Epidemiologia da hemorragia periventricular em rec m nascidos a termo
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EPIDEMIOLOGIA DA HEMORRAGIA PERIVENTRICULAR EM RECÉM NASCIDOS A TERMO. Epidemiology of peri/intraventricular haemorrhage in newborns at term Jornal of Physiology and Pharmacvcology 2008;59:Suppl 4:67-75 M. Baumert1, G. Brozek2, M. Paprotny1, Z. Walencka1, H. Sodowska3, W. Cnota3, K. Sodowski3

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EPIDEMIOLOGIA DA HEMORRAGIA PERIVENTRICULAR EM RECÉM NASCIDOS A TERMO

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Presentation Transcript


Epidemiologia da hemorragia periventricular em rec m nascidos a termo

EPIDEMIOLOGIA DA HEMORRAGIA PERIVENTRICULAR EM RECÉM NASCIDOS A TERMO

Epidemiology of peri/intraventricular haemorrhage in newborns at term

Jornal of Physiology and Pharmacvcology 2008;59:Suppl 4:67-75

M. Baumert1, G. Brozek2, M. Paprotny1, Z. Walencka1,

H. Sodowska3, W. Cnota3, K. Sodowski3

1Department of Neonatology, Medical University of Silesia, Katowice, Poland; 2Department

of Epidemiology, Medical University of Silesia, Katowice, Poland; 3Department of Obstetrics

and Gynecology, Medical University of Silesia, Katowice, Poland.

Apresentação: Érica Cruz, R3 em Neonatologia

Coordenação: Paulo R. Margotto

Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sal (Hospital Materno Infantil de Brasília (HMIB)

Brasília, 18 de setembro de 2012


Introdu o

INTRODUÇÃO:

  • Hemorragia peri/intraventricular (HPIV) apresenta consequências significantes particularmente no desenvolvimento neurológico adverso;

  • Está associada a aumento da morbimortalidade a curto e longo prazo;


Introdu o1

Introdução:

  • É uma complicação comum em recém-nascidos (RN) prematuros, apesar dos avanços dos cuidados nas UTI neonatais;

  • Comparado com o surgimento tardio da HPIV, o aparecimento precoce apresenta mortalidade mais alta e um aumento do risco de injúria do parênquima cerebral e subsequente distúrbio do desenvolvimento neurológico entre sobreviventes.


Introdu o2

Introdução:

  • O surgimento precoce de HPIV está associado aos seguintes fatores:

  • Baixa idade gestacional;

  • Baixo peso ao nascer;

  • Terapia com esteróides;

  • Complicações antenatais e pós natais;

  • Método do parto: vaginal, cesariano, assistido por instrumentos.


Introdu o3

Introdução:

  • Diversos autores sugeriram que partos vaginais assistidos por instrumentos (extração a vácuo ou fórceps) tornam os neonatos com risco aumentado de HPIV.


Introdu o4

Introdução:

  • Estudos recentes indicaram que a taxa de HPIV é aproximadamente 25 a 30% para RN de muito baixo peso;

  • Somente poucos estudos estudaram RN com HPIV nascidos a termo (referências 3,5 e 6).


Introdu o5

Introdução:

  • A habilidade de diagnosticar danos cerebrais neonatais era muito difícil antes do ultrassom (US);

  • A TC não é o método diagnóstico de escolha devido aos efeitos adversos resultantes da radiação excessiva;

    US do crânio é segura e permite o diagnóstico de mudanças patológicas no cérebro de RN.


Introdu o6

Introdução:

  • HPIV ocorre principalmente em RN prematuros, entretanto este tipo de hemorragia também é observado em RN a termo.

NOTA

B

Em (A) US no plano sagitais mostrando hemorragia intraventricular (1) e talâmica (2) em RN a termo e em (B), hemorragia intraventricular Grau III bilateral (1) em RN pré-termo (Margotto PR, Neurossonografia Neonatal, 2013)


Material e m todos

Material e Métodos:

  • O estudo foi formulado e realizado de acordo com o modelo epidemiológico de Caso Controle;

  • A população estudada foi baseada e 2675 RNs a termo com idade gestacional (IG) de 39.1 semanas ± 1.2 weeks admitadas no Departamento de Neonatologia da Universidade Médica da Silésia em Katowice (Polônia) entre os anos de 2003 a 2005.


Material e m todos1

Material e Métodos:

  • A IG data da última menstruação (DUM) quando bem documentada e confirmada por US precoce;

  • Exame feito por neonatologistas usando Dubowitz modificado também determinou a IG.


Material e m todos2

Material e Métodos:

NOTA

  • Sinais neurológicos: 10;

  • Sinais somáticos: 12

  • IG aprox.: 0,2642 x (escore total) + 24.595

Método Dubowitz:


Material e m todos3

Material e Métodos:

  • Método Dubowitz Modificado:


Material e m todos4

Material e Métodos:

  • O Grupo dos Casos foi composto por 392 RN com HPIV detectada no US;

  • O Grupo Controle consistiu em 2283 RN sem a patologia pelo US.


Material e m todos5

Material e Métodos:

  • Os exames foram feitos usando um Acuson Sequoia com transdutor convexo de 5 MHz;

  • O US foi realizado rotineiramente no 3o dia de vida. Todos foram revisados e finalizados por um radiologista pediátrico.


Material e m todos6

Material e Métodos:

  • Achados de HPIV foram graduados de acordo com os critérios de Papile et al.:

  • Grau 1: hemorragia confinada na matriz germinativa;

  • Grau 2: hemorragia intraventricular;

  • Grau 3: hemorragia intraventricular com dilatação dos ventrículos;

  • Grau 4: hemorragia parenquimatosa.


Material e m todos7

Material e Métodos:

  • Os critérios de exclusão foram:

  • Anomalias congênitas;

  • CIUR (crescimento intrauterinio restrito)

  • Diagnóstico de anormalidades cerebrais intraútero;

  • RN prematuros.


Material e m todos8

Material e Métodos:

  • Os critérios de inclusão foram:

  • Parto a termo (após 37 semanas de gestação).


Material e m todos9

Material e Métodos:

  • Durante os exames, foram analizados:

  • Estágio da hemorragia;

  • Apgar do 5o minuto;

  • Síndrome do desconforto respiratório (SDR)

  • Infecção intrauterina;

  • O modo do parto (vaginal, cesariano);

  • Gestação e parto de alto risco.


Material e m todos10

Material e Métodos:

  • A análise estatística foi realizada usando os procedimentos padrões do pacote Windows Statistica 7.1;

  • A diferença estatisticamente significativa entre as variáveis contínuas foram analizadas pelos teste t-Student ou U Mann-Whitney (quando indicado);

  • A normalidade das distribuições foi testada usando o teste de Shapiro-Wilk*.

  • NOTA*:como o n é superior a 5º, o teste para normalidade deveria ser o Kolmogorov-Smirnov


Material e m todos11

Material e Métodos:

  • Diferenças entre variáveis categóricas foram examinadas usando o teste qui-quadrado;

  • Regressão logística foi usada para avaliar associações entre HPIV e seus fatores de risco potenciais;

  • Para cada variável de fator de risco, a razão de chances e o intervalo de confiança de 95% foram calculados. O nível de significância foi p < 0,05.


Resultados

Resultados:

  • Nos anos de 2003 a 2005, 2675 RN a termo foram hospitalizados no Departamento de Neonatologia;

  • O grupo consistia de 1362 (50,9%) de meninos e 1312 (49,1%) de meninas.


Resultados1

Resultados:

  • HPIV foi diagnosticado em 392 neonatos (14,65%):

  • Grau I: 281(71,68%);

  • Grau II: 108(27,55%);

  • Grau III: 2 (0,5%);

  • Grau IV: 1 (0,25%).


Resultados2

Resultados:

  • Mais pesquisas foram conduzidas nos 392 RN com HPIV diagnosticada (grau 1 a 4) e os 2283 RN saudáveis;

  • IG média do grupo foi 39.11 ±1.26 semanas e variaram de 37 a 43 semanas;

  • A IG média nos RN com HPIV foi de 38.91 +/- 1.26 semana e nos sem a patologia, 38.14 +/- 1.23 (p = 0.5).


Resultados3

Resultados:

  • O PN médio nos RN com HPIV foi de 3283.47 ± 521.26 g. Nos sem HPIV foi 3362.79 ± 443.38g (p=0.003);

  • A idade média das mães foi 28.5 ± 4.7 anos (p = 0,5): mães de RN com HPIV: 28.38± 4.62 e as de RN sem HPIV: 28.56±4.67;

  • A diferença entre os gêneros foi estatisticamente significativa (p = 0,01). Os RN com HPIV eram 56,4% meninos e os sem HPIV eram 50% garotos.


Tabela 1 caracter sticas demogr ficas nos grupos examinados

Tabela 1. Características demográficas nos grupos examinados:

Somente a IG não foi estatisticamente

Significativa!

Nota*: na distribuição assimétrica, usa-se mediana com intervalo interquartil


Resultados4

Resultados:

  • No grupo examinado, 72,2% dos RN estavam em boas condições (escore Apgar 8-10), 25.9% em condições medianas (escore Apgar 6-7) e 1.8% em condições severas (escore Apgar 1-5);

  • Esses exames foram 5 minutos após o nascimento;

  • Análises das diferenças entre as condições dos RN foi estatisticamente significativa (p=0.0001).


Tabela 2 condi es dos rn no 5 o minuto de acordo com o apgar

Tabela 2. Condições dos RN no 5o minuto de acordo com o Apgar:

N-392

N=2283


Resultados5

Resultados:

  • Para estudar os fatores de risco potenciais, foram analizados:

  • Gênero;

  • Apgar no 5o minuto;

  • Tipo de parto (vaginal, cesariano, extrator a vácuo);

  • Colisão umbilical;

  • Infecção intrauterina;


Epidemiologia da hemorragia periventricular em rec m nascidos a termo

...

  • Hipertensão;

  • ITU materna;

  • Infecções de vias aéreas superiores.


Resultados6

Resultados:

  • Análise dessas diferenças revelaram que o parto vaginal foi observado em 42% dos RN com HIPV em comparação 55,2% daqueles sem HPIV (p = 0,00009);

  • O parto cesariano foi realizado em 58% dos casos com HPIV e em 44,8% do grupo controle (p = 0.000001).


Resultados7

Resultados:

  • Em relação à frequência do restante dos fatores de risco, não houve diferença estatisticamente significativa observada entre os grupos.


Tabela 3 a frequ ncia dos fatores de risco em potencial

Tabela 3. A frequência dos fatores de risco em potencial:

Os modos de parto – vaginal ou cesariano foram estatisticamente significativo


Resultados8

Resultados:

  • Sexo masculino é fator de risco para HPIV: OR = 1.29 (IC 95%: 1.04 - 1.6);

  • Levando em consideração tais diferenças, análise mais aprofundada dos fatores de risco basearam-se em resultados da regressão logística;

  • Os resultados mostram impacto significativo no aumento do risco de HPIV: Apgar 5o min, parto cesariano e sexo masculino.


Resultados9

Resultados:

  • RN com escore Apgar criticamente baixo (1-4) e mediano (5-7) foram significativamente mais propensos a desenvolver HPIV – OR = 2.55 (IC 95%: 1.23-5.29) e 1.64 (IC 95%: 1.29-2.09) respectivamente;

  • Bebês nascidos por cesariana têm 2 x mais risco de desenvolver HPIV que os de parto vaginal – OR = 1.69 (IC 95%: 1.33-2.15).


Resultados10

Resultados:

  • O risco de HPIV não foi afetado pelo tipo de cesária (urgente / eletiva), uso de extrator à vácuo ou colisão umbilical;

  • Análises mostram que infecção intrauterina aumenta a chance de HPIV (OR 1.52), mas sem significância estatística (IC 95%: 0.95-2.54);


Resultados11

Resultados:

  • Parece que sexo masculino aumenta o risco de HPIV em 1,24 x (IC 95: 1.00-1.55).

  • A maior relação foi observada no caso de hipertensão: OR = 1.42 (IC 95%: 0.95-2.16), porém sem significância


Tabela 4 resultados da an lise dos riscos de ocorr ncia de hpiv

Tabela 4. Resultados da análise dos riscos de ocorrência de HPIV:

Escore Apgar e cesariana eletiva são os fatores de risco significantes (o intervalo de confiança não contêm a unidade!)


Resultados12

Resultados:

  • Adicionalmente, foi observado que RN com HPIV apresentaram SDR (9.9% contra 2.3%; p = 0.0001) e hiperbilirrubinemia(14.8% contra 9.1%; p = 0.0005):

  • A presença da HPIV aumenta o risco de SDR 4,21 x (IC 95%: 2.71-6.53) e quase

    dobra a ocorrência de hiperbilirrubinemia: OR = 1.73 (IC 95%: 1.27-2.37).


Discuss o

Discussão:

  • US craniano é uma ferramenta simples empregada para auxiliar os médicos a fazer um diagnóstico acurado;

  • No campo da medicina neonatal, é realizado principalmente nos RN prematuros;

  • Alguns pesquisadoress sugeriram que somente RN com IG < 30 semanas deveriam ser submetidos a US.


Discuss o1

Discussão:

  • De acordo com esta pesquisa, US craniano deve ser realizado em todos RN devido aos achados de HPIV em 14,65% dos RN a termo;

  • No grupo com HPIV, 62,2% dos RN nasceram em boas condições: 12.6 % de todos os RN com Apgar 8-10 no período de 3 anos;


Discuss o2

Discussão:

  • Os dados mostram que os RN asfixiados apresentam o dobro do risco de desenvolver HPIV;

  • Um achado interessante foi que hipertensão ou pré-eclâmpsia não aumentam a frequência de HPIV, apesar de terem sido mais diagnosticadas em mães de RNasfixiados e meninas.


Discuss o3

Discussão:

  • De acordo com Shankaranet al., hipertensão ou pré-eclâmpsia apresentaram qualidades protetoras contra HPIV grau III e IV;

  • Perlmanet al. relataram que HPIV apresenta menor incidência nos RN prematuros nascidos de mães com DHEG.


Discuss o4

Discussão:

  • O mecanismo responsável pela redução permanece incerta, mas pode estar relacionada à doença hipertensiva específica da gravidez (DHEG) ou às medicações usadas no seu tratamento (ex.: sulfato de magnésio);

  • No presente estudo, notou-se que a cesariana duplicava o risco de HPIV em RN a termo: OR = 1.69 (IC 95 %: 1.33 - 2.15).


Discuss o5

Discussão:

  • Anderson et al. provaram que cesariana antes da fase ativa do trabalho de parto não modifica a ocorrência de HPIV;

  • Shankaran et al. notaram uma relação entre o tipo de parto e hemorragia grau III e IV;

  • Logo, a relação tipo de parto / HPIV ainda é controversa.


Discuss o6

Discussão:

  • Estudos anteriores sobre fatores de risco para HPIV encontraram associações com asfixia;

  • Na asfixia perinatal, há um distúrbio hemodinâmico e a perfusão dos vasos cerebrais está comprometida;

  • Modelos animais provaram que HPIV está relacionada a aberração do fluxo sanguíneo cerebral e ciclo hiperperfusão – reperfusão.


Discuss o7

Discussão:

  • A fisiopatologia da HPIV em RN pré-termo deve se relacionar ao ciclo hiperperfusão – reperfusão, pelo fato de 80% do sangue da parte de cima do corpo flui para o cérebro;

  • Quando o fluxo na VCS está muito baixo, o fluxo sanguíneo cerebral provavelmente também estará baixo.


Discuss o8

Discussão:

  • Dados em humanos apontam para o fluxo cerebral reduzido ser um fator de risco para HPIV e a matriz germinativa é especialmente vulnerável à injúria isquêmica;

  • Autorregulação, que é relacionada à maturação do desenvolvimento do RN é responsável pela resistência dos vasos cerebrais aos distúrbios de pressão sanguínea.


Discuss o9

Discussão:

  • Além disso, asfixia e a reoxigenação das células cerebrais induzem a produção de citocinas pró-inflamatórias, como Il-6, Il-1 b, TNF-a, que podem danificar o endotélio dos vasos da matriz germinativa;

  • Um aumento das proteínas inflamatórias é acompanhada por acúmulo de neutrófilos na área danificada, ativação da microglia, macrófagos, linfócitos e astrócitos que persistem por dias após o insulto.


Discuss o10

Discussão:

  • É semelhante à produção de citocinas inflamatórias na infecção intrauterina;

    barreira hemotoencefálica, adesão celular intravascular, coagulação e trombose, que pode levar à lesão endoteliar dos frágeis capilares matriz germinativa e à HPIV.


Discuss o11

Discussão:

  • Algumas citocinas inflamatórias são produzidas por células da circulação fetal, provavelmente em resposta a citocinas amnióticas / placentárias;

  • Estas citocinas podem ganhar acesso ao cérebro fetal e causar dano diretamente à substância branca.


Discuss o12

Discussão:

  • No presente estudo, tanto a inflamação intrauterina quanto a hipóxia perinatal aumentam o risco de HPIV em RN a termo;

  • No estudo, foi observado que o peso de nascimento no grupo com HPIV foi menor (p = 0,003) apesar de apenas RN a termo terem sido avaliados.


Discuss o13

Discussão:

  • A mesma relação foi observada por Patra e al. em um grupo de RN prematuros;

  • A SDR é outro fator de risco para HPIV e altamente relacionado ao nascimento prematuro;

  • RN com HPIV apresentaram piores índices de função respiratória, estimados por necessidade de O2,índice de oxigenação (IO) ou pressão média das vias aéreas(MAP)


Discuss o14

Discussão:

  • O estudo sugere que a SDR também pode ser fator de risco para HPIV em RN termo;

  • Disfunção respiratória severa pode ser induzida por infecção ante / perinatal, possivelmente aumentando as citocinas inflamatórias produzidas antes e durante o nascimento.


Discuss o15

Discussão:

Resumindo: a etiologia da HPIV em RN termo é multifatorial. Sexo masculino, menor peso ao nascer e modo do parto estão associados com o desenvolvimento de HPIV em RN a termo.


Nota do editor do site www paulomargotto com br

Nota do Editor do site, www.paulomargotto.com.br

  • A hemorragia intraventricular (HIV) é observada com muito maior freqüência nos recém-nascidos (RN) pré-termos, originando o sangue da matriz germinativa subependimária. Já nos RN a termo, a HIV pode resulta do plexo coróide ou do tálamo. A trombose dos seios venosos cerebrais desempenha importante papel.

  • Uma grande HIV no RN a termo parece ser um evento raro associado com hipoxia e trauma. No entanto, uma considerável proporção de casos de HIV no RN a termo fica sem fatores patogenéticos definidos.


Classifica o da hemorragia intraventricular

CLASSIFICAÇÃO DA HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR

CLASSIFICAÇÃO DA HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR

Com a utilização da ressonância magnética, tomografia de crânio e ultra-sonografia Doppler de 8,8 MHz, Wu e cl determinaram a severidade da HIV nos RN a termo da seguinte forma:

-Leve: sangue limitado ao corno occipital;

-Moderada: sangue estendendo-se ao longo dos ventrículos laterais;

-Severo: sangue estendendo-se ao 3º ou 4º ventrículos.

  • Se a hemorragia estivesse presente no parênquima adjacente ao ventrículo (tálamo, lobo temporal), Wu e cl aceitaram que a hemorragia estendeu-se do parênquima ao ventrículo e não vice-versa. Se não foi evidenciado sangue no parênquima e foi identificado sangue no plexo coróide, foi aceito que o plexo coróide foi a fonte do sangramento.

  • O estudo de Wu e cl confirma a necessidade de separar a HIV do recém-nascido a termo da tradicional HIV do recém-nascido pré-termo, dado as diferenças nos mecanismos patogênicos. Segundo Scher e cl, o sistema de graduação da HIV desenvolvida para o recém nascido pré-termo, como indicador da severidade da hemorragia, não prediz o prognóstico clínico nos recém nascidos a termo.

  • Os autores recomendam a ressonância magnética e venografia por ressonância magnética nos recém nascidos a termo com inexplicada HIV ou hemorragia no núcleo cinzento profundo para excluir trombose nos seis venosos cerebrais. No estudo de Wu e cl, a RM foi realizada em 22 RN (76%), sendo a ultra-sonografia feita em 3RN e a tomografia computadorizada de crânio em 4 RN.

  • Interessante que a ressonância magnética tem que ser realizada no início para detectar os coágulos nos seios venosos cerebrais, uma vez que os mesmos se dissolvem rapidamente, escapando da detecção.


Proped utica

PROPEDÊUTICA

Os exames a serem solicitados para o possível esclarecimento da causa da HIV diagnosticada pela ultrassonografia cerebral (é o primeiro exame mais exeqüível que dispomos inicialmente) nos RN a termo incluem, de forma sucinta:

  • -ressonância magnética

  • -Doppler cerebral de alta resolução

  • -venografia cerebral por ressonância magnética

  • -angiografia cerebral

  • -investigação laboratorial para distúrbios trombóticos: tempo de tromboplastina parcial, tempo de atividade de protrombina, fibrinogênio, antitrombina, atividade da proteína S, atividade da proteína C, fatores V, VII, VIII, X e fator Von Willebrand

  • -níveis de plasminogênio

  • -homocisteína

  • -anticorpos maternos anti-fosfolipídicos

  • -análise genética para as deficiências associadas à trombose, incluindo a análise do DNA para a mutação da termolábil metilenotetrahidrofolato redutase

  • Portanto, a propedêutica do RN a termo com hemorragia intraventricular sem fatores de risco clássicos, como asfixia perinatal grave, deve incluir, sempre que possível, a ressonância magnética e o Doppler de alta resolução no diagnóstico de trombose de seios venosos cerebrais, além de angiografia cerebral para excluir malformação arteriovenosa. Também deve ser feita uma investigação laboratorial para distúrbios protrombóticos, incluindo estudos genéticos


Epidemiologia da hemorragia periventricular em rec m nascidos a termo

Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo

Caso Clínico: 2011)

  • RN com 5 dias de vida, chega ao PS com cianose labial, apneía e convulsão

  • A termo, 38 sem,Apgar 8/9, parto normal, G3P3A0


Epidemiologia da hemorragia periventricular em rec m nascidos a termo

Neurossonografia: Hemorragia intraventricular grau III

HIV-III

Margotto PR

18/2/2011

Exame Normal

Exame Normal

23/2/2011

Margotto PR. Neurossonografia Neonatal,2013


Epidemiologia da hemorragia periventricular em rec m nascidos a termo

Neurossonografia: NORMAL

10/3/2011

Margotto PR

5/4/2011

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NEUROSSONOGRAFIA NEONATAL Paulo R. Margotto

(consulte hemorragias intracranianas)

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Resultado dos exames

RESULTADO DOS EXAMES

Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo

  • Fator VIII de coagulação: 58,40% (VR:50-150%)

  • Fibrinogênio: 363mg/dL (VR:180-400mg/dL)

  • Antitrombina III: 115% (VR: 80-120%)

  • Proteina C: 117% (VR: 70-130%)

  • Proteína S: 104% (VR: 65-150%)

  • TAP: 14,7segundos (INR:1,17); referência: 13 segundos

  • TTPA: 30 segundos;referência: 34 segundos


Resultado dos exames1

RESULTADO DOS EXAMES

Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo

  • Homocisteína: 6.4 micromol/L

    (VR:4-15micromol/L)

  • Gene de Metilenotetrahidrofolato redutase: Heterozigoto

  • Fator V Leiden: negativo

  • Anticorpos antifosfolípedes

    -anticardiolipina e antIcoagulante lúpico: NÃO REALIZADOS


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