高的肿瘤，有时不分泌PSA。 阿比特龙----抑制雄激素合成关键酶----CYP17。 MDV3100（Enzalutamide）和TAK700-----抑制AR。
